VDV-1239 (677875), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Лихорадочная форма— постоянные или эпизодические подъемы температуры до фебрильной, сопровождающиеся похуданием, общим недомоганием, нарастающей слабостью. Этиология неизвестна. В ряде случаев у больных с подобной симптоматикой в биоптатах костного мозга, лимфатических узлов и печени обнаружены микобактерии.
Согласно последним публикациям, основными клиническими манифестациями СПИДа могут быть различные формы нейросифилиса, развитие которых у лиц молодого возраста дает основание для обследования на инфекцию ВИЧ, агрессивно текущий туберкулез, встречающийся наиболее часто в странах Африки,
Наиболее достоверным клиническим критерием при распознавании СПИДа, бесспорно, следует признать саркому Капоши. Не случайно в нашей стране СПИД впервые клинически выявил дерматолог у больных, у которых заболевание проявлялось главным образом саркомой Капоши (Н. С. Потекаев поставил диагноз в октябре 1984 г. у коренного жителя Африки и в марте 1987 г. у нашего соотечественника). Саркома Капоши как клиническая манифестация СПИДа встречается приблизительно у трети больных в этой фазе инфекции ВИЧ. Среди них 40—50% приходится на гомосексуалистов: у наркоманов, реципиентов крови и детей она встречается редко. Подобное распределение, видимо, можно объяснить высокой инфицированностью гомосексуалистов цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна — Барра, которым в настоящее время приписывают предрасполагающую роль в возникновении саркомы Капоши как клинической формы СПИДа—висцеральный и дермальный.
При саркоме Капоши висцерального типа заболевание первоначально и преимущественно поражает внутренние органы, особенно органы пищеварения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки вовлекаются вторично. Наружные проявления сначала немногочисленны и локализуются главным образом в полости рта, особенно на твердом небе, и в области гениталий. Это сочные, вишневого цвета папулы, поверхность которых покрыта четко контурируемыми петехиями и телеангиэктазиями, Опыт показывает, что эти даже единичные высыпания, легко доступные не только для визуального обследования, но и для биопсии, играют решающую роль в создании диагностической программы. Со временем наружные проявления висцеральной саркомы Капоши, распространяясь по коже, могут стать генера-лизованпыми.
При дермальном типе первично поражаются кожные покровы и слизистые оболочки. Инициальные проявления в отличие от классической саркомы Капоши чаще возникают на верхней части туловища, голове, шее и других участках кожи, а также на видимых слизистых оболочках, хотя преимущественной первоначальной локализацией остаются по-прежнему стопы и голени. В дальнейшем процесс приобретает агрессивное течение с распространением по кожному покрову, образованием массивных конгломератов и вовлечеиием внутренних органов. Таким образом, на определенном этапе разница между висцеральным и дермальным типами стирается. К этому следует добавить, что поражение лимфатических узлов, как правило, сопровождает оба типа, а иногда оно выступает в качестве дебюта саркомы Капоши. Помимо проявлений саркомы Капоши, у больных выявлены лихорадка, похудание, слабость, анорексия, диарея, разнообразные вирусные, бактериальные и протозойные инфекции.
Саркоме Капоши при СПИДе свойственны следующие клинические характеристики: молодой возраст больных, яркая окраска и сочность элементов сыпи, их локализация на голове, особенно лице, шее, туловище, в полости рта, на гениталиях, быстрая диссеминация, агрессивное течение с вовлечением в процесс лимфатических узлов и внутренних органов. Подобную эволюцию саркома Калоши проделывает обычно за 1,5—2 года. Совокупность этих признаков позволяет достоверно отграничить саркому Капоши в рамках СПИДа от ее классической разновидности. Саркома Калоши как проявление СПИДа похожа на иммуносупрессивную разновидность этой саркомы. Однако иммуносупрессивная саркома Капоши возникает на фоне массивной терапии иммунодепрессантами по поводу ряда тяжелых заболеваний.
При всех манифестных формах инфекции ВИЧ наиболее частыми клиническими проявлениями следует считать поражения кожных покровов и слизистых оболочек. По данным Браун-Фалко, на ранних ее стадиях на больного приходится приблизительно 2.5 дерматологического симптома, а на поздних этот показатель возрастает до 3,7. В процессе эволюции инфекции ВИЧ поражения кожи и слизистых оболочек могут регрессировать, появляться вновь, сменяться одно другим, давать разнообразные сочетания. Со временем они могут стать распространенными и тяжелыми, принимая порой не свойственные им клинические характеристики, особенно в фатальной фазе, т. е. при собственно СПИДе. Их природа весьма многообразна, чаще инфекционно паразитарная, причем с отпечатком микробного пейзажа того или иного региона мира.
Для наших широт наибольшее практическое значение имеют микотические поражения, особенно кандидоз, вирусные заболевания, лиодермиты, сосудистые изменения, опухолевые процессы, себорейный дерматит, так называемые папулезные высыпания и др.
Из микотических заболеваний при инфекции ВИЧ особое значение для практики имеют руброфития, встречающаяся, как и кандидоз, весьма часто, паховая эпидермофития и разноцветный лишай. Им всем свойственны быстрая генерализация с образованием подчас обширных очагов по всему кожному покрову, включая волосистую часть головы, лицо, кисти и стопы, упорное течение и стойкость к проводимому лечению: полученные ремиссии, как правило, вскоре сменяются рецидивами. Руброфития может давать необычные клинические варианты по типу многоформной эритемы, себорейного дерматита, ладонно-подошвенной кератодермии. Она может быть представлена многочисленными плоскими папулами. Закономерно формирование онихий и паронихий. Обращает на себя внимание обилие мицелия в микроскопических препаратах.
При разноцветном лишае изолированные пятна могут достигать величины пятикопеечной монеты (наши наблюдения), хотя у лиц без иммунного дефицита они не превышают, как известно, размеров однокопеечной монеты. Иногда в области пятен разноцветного лишая развивается слабовыраженная инфильтрация.
Кандидозу как клиническому тесту инфекции ВИЧ присущи следующие особенности: поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин; преимущественное вовлечение в процесс слизистых оболочек полости рта, гениталий и перианальной области; тенденция к образованию обширных очагов, сопровождающихся болезненностью, склонностью к эрозированию и ульцерации. Оральный кандидоз часто распространяется на область зева и пищевода, что сопровождается затруднением при глотании, жжением за грудиной и болью во время приема пищи, особенно при эрозивно-язвенном эзофагите. Нередки поражения красной каймы губ, углов рта, периоральной области, паховых складок и ногтей. Возможна, как уже отмечалось, генерализация процесса.
Вирусные заболевания кожи и слизистых оболочек при инфекции ВИЧ — частое явление. Простой герпес, редко выступающий при этой инфекции в своей классической форме, — быстро регрессирующая группа пузырьков на эритематозно-отечном фоне, поражает обычно полость рта, гениталий и перианальную область, отличается обилием элементов вплоть до диссеминации, частыми рецидивами, даже порой перманентным, без ремиссий, течением, склонностью к эрозировачию и изъязвлению, что сопровождается болью. В отпечатках с эрозивной поверхности удается обнаружить клетки Тцанка. Частые рецидивы простого герпеса в полости рта приводят к образованию незаживающих эрозий, болезненность которых усиливается при приеме пищи. Заболевание может распространиться на область зева, пищевод и бронхи. Высыпания захватывают иногда периоральную область с образованием обширных очагов поражения, поверхность которых покрывается массивными корками, возможно, в результате вторичной кокковой инфекции. Периоральная область может быть и первичной локализацией простого герпеса.
Особенно склонны к изъязвлению герпетические высыпания на гениталиях и в перианальной области. Образующиеся здесь язвы имеют не полициклические, а округлые, кольцевидные края, не склонны к заживлению, вызывают сильную боль. Незаживающие язвы перианальной области у гомосексуалистов принято считать герпетическими, если не доказана их иная природа. Крайне болезнен герпетический проктит, проявляющийся клинически лишь легким отеком и гиперемией слизистой оболочки прямой кишки, переходящими на кожу перианальной области. Временами на этом фоне можно наблюдать немногочисленные пузырьки. Возможны необычные локализации простого герпеса, в том числе и первоначальные; подкрыльцовые впадины, кисти, особенно пальцы, голени, где они обусловливают хронические язвы, и другие участки кожного покрова. Описан тяжелый герпетический панариций, вызванный ацикловер-резистентным вирусом. Есть указания на поражение спинного мозга. При диссеминированных формах высыпания представлены не только пузырьками, но и папулами, покрытыми корочками. В наблюдении W.Zimmerli и соавт. (1988) простой герпес, выявленный при исследовании аутопсийного материала (печень), имел системный характер с вовлечением висцеральных органов (у женщин 21 года заболевание началось с появления во влагалище пузырьков и язв, лихорадки, диареи и анурии: затем присоединились резкое увеличение печени и диффузный перитонит). Больная умерла через 3 нед от начала заболевания. Показана септицемия, вызванная грибами рода Candida. Методом иммуноблоттинга обнаружены антитела к ВИЧ.
Герпес зостер развивается на различных этапах эволюции инфекции БИЧ. Нередко он служит ее ранним и единственным признаком, особенно у жителей Африки, проявляясь порой еще до сероконверсии. В процесс вовлекаются обычно два и более дерматома с образованием, как правило, диффузных очагов поражения. ‘Помимо основного очага, нередки дочерние (до нескольких десятков), возможны диссеминированные формы. Имеются публикации о появлении герпеса зостер вслед за ветряной оспой. Высыпания часто располагаются по ходу черепных нервов и в области крестца, сопровождаются сильной болью, оставляют рубцы, подчас обширные, дают рецидивы, которых не бывает у лиц без иммунного дефицита. Рецидивы герпеса зостер свидетельствуют о переходе заболевания в последнюю фазу — фазу СПИДа.
Цитомегаловирус при инфекции ВИЧ—частая причина разнообразных поражений различных органов, тканей и систем. Однако, как показали работы последних лет, поражение, обусловленное этим вирусом, никогда не выступает единственным признаком заболевания; оно сочетается с проявлениями других оппортунистических инфекций. В первую очередь страдают надпочечники и легкие, затем желудочно-кишечный тракт, центральная нервная система и глаза. Кожные покровы и слизистые оболочки в цитомегаловирусную инфекцию вовлекаются, видимо, редко. Она проявляется здесь петехиальными, лурпурозными и везикулобуллезными высыпаниями. Их локализация, количество, взаимное расположение и распространенность очень различны. Поражение перианальной области обычно сочетается с проктитом, колитом и диареей. Представляет особый интерес выделение цитомегаловиру-са из высыпаний саркомы Капоши. Цитомегаловирусное поражение кожи — плохой прогностический признак, особенно при одновременном поражении желудочно-кишечного тракта, легких и центральной нервной системы.
Контагиозный моллюск как признак инфекции БИЧ локализуется у взрослых на лице (обычная локализация — аногенитальная область), быстро диссеминирует с распространением на шею и волосистую часть головы. Элементы увеличиваются и сливаются друг с другом вплоть до формирования массивных образований. После удаления рецидивы почти неизбежны.
Особую группу вирусных инфекций составляют пролиферативные заболевания, волосатая лейкоплакия, вульгарные бородавки и остроконечные кондиломы. Волосатая лейкоплакия, выделенная как самостоятельная нозологическая форма Greenspan и соавт. (1984), поражает латеральные поверхности языка, обычно с одной стороны, в виде одиночной белесовато-серой бляшки, слегка выстоящей над окружающими тканями, с округлыми очертаниями и нечеткими границами. Ее диаметр различный, но не превышает 3 см.
Лейкоплакия может сопровождаться небольшой болезненностью. Изредка поражение, прогрессируя, распространяется не только на обе латеральные поверхности языка, но и на другие его участки и даже на щеки. Гистологическая особенность — тонкие кератотические отростки, напоминающие волосы. Возникновение волосатой лейкоплакии связывают с вирусом Эпштейпа — Барр и папиллома-вирусом. Возможно, определенную роль в ее этиологии играют грибы Candida, о чем свидетельствуют частые их находки при этом заболевании и улучшение при приеме низорала.
Вульгарные бородавки при инфекции ВИЧ отчетливо склонны к увеличению и распространению по кожному покрову; они густо покрывают в первую очередь кисти, стопы и лицо. Это приводит порой к весьма тягостному для заболевших состоянию. Еще более тягостны остроконечные кондиломы, потому что они преимущественно локализуются на гениталиях и в перианальной области. Увеличение их числа и размеров доставляет больному не только дискомфорт, но и более тяжкие осложнения. Нередко в таких ситуациях приходится прибегать к помощи хирургического ножа или луча лазера. К сожалению, после удаления, как правило, бывают рецидивы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
