89849 (678651), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Слизистые ротовой полости и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы желтые, частично-утрачены, нижние шестёрки с участками кариозной пигментации. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены.

При 2 0поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется

1сигмовидная кишка 0 плотно-эластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.

в правой повздошной области пальпируется 1слепая кишка 0: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

1поперечно-ободочная кишка 0 обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболнзненная.

1большая кривизна желудка 0 пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка

по обе стороны от средней линии тела

1привратник 0 не пальпируется

1нижний край печени 0 не выступает из под рёберной дуги, ровный, безболезненный, слегка заострен. Размеры печени

по Курлову - 8:8:10 см.

1селезёнка 0 не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

Исследование мочевыводительной системы.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание не затруднено.

.

- 7 -

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС.

Кисти влажные, цианотичные; пальцы искривлены, межфаланговые суставы деформированы; кожа пальцев рук неэластичная, с множеством трещин, ногти деформированы по типу часовых стекол; мышечно-суставное чувство сохранено, болевая чувствительность резко снижена по типу перчаток. Симптом белого пятна выражен слабо - восстановление исходного цвета через 10-12 секунд, симптом Паля неотчетливый.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Основное заболевание -

Остаточные явления вибрационной болезни - вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних конечностей.

Сопутствующие заболевания -

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь I стадии.

Осложнения - нет.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Клинический анализ крови,

RW, форма 50.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Паллестезиометрия.

5. Альгезиметрия.

6. Динамометрия.

7. Капилляроскопия.

8. Тепловидение.

9. Холодовая проба.

10. Рентгенография кистей.

11. Рентгенография шейного отдела позвоночника.

12. Тональная аудиометрия.

13. Обзорная рентгенография грудной клетки.

14. Ультразвуковое исследование печени, почек.

15. Электрокардиография.

16. ФГДС.

17. Консультация невропатолога.

18. Консультация отоларинголога.

19. Консультация офтальмолога.

.

- 8 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.

Клинический анализ крови.

Hb - 170 г/л

Эритроциты - 5.3 *10 512 0 г/л

Цветной показатель - 0.96

Лейкоциты - 6.4 * 10 59 0 г/л

Палочки - 4%

Сегменты - 58%

Эозинофилы - 0%

Лимфоциты - 33%

Моноциты - 5%

СОЭ - 5 мм/час

Общий анализ мочи 2.

Количество - 100 мл

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1024

Белок - нет

Сахар - нет

Лейцоциты - ед. в поле зрения

Биохимический анализ крови.

Общий белок - 74.7 г/л

Амилаза - 5.2 г/л/ч

АЛТ - 0.4

АСТ - 0.33

Общий биллирубин - 8.0 мкмоль/л

Тимоловая проба - 4 ед.

B-липопротеид - 42 усл.ед.

Сахар - 5.2 ммоль/л

Мочевина - 5.1 ммоль/л

Креатинин - 0.08 ммоль/л

Холестерин общий - 5.2 ммоль/л

Фибриноген - 3 г/л

RW отрицательна.

Форма N 50. ВИЧ не инфицирован.

Капилляроскопия.

Фон бледно-розовый слева, бледный справа, капилляры справа сужены, бледные, слева расширены, удлинены, извиты, количество в 1 мм в норме; отмечен умеренный венозный застой слева, умеренное запустевание капилляров справа; Кровоток неразличим.

.

- 9 -

Динамометрия.

правая рука - 20 кг;

левая рука - 18 кг;

_Заключение: . Снижение мышечной силы обоих рук.

Альгезиметрия.

правая рука 1.3 1.5 1.5 1.15 0.85

левая рука 1.35 1.2 1.3 1.15 0.80

_Заключение: . Резкое снижение болевой чувствительности рук.

Вибротестирование.

_Заключение: . Выраженное снижение вибрационной чувствительности

на всех частотах.

Холодовая проба.

Слабоположительная: через 3' - появление отдельных белых пятен.

Аудиограмма.

Дб ----T----T----T----T----T-----

0+---+----+----+----+----+----+

10+---+----+----+----+----+----+

20+---+----+----+----+----+----|

30+---+----+----+----+----+----|

40+---+----+----+----+----+----+

50+---+----+----+----+----+----+ -------------T----------

60+---+----+----+----+----+----+ | правое ухо | |

70+---+----+----+----+----+----+ +------------+---------+

80+---+----+----+----+----+----+ | левое ухо | |

90+---+----+----+----+----+----+ L------------+----------

100L---+----+----+----+----+----+--

250 500 1000 2000 4000 8000 Гц

_Заключение: . Повышение порога восприятия высоких звуковых частот с

обеих сторон. Снижение восприятия средних и низких звуковых частот слева.

Предварительный диагноз: двусторонний кохлеарный неврит от длительного воздействия шума.

.

- 10 -

Рентгенограмма кистей.

Фаланговые, пястные и запястные кости деформированы, множественные очаги остеосклероза.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки.

Патологических тенеобразований нет, органы грудной клетки без патологии.

Электрокардиография.

Ритм синусовый. _Заключение .: Ритм синусовый. Косвенные

RR - 0.70" признаки расширения границ влево.

RQ - 0.16" Проводимость не нарушена во всех

QRS - 0.08" отделах сердца.

QT - 0.36"

ЧСС - 80 уд/мин

Эзофагогастроскопия.

Слизистая пищевода обычного цвета.

В желудке -- умеренное количество светлой жидкости. Складки мягкие,легко расправляются воздухом. Слизистая обычного цвета с участками бледно-розового. Перистальтика активная.

Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована, на задней стенке - изъязвление слизистой 5мм х 3мм, дно язвы заполнено фибрином. Утолщение складок по периферии язвенного дефекта и конвергенция к краям.

_Заключение .: Язвенное поражение задней стенки двенадцатиперстной кишки в области луковицы 5мм х 3мм. Взят препарат для гистологического исследования.

Ультразвуковое исследование/ 2.02.1998г.

Печень: край ровный, эхоструктура неоднородная, фиброз ворот.

Поджелудочная железа: не увеличена, край четкий ровный, эхоструктура однородная.

Правая почка: размер 95 х 42 см,

контур ровный, паренхима однородной структуры, не уплотнена,

чашечно-лоханочный комплекс не расширен,

конкременты - нет

Левая почка: размер 100 х 48 см,

контур ровный, паренхима однородной структуры, не уплотнена,

чашечно-лоханочный комплекс умеренно расширен,

конкременты - нет

_Заключение: . внутренние органы без патологии.

Консультация невропатолога.

11.02.1998г. Жалобы на боли в области локтевого сустава, зябкость кистей, парестезии верхних конечностей.

Неврологический статус: ЧМН в норме, глубокие рефлексы оживлены, равномерные с обеих сторон; патологических знаков нет. Кисти влажные, цианотичные, прохладные; Дистальная гипалгезия.

_Заключение .: Вегетативная полиневропатия верхних конечностей.

.

- 11 -

Консультация офтальмолога.

11.02.1998г. Осмотр глазного дна: диски зрительных нервов розовые, четкие, очагов нет. Сосудистые изменения в пределах возрастной нормы.

Консультация отоларинголога.

11.02.1998г. Риноскопия: носовые ходы свободны, слизистые носовых ходов субатрофичны. Ларингоскопия: слизистые всех отделов глотки обычной окраски, чистые. Небные миндалины не увеличены. Отоскопия: наружный слуховой проход чистый, барабанная перепонка серо-розового цвета, блестящая, четко различимы пупок и световой конус, перфораций нет, рубцовых изменений нет. Функциональное исследование: разговорную речь различает правым ухом с >6 метров, левым - с 4 метров; шепотную речь различает правым ухом с 4 метров, левым - с 1 метра; положительные опыты Ринне, Федеричи, укорочено восприятие в опыте Швабаха, симптом Благовещенской отрицательный с обеих сторон.

_Заключение: . Кохлеарная нейросенсорная тугоухость двусторонняя, более выражена слева.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

3На основании проф.анамнеза и санитарно-гигиенической характеристи- 3ки выполняемых работ - 7 лет стаж в профессии клепальщика, работающего

3с источником локальной низкочастотной вибрации; 3- 18 лет стаж в профессии рубщика-чеканщика, рабо-

3тающего с источником локальной низкочастотной

3вибрации;

3- достоверная связь улучшения состояния с прекра- 3щением работы с 0 3источниками вибрации, постепен- 3ное прогрессирующее ухудшение по возвращении к 3работе;

3На основании выявленного у больного 0 2синдром 3а 2 вегетативно-сенсор 3- 2ной невропатии 0 2верхних конечностей 3 (ж 0алобы больного на тянущие боли в

кистях 3 0в покое, 3 0на 3 0парестезии 3 0верхних 3 0конечностей во время сна,

заставляющее больного просыпаться, вытягивать руки вверх, что приносит

облегчение, невозможность длительного ношения в руках тяжестей, на зяб 3-

кость кистей, онемение в холодной воде; объективное снижение тактиль 3-

ной, температурной, болевой чувствительности по типу перчаток, снижение

мышечной силы 3).

3На основании выраженных синдромов в анамнезе заболевания:

3н 0аличие 3 0в анамнезе 3 0выраженных 3 0ангиоспастического 3 0синдрома 3 0(частые приступы побеления пальцев, болезненные ощущения в пальцах при охлаж-

дении), синдрома сенсорно-моторной полиневропатии (болевые феномены в

мышцах и суставах верхних конечностей, нарастающая мышечная слабость),

вестибулярного синдрома (общая утомляемость, головокружения, атаксия),

развившихся постепенно во время работы с источником локальной вибрации,

убывающих без лечения при отрыве от основной работы (отпуск, профессиональный трудовой больничный лист) и 3 0на фоне лечения спазмолитиками, ганглиоблокаторами и прогрессирующих 3 0по возвращении к основной работе

и приведших больного к стойкой 3 0утрате 3 0трудоспособности 3 0по 3 0основной профессии, указывает 3 0на умеренно 3 0 выраженные 3 0проявления вибрационной

болезни (II-III степень) в прошлом.

.

- 12 -

3На основании 0

стойкого выраженного снижения вибрационной чувствительности,

стойких трофических нарушений 3 0( 3деформация пальцев и межфаланговых 3суставов, ногтей по типу часовых стекол, трещины кожи пальцев 0),

стойких ангиодистонических явлений 3 0( 3по данным капилляроскопии,

3а также слабоположительные холодовая проба, симптом белого пятна 0) 3.

можно сформулировать основной диагноз:

Остаточные явления вибрационной болезни 3от локальной вибрации 0- синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей.

3#

3На основании

3выявленного при обследовании отоларингологом кохлеарной нейросен- 3сорной тугоухости,

3наличия в санитарно-гигиенической характеристике условий труда 3указания на шум как действующий вредный фактор, 25 лет стаж в указан- 3ных профессиях,

3выборочного повышения порогов восприятия высоких звуковых частот 3по данным 0 3пороговой тональной аудиометрии,

3отсутствия в анамнезе ЧМТ, интоксикаций, воспалительных заболева- 3ний, приводящих к снижению слуха, а также отсутствия их объективных 3признаков, в том числе 0 3 отсутствие перфораций барабанной перепонки,

3наличия в анамнезе вестибулярных расстройств;

Характеристики

Список файлов реферата