89119 (678065), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Повышение мышечного тонуса при пирамидном синдроме обусловлено перерывом центрального влияния на клетки переднего рога спинного мозга и растормаживанием сегментарного рефлекторного аппарата.
Исследование рефлексов . Целью исследования рефлексов в неврологии является определение их повышения (гиперрефлексия), снижения (гипорефлексия) или полного отсутствия (арефлексия), асимметрия рефлексав— анизорефлексия.
Различают рефлексы со слизистых оболочек— корнеальный, конъюнктавальный, глоточный, небный, анальный; кожные рефлексы—брюшные (верхний, средний, нижний), кремастерный и подошвенный; сухожильные—нижнечелюстной, сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, коленный, ахиллов; надкостничные—надбровный, пястно-лучевой, лопаточно-плечевой, реберно-абдоминальный, лобковый; суставные рефлексы—Лери и Майера
Нарушения двигательных функций:
Полное отсутствие произвольных движений - паралич (плегия). Ограничение объема движений и снижение силы - парез. Паралич одной конечности именуют моноплегией, парез— монопарезом. Паралич двух конечностей носит название диплегии. Диплегии разделяются на параплегии, когда обездвижены две руки или две ноги, и на гемиплегии, характеризующиеся параличом руки и ноги на одной стороне. Паралич всех конечностей называется тетраплегией или квадриплегией. Встречаются также триплегии и трипарезы.
Различают:
-центральный паралич возникает при поражении центрального двигательного нейрона в любом его участке,
-периферический паралич при поражении периферического двигательного нейрона (клеток передних рогов или двигательных ядер ствола мозга, корешков, сплетений и нервов).
Периферический паралич: основными симптомами являются арефлексия, мышечная атония и атрофия, возникновение которых связано с поражением сегментарного рефлекторного аппарата. Кроме того наблюдается нарушение электровозбудимости - реакция перерождения. В норме при раздражении гальваническим током катодозамыкательное сокращение (КЗС) больше анодозамыкательного сокращения (АЗС). При реакции перерождения КЗС =АЗС или АЗС > КЗС.
Нередко при периферическом параличе наблюдаются фибриллярные или фасцикулярные мышечные подергивания, появление которых объясняют раздражением патологическим процессом еще не погибших нейронов. (результат хронического прогрессирующего процесса в клетках периферических двигательных нейронов переднего рога спинного мозга или двигательных ядер черепных нервов или в передних корешках спинного мозга.
Центральный паралич (парез) возникает при поражении центрального двигательного нейрона в любом его участке—двигательной зоне коры больших полушарий, внутренней капсуле, стволе мозга и спинном мозге. Перерыв центральных влияний приводит к повышению возбудимости, «растормаживанию» сегментарного рефлекторный аппарат,
Основные симптомы: 1) мышечная гипертония; 2) гиперефлексия и расширение рефлексогенной зоны; 3) клонусы стоп, коленных чашечек, кистей; 4) патологические рефлексы; 5) защитные рефлексы; 6) патологические синкинезии.
Кроме этого, наблюдаются симптомы, не связанные с повышением сегментарной рефлекторной деятельности, но обусловленные сопутствующим поражением путей, сопровождающих корково-спинномозговой. К ним относятся отсутствие или снижение брюшных и кремастерных рефлексов и расстройства тазовых функций по центральному типу.
Мышечная гипертония. Мышцы напряжены, плотноваты на ощупь. Тонус повышен по спастическому тину, мышечное сопротивление при исследовании тонуса ощущается в начале движения (симптом «складного ножа»). При резко выраженной гипертонии возникают контрактуры. При гемиплегии (гемипарезе) тонус повышается в сгибателях руки и разгибателях ноги. Рука приведена и согнута, нога вытянута—поза Вернике-Манна. Изменение мышечного тонуса определяет походку при гемипарезе: больной описывает ногой полукруг, чтобы не «цеплять» носком «удлиненной» ноги за пол. При спастическом парапарезе больной ходит на носках, скрещивая ноги.
Повышение сухожильных и надкостничных рефлексов сопровождается расширением рефлексогенных зон.
Клонусы стоп, коленных чашечек и кистей—ритмические сокращения мышц в ответ на растяжение сухожилий — являются следствием резкого повышения сухожильных рефлексов. При грубых поражениях пирамидного пути клонус нередко возникает спонтанно. В менее выраженных случаях вызывание клонуса требует резкого растяжения сухожилий, что достигается быстрым тыльным сгибанием стопы больного (клонус стопы), кисти (клонус кисти) или резким отведением коленной чашечки вниз (клонус коленной чашечки).
Патологические рефлексы. Различают кистевые и стопные (сгибательные и разгибательные) патологические рефлексы.
Кистевые патологические рефлексы характеризуются тем, что возникает рефлекторное медленное сгибание пальцев кисти.
Кистевой аналог симптома Россолимо — обследующий наносит кончиками пальцев короткий, отрывистый удар по кончикам П—V пальцев кисти больного, находящейся в положении пронации.
Симптом Жуковского—молоточком удар по середине ладони больного.
Симптом Якобсона-Ласка— обследующий наносит удар молоточком по шиловидному отростку.
Стопные патологические рефлексы разделяются на сгибательные и разгибательные.
Сгибательные рефлексы характеризуются медленным сгибанием пальцев стопы (аналогичны кистевым патологическим рефлексам).
Симптом Россолимо—обследующий кончиками пальцев наносит короткий удар по кончикам II—V пальцев стопы обследуемого.
Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по середине подошвы у основания пальцев.
Симптом Бехтерева 1 вызывается ударом молоточка по тылу стопы в области IV—V плюсневых костей.
Симптом Бехтерева II - удар молоточка по пятке обследуемого.
Разгибательные рефлексы характеризуются появлением экстензии большого пальца стопы; II—V пальцы веерообразно расходятся.
Симптом Бабинского—обследующий проводит рукояткой неврологического молоточка или тупым концом иглы по наружному краю подошвы.
Симптом Оппенгейма— обследующий проводит тыльной поверхностью средней фаланги II и III пальцев по передней поверхности голени исследуемого.
Симптом Гордона вызывается сжатием икроножной мышцы обследуемого
Cимптом Шеффера вызывается сжатием ахиллова сухожилия.
Синкинезия — непроизвольно возникающие содружественные движения, сопровождающие выполнение активных движений. Они делятся на физиологические (например, размахивание руками при ходьбе) и патологические. Патологические синкинезии возникают в парализованной конечности при поражении пирамидных путей и обусловлены выпадением тормозящих влияний со стороны коры больших полушарий на интраспинальные автоматизмы.
Патологические синкинезии разделяют на глобальные, координаторные и имитационные.
Глобальные синкинезии— сокращение мышц парализованных конечностей, проявляющееся в обычном для их функции движении, возникающее при напряжении групп мышц на здоровой стороне. Например, при попытке подняться из положения лежа или встать из положения сидя на паретичной стороне рука сгибается в локте и приводится к туловищу, а нога разгибается.
Координаторные синкинезии—при попытке совершить паретичной конечностью какое-либо движение в ней непроизвольно появляется другое движение. Большеберцовая синкинезия (тибиальный феномен Штрюмпелля)—при попытке сгибания голени происходит тыльное сгибание стопы и большого пальца. Пронаторная синкинезия—при попытке сгибания паретичной руки в локтевом суставе наступает одновременная пронация предплечья. Радиальная синкинезия—при попытке сжатия паретичной руки в кулак происходит тыльное сгибание кисти.
Имитационные синкинезии—непроизвольное повторение в паретичной конечности тех движений, которые совершаются в здоровой конечности. Синкинезия Раймиста—если обследующий оказывает сопротивление приводящим и отводящим движениям здоровой ноги больного, то в паретичной ноге появляются аналогичные движения.
Снижение или отсутствие кожных рефлексов (брюшных), наблюдаемое на стороне паралича, объясняется тем, что сегментарная рефлекторная дуга кожных рефлексов функционирует лишь при наличии стимулирующего влияния коры больших полушарий. При центральном параличе эта связь может разрываться. Центральному параличу нередко также сопутствуют расстройства мочеиспускания и дефекации. Центры мочеиспускания и дефекации расположены в сером веществе спинного мозга на уровне I—III поясничных и II—IV крестцовых сегментов. Произвольное управление мочеиспусканием обеспечивается благодаря связям этих центров с корой больших полушарий. Корковая иннервация осуществляется по путям, проходящим в боковых канатиках спинного мозга вблизи пирамидного пути, поэтому двустороннее поражение последнего сопровождается расстройством тазовых функций. При центральном расстройстве наблюдается периодическое недержание мочи (рефлекторное опорожнение мочевого пузыря при его растяжении мочой, наступающее периодически, без произвольного контроля), иногда задержка мочи, императивные позывы на мочеиспускание.
Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.
Симптомокомплексы двигательных расстройств, возникающих при поражении различных отделов двигательных путей.
Поражение периферического нерва вызывает периферический паралич. Возникают атрофия мышц, иннервируемых данным нервом, атония (гипотония) этой группы мышц, выпадение рефлексов. В связи с тем, что периферические нервы смешанные, наряду с двигательными расстройствами наблюдаются боли, нарушения чувствительности и вегетативные расстройства в зоне иннервации этого нерва.
При поражении сплетений возникают двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства в зоне иннервации данного нерва.
При поражении передних корешков развиваются периферический паралич мышц, иннервируемых данным корешком, фасцикулярные подергивания.
Поражение передних рогов спинного мозга вызывает периферический паралич в зоне иннервации данного сегмента. Особенностями его являются раннее возникновение атрофий, реакции перерождения, наличие фибриллярных подергиваний. В передних рогах спинного мозга содержатся различные группы клеток, иннервирующие соответствующие мышцы. Поражение отдельной группы клеток приводит мозаичности поражения. В результате поражения передних рогов спинного мозга с обеих сторон в сегментах C5-Th1 (шейное утолщение) наступает периферический паралич рук (верхняя параплегия или верхний парапарез). Поражение передних рогов спинного мозга с обеих сторон на уровне поясничного утолщения (L1-2 - S1-2) вызывает периферический паралич. При локализации процесса в грудном отделе спинного мозга возникает паралич ноги на стороне очага, при локализации процесса выше шейного утолщения — центральный паралич руки и ноги.
Поражение конского хвоста обусловливает периферический паралич нижних конечностей, расстройство мочеиспускания периферического типа, анестезия промежности и на нижних конечностях. Характерны резкие корешковые боли, асимметрия симптомов.
Вследствие поражения мозгового конуса наступают утрата чувствительности в области промежности, расстройство мочеиспускания периферического типа (истинное недержание мочи), утрата анального рефлекса, трофические расстройства в области крестца.
При поражении спинного мозга на уровне L2 - S2 (поясничное утолщение) развиваются вялый паралич и анестезия нижних конечностей, центральное расстройство мочеиспускания,
Результатом поражения грудного отдела (Th2-Th12) являются спастический паралич нижних конечностей, центральное расстройство мочеиспускания, нарушение всех видов чувствительности по проводниковому типу.
Поражение спинного мозга на уровне C5—Th1, (шейное утолщение) вызывает периферический паралич рук, центральный паралич ног, нарушение чувствительности по проводниковому типу, центральное расстройство мочеиспускания, синдром Бернара-Горнера.
При поражении спинного мозга на уровне С1—С4 (верхний шейный отдел) развиваются спастическая тетраплегия и утрата всех видов чувствительности ниже уровня поражения, парез или паралич диафрагмы, центральное расстройство мочеиспускания (задержка, периодическое недержание мочи).
Поражение пирамидного пути в области пирамидного перекреста приводит к параличу руки на стороне очага, ноги — на противоположной стороне .
Поражение пирамидного пути в мозговом стволе вызывает центральную гемиплегию на противоположной стороне. Обычно при этом вовлекаются в процесс ядра черепных нервов или их корешки, что сопровождается возникновением альтернирующих синдромов.
В результате поражения пирамидного пути во внутренней капсуле возникает равномерная гемиплегия на противоположной стороне, гемианестезия, сенситивная гемиатаксия( не определишь), гемианопсия.
Поражение передней центральной извилины является причиной моноплегии (монопареза) проксимального или дистального типа, корково-мозжечковой атаксии (лобная атаксия), астазии-абазии. Раздражение передней центральной извилины вызывает эпилептические судорожные припадки. Судороги могут быть местными (джексоновская эпилепсия) или генерализованными. Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.
Рефлекторная сфера.
Глубокие (сухожильные и периостальные) рефлексы, (чаще имеют двухнейронную рефлекторную дугу). Вызываются ударом молоточка или растяжением сухожилий.
Сгибательнолоктевой с сухожилия m. bicipitis вызывается ударом молоточка по сухожилию двуглавой мышцы в локтевом сгибе. Ответ: сгибание и легкая пронация предплечья. Дуга рефлекса: n. musculocutaneus - С5,С6.
Разгибательнолоктевой с сухожилия трехглавой мышцы плеча: удар на 1 см выше olecranon по сухожилию трехглавой мышцы плеча - разгибание предплечья. Дуга рефлекса С7-С8
Пястно-лучевой рефлекс (периостальный) : легкое сгибание предплечья и пронация кисти при ударе по шиловидному отростку. Дуга рефлекса С5-С8
Коленный рефлекс : разгибание голени при ударе по сухожилию четырехглавой мышцы ниже коленной чашечки. Дуга рефлекса L3-L4
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
