sifilis (677916), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Более 20 лет назад появились сообщения о попытках лечения сифилитической инфекции цефалоспоринами. Интерес к ним особенно возрос с появлением цефтриаксона - цефалоспорина третьего поколения. Препарат не только обладает активностью в отношении T.pallidum, но и после внутримышечного введения хорошо проникает в органы, ткани и жидкости организма, в том числе спинномозговую жидкость (способность цефтриаксона проникать через гематоэенцефалический барьер обеспечивается за счет слабого связывания с белками плазмы и накопления в крови "свободной" фракции препарата). Эта особенность препарата имеет большое значение в связи с высокой частотой специфических изменений спинномозговой жидкости (при ранних формах до 68% и даже 82%), несмотря на отсутствие у больного сифилисом клинических симптомов менингита (асимптомный сифилитический менингит), а также со все еще значительной частотой серорезистентности, клинических и серологических рецидивов после терапии дюрантными препаратами пенициллина. Хотя опыт лечения сифилиса цефтриаксоном и за рубежом, и в нашей стране пока ограничен, существуют методические указания по его применению (Ю.Скрипкин и соавт., 1999) в качестве альтернативной методики: при первичном сифилисе внутримышечно по 0,25 г ежедневно (№ 10), при вторичном и раннем скрытом сифилисе - по 0,5 г ежедневно (№ 10), при позднем скрытом и нейросифилисом по 1,0-2,0 г в одной инъекции, ежедневно (№ 14); при сифилитическом менингоэнцефалите, остром генерализованном менингите возможно его внутривенное применение в суточной дозе 4,0 г.
Лечение амбулаторно препаратом форцеф (цефтриаксон) 25 больных сифилисом (12 с диагнозом "сифилис первичный серопозитивный", 6 - "сифилис вторичный свежий", 7 - "сифилис вторичный рецидивный") по 1,0 г внутримышечно через день, на курс 5 инъекций. В каждом случае клиническое выздоровление сопровождалось отсутствием осложнений, побочных эффектов и стойкой негативацией серореакций (при первичном серопозитивном сифилисе происходила в сроки от 2 до 5 месяцев, при вторичном свежем - от 3 до 5 месяцев, при вторичном рецидивном - от 4 до 7 месяцев). Важно отметить, что курсовая стоимость препарата сопоставима со стоимостью лечения популярными на сегодняшний день дюрантными препаратами пенициллинового ряда.
Лечение беременных на сроке до 18 недель проводится по тем же методикам, как и небеременных. На сроке более 18 недель при первичном сифилисе применяют прокаин-пенициллин по 1,2 млн ЕД, ежедневно № 10 или новокаиновую соль пенициллина по 600 тыс. ЕД 2 раза в день в течение 10 дней; при вторичном и скрытом раннем сифилисе _ прокаин-пенициллин по 1,2 млн ЕД ежедневно № 20 или новокаиновая соль пенициллина по 600 тыс. ЕД 2 раза в день в течение 20 дней или натриевая соль пенициллина по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в течение 20 дней. Профилактическое лечение женщин, получавших противосифилитическое лечение до беременности, у которых к ее началу не произошла негативация серологических реакций, а также всех начавших лечение во время беременности независимо от ее срока начинают с 20-й недели беременности (но при поздно начатом лечении непосредственно вслед за ним) прокаин-пенициллином по 1,2 млн ЕД ежедневно № 10, или новокаиновой солью пенициллина по 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней, или натриевой солью бензилпенициллина по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней. При непереносимости пенициллина в качестве альтернативных препаратов применяют полусинтетические пенициллины (оксациллин или ампициллин) или эритромицин, но поскольку они не проникают через плаценту, ребенка после рождения необходимо пролечить пенициллином.
Лечение детей, в том числе профилактическое, проводится натриевой солью бензилпенициллина, новокаиновой солью пенициллина, прокаин-пенициллином, экстенциллином, ретарпеном, а также альтернативными препаратами - полусинтетическими пенициллинами (оксациллин или ампициллин) или цефтриаксоном. Последний наряду с натриевой или новокаиновой солью пенициллина, а также прокаин-пенициллином рекомендуют при наличии патологических изменений в ликворе или если лечение проводят без обследования спинномозговой жидкости ребенка.
Через несколько часов после начала противосифилитической терапии, особенно препаратами пенициллина, у больных ранними формами сифилиса (в частности, у 75% больных вторичным сифилисом) может развиться реакция Герксгеймера - Яриша, обусловленная массовой гибелью бледных трепонем и сопровождающаяся повышением температуры тела, рвотой, миалгией, головной болью, тахикардией. Синдром проходит после приема аспирина.
Наиболее существенным резервом в повышении качества терапии сифилиса является комплексное (с иммуно-, ферментотерапией и адекватной местной терапией) лечение сопутствующей хронической и осложненной хламидийной инфекции, наличие которой связано с выраженными иммунными нарушениями. Такой комплексный подход к лечению важен, в частности, для предотвращения серорезистентности, как известно, связанной как с сохранением в организме бледных трепонем, цист и L-форм, так и с иммунными нарушениями. С другой стороны, сообщается, что применение при хламидиозе пенициллина или цефалоспоринов без соответствующей противохламидийной терапии ведет к формированию "персистентных" штаммов хламидий, вызывающих наиболее выраженные иммунные и аутоиммунные нарушения. При выявлении у больного сифилисом ВИЧ-антител, его направляют на обследование и наблюдение в региональный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса. Первичный или вторичный сифилис легко вылечивается однократной инъекцией пенициллина. Латентный, третичный или врожденный сифилис требует применения более длительного лечения и больших доз пенициллина, однако и в этих случаях лечение обычно бывает успешным. Больным, у которых пенициллин вызывает аллергию, можно вводить тетрациклин или эритромицин.
Половых партнеров больного, у которого диагностирован сифилис в раннем периоде, необходимо срочно обследовать. Всем, имевшим половые контакты с больным в предшествующие 90 дней, следует пройти лечение пенициллином, даже если результаты тестирования отрицательны, поскольку человек может быть инфицирован, но анализ крови этого еще не выявляет (Centers for Disease Control, 1989).
Опасно заниматься самолечением сифилиса, т.к. выздоровление определяется только лабораторными методами.
Больные сифилисом беременные женщины могут заразить развивающийся плод. Сифилис новорожденных называют врожденным. Бледная трепонема проникает в организм плода тремя путями: 1) в виде эмбола через пупочную вену; 2) через лимфатические щели пупочных сосудов; 3) с током крови матери через поврежденную токсинами бледных трепонем плаценту (нормальная плацента непроницаема для бледных трепонем). В связи с поражением плаценты сифилитической инфекцией, нарушается питание плода, затрудняется обмен веществ. Бледные трепонемы наводняют органы плода, особенно печень, селезенку, надпочечники и нарушают их функции и развитие. При этом может наступить внутриутробная смерть, и мацерированный плод выталкивается, т.е. происходят преждевременные роды мертвым плодом. Обычно это случается между VI и VII лунными месяцами внутриутробного развития. Реже смерть плода наступает между IV и V месяцами, что связано с токсическим влиянием бледных трепонем на организм плода.
Врожденныи сифилис. Ребенок может заразиться во чреве матери. Иногда он рождается мертвым на 5-6 месяцах беременности или родится преждевременно живым. Может появиться на свет и доношенный ребенок с клиническими проявлениями заболевания или со скрытой инфекцией. Проявления врожденного сифилиса обычно возникают не сразу после рождения, а в течение первых 3 месяцев жизни. Однако уже с самого начала заметны определенные особенности во внешнем виде и поведении больного ребенка, который и "классических" случаях выглядит "маленьким старичком". Это дистрофик с большой головой и истощенным тельцем, бледной, землистой кожей. Он беспокоен, кричит без видимой причины, плохо развивается, мало прибавляет в весе, несмотря на отсутствие желудочно-кишечных расстройств. В первые дни или недели жизни па его ладонях и подошвах могут появляться пузыри (сифилитическая пузырчатка), окруженные багровым ободком. Содержимое их вначале прозрачное, потом становится гнойным и кровянистым, затем покрышки пузырей ссыхаются в корки. Вокруг рта и на лбу кожа местами уплотняется, становится блестящей, багровой, при крике ребенка или сосании трескается, оставляя рубцы, расположенные радиально в углах рта. Часто появляются пятна или узелки на туловище, ягодицах, конечностях. В местах трений и естественных складках они иногда мокнут, изъязвляются. В первые недели жизни возникает так называемый "сифилитический насморк", носовые ходы резко сужаются, дыхание становится затрудненным, а сосание почти невозможным, если перед каждым кормлением тщательно не прочищать ребенку нос. В более тяжелых случаях могут образовываться язвы -- не только на слизистой оболочке носа, но и на хрящевой и костной части носовой перегородки. При этом она разрушается, и форма носа изменяется ("седловидный", "тупой", "козлиный" нос). Поражение внутренних органов начинается еще внутриутробно. Печень увеличена в размерах, плотная, впоследствии может развиться ее цирроз. Селезенка тоже, как правило, увеличена и уплотнена. Возможны тяжелые пневмонии, и тогда ребенок погибает либо еще до рождения, либо вскоре после него. Реже поражаются почки и другие органы. При врожденном сифилисе изменены кости. Ручка или ножка лежат неподвижно, как парализованные, так как малейшее движение вызывает смещение деформированных костей, доставляя острую боль. В месте их отделения выявляются все признаки перелома: отечность, болезненность и др. Эти переломы получили специальное название по имени автора, их описавшего: псевдопаралич (или ложный паралич) Парро. Серьезные изменения могут происходить и в центральной нервной системе. "Беспричинный" крик ребенка, независимо от приема пищи -- один из симптомов сифилитического менингита. Могут возникать приступы судорог, обычно проходящие бесследно, но иногда оставляющие после себя косоглазие и полупараличи конечностей, признаки водянки мозга (гидроцефалии), приводящей к повышению внутричерепного давления и увеличению объема черепа. В наше время ребенок с врожденным сифилисом рождается чаще всего в срок, с нормальным весом и без видимых проявлений заболевания. При обследовании можно обнаружить лишь увеличение печени и селезенки, изменения костей (остеохондриты) и положительные реакции крови на сифилис. Иногда последние являются единственным признаком врожденного заболевания, который называют тогда врожденным скрытым сифилисом. Заболевание может быть впервые выявлено и в более старшем возрасте -- после 2 лет (поздний врожденный сифилис). В этот период возможны поражение глаз, быстро ведущее к слепоте, поражение уха, сопровождающееся внезапной и необратимой глухотой, и изменение формы верхних зубов (резцов). Характерно особое строение голеней ("саблевидные голени"). Поздний врожденный сифилис проявляется в возрасте от 2 до 17 лет и соответствует поражению разных органов и систем при приобретенном третичном сифилисе. Помимо этого отмечают постоянные стойкие признаки, являющиеся результатом сифилиса, перенесенного в грудном возрасте, или появляющиеся позже вследствие влияния сифилитической инфекции на развивающуюся костную систему и некоторые другие органы. Именно совокупность этих признаков позволяет отличить поздний врожденный сифилис от третичного. Признаки позднего врожденного сифилиса делятся в зависимости от степени специфичности на абсолютные, или безусловные, и относительные, или вероятные. Последние наблюдаются чаще при позднем врожденном сифилисе, но встречаются и при других болезнях, поэтому имеющие меньшую диагностическую ценность.
К безусловным признакам относится триада Гетчинсона: гетчинсоновские зубы (бочкообразная или долотообразная форма резцов, гипоплазия жевательной поверхности с полулунной выемкой по свободному краю); паренхиматозный кератит (равномерное молочно-белое помутнение роговицы со светобоязнью, слезотечением и блефароспазмом); лабиринтная глухота (воспалительные явления и геморрагии во внутреннем ухе в сочетании с дистрофическими процессами в слуховом нерве). Вероятными признаками являются сифилитические хориоретиниты (характерна картина "соли и перца" на глазном дне), саблевидные голени (результат диффузного остеопериостита с реактивным остеосклерозом и искривлением костей голени кпереди), седловидный нос (результат сифилитического поражения носовой перегородки), ягодицеобразный череп (резко выстоящие лобные бугры с расположенной между ними бороздкой), "почкообразный (кисетообразный) зуб", зуб Муна (недоразвитие жевательных бугорков первых моляров); "щучий зуб" Фурнье (аналогичное изменение клыка с истончением его свободного конца); радиарные рубцы Робинсона - Фурнье (в окружности рта после инфильтраций Гохзингера); сифилитические гониты (синовиты Клеттона), протекающие по типу хронических аллергических синовитов (отличаются отсутствием резких болевых ощущений, лихорадки и нарушений функции сустава); поражения нервной системы (расстройства речи, слабоумие и т.п.).
Дистрофии при врожденном сифилисе: признак Авситидийского (утолщение грудинного конца ключицы вследствие диффузного гиперостоза); "олимпийский лоб" (увеличение лобных и теменных бугров); высокое ("готическое") небо; инфантильный (укороченный) мизинец Дюбуа - Гиссара (гипоплазия V пястной кости); аксифоидия Кейра (отсутствие мечевидного отростка); диастема Гоше (широко расставленные верхние резцы); бугорок Карабелли (добавочный бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти); гипертрихоз Тарковского (зарастание волосами лба почти до бровей). Все перечисленные признаки дистрофии каждый в отдельности не имеют диагностической ценности. Лишь в сочетании с другими симптомами сифилиса и данными анамнеза они могут в неясных случаях помочь поставить диагноз "врожденный сифилис".
Поздний висцеральный сифилис. Сифилитический миокардит характеризуется образованием гумм, в дальнейшем замещающихся фиброзной тканью. Больные предъявляют жалобы на общую слабость, одышку, боли в сердце, быструю утомляемость; при физикальном обследовании выявляют расширение границ сердца, приглушенность первого тона, систолический шум на верхушке, нарушение проводимости. Сифилитический аортит чаще наблюдается у мужчин и обычно сопровождается поражением восходящего отдела аорты, реже - дуги и нисходящей части. Проявляется постоянными загрудинными болями по ночам, расширением восходящего отдела аорты, мягким систолическим шумом и акцентом II тона у устья аорты. Осложнениями сифилитического аортита являются стеноз устья венечных артерий, приводящий к острой или хронической коронарной недостаточности, недостаточность клапанов аорты, аневризма аорты. Сифилис легких характеризуется наличием гумм или хронической межклеточной сифилитической пневмонией, чаще в нижних и средних долях правого легкого.
Из органов брюшной полости в первую очередь отмечают поражение печени, при котором выделяют четыре формы позднего сифилитического гепатита: хронический эпителиальный, хронический интерстициальный, ограниченный гуммозный и милиарный гуммозный. Гуммы печени могут вызывать боли в правом подреберье, потерю аппетита, рвоту, желтуху; при этом печень увеличена, бугриста, плотна. При развитии гумм или гуммозной инфильтрации в желудке возникают симптомы, характерные для опухолевых процессов, нередко с изъязвлением и стенозом. Сифилис почек проявляется нефротическим вариантом хронического гломерулонефрита, изолированным и диффузным гуммозными поражениями.
Поздний диффузный менинговаскулярный сифилис характеризуется головокружениями, головными болями, эпилептиформными припадками, гемипарезами, расстройствами речи и памяти. Часто процесс протекает со спонтанными ремиссиями. При сифилисе сосудов мозга специфический инфильтрат развивается в сосудах мозга, что может приводить к тромбозу или инсультам. Симптоматика зависит от локализации патологического процесса: наблюдаются эпилептиформные припадки, афазия, нарушение чувствительности, психические расстройства.
Сухотка спинного мозга (спинная сухотка, табес) характеризуется приступами стреляющих, кинжальных болей (табетические кризы), парестезиями, расстройством мочеиспускания, дефекации, появлением импотенции, парезами черепных нервов (с птозом, косоглазием, асимметрией лица и др.), зрачковыми расстройствами (мидриаз, анизокория, патогномоничным является синдром Аргайла Робертсона - отсутствие реакции зрачков на свет при сохранности реакции на конвергенцию и аккомодацию, сочетающиеся с сужением и неравномерностью зрачков), костно-воздушной диссоциацией (резкое снижение костной проводимости звука), атаксией, выпадением коленных и ахилловых рефлексов, пошатыванием в позе Ромберга, парестезиями, трофическими расстройствами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
