89119 (678065), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Исследование функции глазодвигательных нервов.
Обращается внимание на глазные щели, их ширину и равномерность: закрыты или сужены при опущении верхнего века (полный или частичный птоз), при спазме круговой мышцы глаза, при энофтальме. Расширение глазной щели при расслаблении круговой мышцы глаза, при усилении симпатической иннервации, при экзофтальме.
Необходимо исследовать форму, величину, их реакцию на свет, конвергенцию. Неравномерность зрачков по величине - анизокория, расширение зрачков - мидриаз, сужение - миоз.
Реакция зрачков на свет: прямая - ладонями закрывают оба глаза, что приводит к расширению зрачка, быстро отводят одну руку и наблюдают прямую реакцию на свет. Для исследования содружественной реакции зрачков затемняют ладонью один глаз, при этом возникает содружественное расширение другoгo зрачка. Затем быстро отнимают ладонь — возникает содружественное сужение обоих зрачков,
Реакция зрачков на конвергенцию: больному предлагают смотреть на приближающийся к его носу молоточек. При рассмотрении близких предметов возникает сведение зрительных осей (конвергенция) и одновременно сужение зрачков (аккомодация). Реакция зрачков на аккомодацию: для каждого глаза отдельно. Полная утрата реакции зрачков на свет и конвергенцию называется полной неподвижностью зрачка. Симптом Аргайла - Робертсона — выпадение прямой и содружественной реакций зрачков на свет при сохранении реакций на конвергенцию и аккомодацию (при спинной сухотке ). При энцефалитах (особенно летаргическом) может наблюдаться обратный симптом Аргайла – Робертсона : сохранение реакции на свет при парезе конвергенции и аккомодации.
При исследовании подвижности глазных яблок ребенку предлагают следить глазами за движущимся в разных направлениях молоточком. В случае слабости какой-либо мышцы подвижность глазного яблока оказывается ограниченной. У больной отмечается ограничение подвижности глазного яблока.
При поражении всех глазодвигательных нервов развивается полная офтальмоплегия, при поражении только наружных мышц — наружная офтальмоплегия, при выпадении функции внутренних мышц глаза — внутренняя офтальмоплегия. В офтальмологической практике используют специальные методы для точного определения угла косоглазия, степени выстояния или западения глазного яблока.
V пара— n. trigeminus, тройничный нерв
Болей и парестезий в области лица больной не отмечает. Точки выхода ветвей тройничного нерва (над-, подглазничная и подбородочная) при пальпации безболезненны. Болевая, температурная и тактильная чувствительность на симметричных участках лица одинакова. Вкус на передних двух третях языка на сладкое и кислое сохранен.
Движения нижней челюсти не ограничены. При открывании рта нижняя челюсть располагается посередине. При пальпации жевательных мышц во время акта жевания их тонус удовлетворительный, равномерный, атрофий не отмечается.
Топическая диагностика поражения V нерва.
Поражение одной из трех ветвей тройничного нерва приводит к нарушению всех видов чувствительности по периферическому типу (в зоне, иннервируемой этой ветвью), к появлению болей, а также к снижению или угасанию соответствующих рефлексов. Так, глазная ветвь тройничного нерва проводит афферентные импульсы глубокого надбровного и поверхностных корнеальных и конъюнктивальных рефлексов. Эфферентная порция этих рефлексов общая—двигательные волокна от ядра лицевого нерва. Афферентные импульсы надбровного рефлекса приходят к nucl. terminalis, а для корнеального и конъюнктивального рефлексов (поверхностных) — к nucl. spinalis nervi trigemini. В n.mandibulans тройничного нерва проходят афферентные и эфферентные волокна нижнечелюстного рефлекса.
Поражение тройничного узла или чувствительного корешка сопровождается нарушением всех видов чувствительности в зонах иннервации всех трех ветвей; иногда наблюдается herpes zoster на лице.
При локализации поражения в области моста мозга могут возникнуть диссоциированные расстройства чувствительности. При полном поражении nucl. spinalis nervi trigemini выпадает поверхностная чувствительность на половине лица по сегментарному типу. Сегментарное поражение этого ядра приводит к выпадению чувствительности в определенных сегментарных кольцевых кожных зонах Зельдера.
Локализация патологического процесса в области nucl. terminalis сопровождается выпадением глубокой чувствительности половины лица на стороне очага.
Очаги в среднем отделе моста мозга и в продолговатом мозге могут захватывать одновременно с ядром V нерва волокна спиноталамического пути, вызывая альтернирующую гемианестезию: расстройство поверхностной чувствительности на лице на стороне очага по сегментарному типу, а на туловище и конечностях — по проводниковому типу на противоположной стороне.
Поражение зрительного бугра в задней трети задней ножки внутренней капсулы вызывает контралатеральное выпадение всех видов чувствительности на лице, туловище, конечностях. Выпадение чувствительности на половине лица может возникнуть также при поражении нижней трети задней центральной извилины противоположной стороны.
При невралгии тройничного нерва, связанной с поражением той или иной ветви, возникающие боли могут носить иррадиирующий характер, захватывая нижнюю и верхнюю челюсти, глаз, ухо и т.д. Для определения локализации основного поражения большое значение имеет выявление болевых точек в местах выхода ветвей тройничного нерва на поверхность лица.
При поражении двигательного ядра, корешка или двигательных волокон нижнечелюстной ветви развивается периферический паралич жевательных мышц. При осмотре можно определишь атрофию m.masseter, m.temporalis, а при пальпации пораженных мышц во время акта жевания определяются слабость и дряблость их на стороне очага. При открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону слабой мышцы (за счет нормального сокращения mm. pterygoidei на здоровой стороне). В жевательных мышцах обнаруживается реакция перерождения.
Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.
Исследование рефлексов тройничного нерва:
Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по краю надбровной дуги (глубокий рефлекс) - смыкание век (дуга рефлекса - V и VII черепные нервы).
Конъюнктивальный (поверхностный) - легкое прикосновение ваткой к конъюнктиве сопровождается смыканием век (дуга рефлекса - V и VII черепные нервы).
Корнеальный (поверхностный) - прикосновение к роговице вызывает смыкание век (дуга рефлекса - V и VII черепные нервы).
Нижнечелюстной (глубокий рефлекс) - постукивание молоточком по подбородку при слегка открытом рте вызывает сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей (рефлекторная дуга - чувствительные и двигательные волокна V нерва).
VII пара - n. facialis , лицевой нерв:
Лицо неасимметрично. Лобные и носогубные складки выражены равномерно. Больной может наморщить лоб, нахмурить брови, плотно закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки, вытянуть губы трубочкой. При этом отмечается симметричность и одинаковое сокращение мимических мышц.
Топическая диагностика.
При поражении периферического нейрона (ядро, ствол лицевого нерва) возникает периферический паралич мимических мышц на стороне очага. Лицо асимметрично. Тонус мышц здоровой половины лица «перетягивает» рот в здоровую сторону. Пораженная сторона маскообразна. Отсутствуют носогубная и лобные складки. Глаз открыт (паралич m. orbicularis oris)—лагофтальм— заячий глаз. При попытке закрыть глаз глазное яблоко смещается вверх, радужка уходит под верхнее веко, глазная щель остается несомкнутой (симптом Белла). При неполном поражении круговой мышцы глаза глазная щель смыкается, но менее плотно, чем на здоровой стороне, при этом остаются видны ресницы (симптом ресниц). При лагофтальме обычно наблюдается слезотечение (если сохранена нормальная функция слезных желез). Развитие слезотечения связано с тем, что слезы не доходят до слезной точки, куда они обычно проталкиваются периодическим смыканием век, и выливаются через край нижнего века. Постоянно открытый глаз способствует усилению слезного рефлекса. На пораженной стороне угол рта неподвижен, невозможна улыбка. Из-за поражения m. orbicularis oris невозможен свист, несколько затруднена речь, жидкая пища на пораженной стороне выливается изо рта. Как при всяком периферическом параличе, возникает атрофия мышц. При исследовании электровозбудимости выявляется реакция перерождения. Наблюдается понижение надбровнонго, корнеального, конъюнктивального рефлексов.
Поражение ядра лицевого нерва нередко сопровождается вовлечением в процесс волокон пирамидного пути, вследствие чего развивается альтернирующий синдром Мийяра — Гюблера: периферический паралич лицевой мускулатуры на стороне очага и контралатеральная спастическая гемиплегия. Поражение ядра или внутреннего колена лицевого нерва иногда сопровождается вовлечением в патологический процесс, помимо пирамидного пути, ядра VI нерва. При этом развивается альтернирующий синдром Фовилля: на стороне очага— периферический паралич мимической мускулатуры и отводящей мышцы глаза (сходящееся косоглазие), а на противоположной—спастическая гемиплегия.
При поражении корешка лицевого нерва, выходящего вместе с V, VI и VIII нервами в мостомозжечковом углу, паралич мимической мускулатуры может сочетаться с симптомами поражения этих нервов.
Симптоматика поражения лицевого нерва в фаллопиевом канале зависит от уровня поражения. При поражении до отхождения n.petrosus major в клинике наблюдаются, помимо периферического паралича мимической мускулатуры, сухость глаза (n. petrosus major), гиперакузия (n. stapedius), нарушение вкуса на передних 2/3 языка (chorda tympani). Более низкая по уровню локализация поражения над местом отхождения n. stapedius сопровождается гиперакузией и нарушением вкуса. Сухость глаза сменяется усиленным слезоотделением.
При поражении выше отхождения chordae tympani наблюдаются слезотечение и нарушение вкуса на передних 2/3 языка. При поражении ниже отхождения chordae tympani наступает паралич мимических мышц и слезотечение.
Необходимо отметить, что периферический паралич мимической мускулатуры иногда сопровождается мучительными болями в лице, ухе, сосцевидном отростке. Это объясняется вовлечением в патологический процесс волокон тройничного нерва (которые могут проходить в фаллопиевом канале), тройничного узла или корешка V нерва.
При поражении корково-ядерных волокон с одной стороны развивается центральный паралич мимической мускулатуры нижней части на противоположной очагу стороне. Одновременно на этой же стороне (контралатерально очагу) наблюдается центральный паралич половины языка, а в случае вовлечения корково-спинномозгового пути - гемиплегия.
Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.
VIII пара - n. vestibulocochlearis, преддверно-улитковый нерв:
Жалоб на нарушение слуха, на наличие шума, звона в ушах, слуховых галлюцинаций, на головокружение, тошноту не отмечает.
Слышит хорошо, обоими ушами одинаково. Шепотная речь воспринимается на расстоянии 6 метров.
Состоит из слуховой и вестибулярной части.
Исследование слухового анализатора:
Остроту слуха исследуют отдельно для каждого уха. Обследуемого просят закрыть глаза и шепотом на расстоянии произносят отдельные слова или фразы. Устанавливают максимальное расстояние при котором слова воспринимаются правильно. У маленьких детей слух исследуют путем оценки двигательной реакции на звуковой раздражитель. Нужно стремиться к тому, чтобы ребенок не видел источника звука.
Понижение остроты слуха называется гипакузией, потеря— глухотой (surditas), обострение слуха— гиперакузией. Последняя может возникать при поражении лицевого нерва выше отхождения от него ветвей к n. slapedius, а также при неврастении, истерии. При врожденной тугоухости родители нередко обращаются к врачу с жалобами на задержку речевого развития. В связи с этим во всех случаях отставания в психоречевом развитии нужно исследовать остроту слуха.
Более детально остроту слуха исследуют с помощью аудиографии, позволяющей получить в графическом изображении восприятие отдельных тонов по частоте и громкости. У детей до 2 лет тонкое исследование остроты слуха весьма затруднительно. Острота слуха— в значительной степени суммарное выражение слуховой функции. При обнаружении снижения остроты слуха необходимо выяснить, с чем оно связано—с поражением костной, воздушной проводимости или нервных путей. С этой целью исследуют воздушную и костную проводимость с помощью камертонов.
Проба Ринне - позволяет устанавливать поражение звукопроводящего аппарата. Звучащий камертон устанавливают на сосцевидном отростке. После того как обследуемый перестает слушать звук, камертон подносят к наружному слуховому отверстию. В норме обследуемый продолжает слышать звучание, так как воздушная проводимость лучше костной (положительный симптом Ринне). При поражении звукопроводящего аппарата (барабанная перепонка, слуховые косточки) костная проводимость оказывается лучше воздушной: звук камертона, установленного на сосцевидном отростке, воспринимается дольше, чем у наружного слухового отверстия (отрицательный симптом Ринне).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
