~1 (677839), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Иммунологические методы диагностики

К сожалению, не удовлетворяет требованиям актуальной этиологической диагностики пневмоний и серологическое типирование ряда пневмотропных инфекций (в частности, микоплазменной, легионеллезной, хламидиозной), поскольку несмотря на высокую специфичность и чувствительность данного диагностического подхода (обычно исполь­зуются иммуноферментный или иммунофлюоресцентный методы), положительный результат может быть получен в лучшем случае лишь к исходу 4-й недели от начала заболевания, когда удается продемонстрировать четырехкратное и более нарастание титра специфических антител. В этой связи, иммунологическое исследование—скорее эпиде­миологический, а не клинический уровень диагностики.

ЭТИО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РУБРИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

В настоящее время, ввиду ограниченной диагностической ценности традиционных методов этиологической верификации пневмоний, все большую популярность приобретает классификация (рубрификация) легочных воспалений, учитывающая место и некоторые особенкос-и инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности больного, поскольку эти факторы в большой мере определяют наиболее вероятную этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией различают следующие виды пневмоний:

1. Распространенные (внебольничные) пневмонии

2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии

3. Аспирационные пневмонии

4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит,

ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия)

При этом важно отметить, что в рамках каждого из выделенных патогенетических вариантов пневмоний обсуждается вполне конкретный и, что немаловажно, достаточно ограниченный перечень возбудителей.

Среди распространенных (внебольничных) пневмоний целесообразно выделить две подрубрики — распространенные пневмонии у лиц до 65 лет и распространенные пневмонии у лиц старше 65 лет, нередко на фоне таких сопутствующих заболеваний как хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет и др.

Этиологическая структура распространенных пневмоний у лиц моложе 65 лет представлена следующем перечнем возбудителей:

• Streptococcus pneumoniae — 8,5-36,0%

•Haemophilus influenzae —10,0-12,0%

• Mycoplasma pneumoniae — 2,0-18,0%

• Chlamydia pneumoniae —6,0-11,0%

• Возбудитель не обнаружен — 30-50,0%

В противоположность этому, у лиц старше 65 лет и/или страдающих сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет) распространенная пневмония имеет иную этиологическую структуру. Наряду со Streptococcus pneunnoniae и Haemophilus influenzae особое место занимают аэробные грам-отрицательные микроорганизмы (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp.) и Staphylococcus aureus; существенно реже развитие распространенных пневмоний у лиц старших возрастных групп связывается с инфекцией Moraxella catarrtialis и Legionella spp.

Этиология госпитальных (нозокомиальных) пневмоний* существенно отличается от этиологии распространенных пневмоний. Больные, ослабленные основным заболеванием, явившимся причиной госптализации, оперативными вмешательствами и т.д. инфицируются так называемой нозокомиальной микрофлорой, малопатогенной для дыхательной системы здоровых лиц.При этом доминирующими в этиологии больничных (нозокомиальных) пневмоний являются грамотрицательные микроорганизмы и Staphylococcus aureus (данные национального исследования по изучению нозокомиальных инфекций, США):

А. Грамположительные кокки:

• Staphylococcus aureus — 12,9% Б. Грамотрицательные микроорганизмы:

•Pseudomonas spp. —16,9%

• Klebsiella spp. — 11,6%

• Enterobacter spp. — 9,4%

• Escherichia coli — 6,4%

• Serratia spp. — 5,8%

• Proteus spp. — 4,2%

Для этиологии аспирационных пневмоний характерно участие неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides metaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) в чистом виде или в сочетании с преимущественно грам-отрицательной палочковой флорой, упоминавшейся выше. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано возникающую деструкцию пораженной легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).

Наконец, для пневмоний у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями характерно участие в этиологии пневмонического поражения цитомегаловирусной инфекции, Pneumocystis carinii, патогенных грибов, а также микобактерий туберкулеза, наряду с прочими микробными агентами, встречающимися при пневмониях других рубрик.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫХ ШТАММОВ ПНЕВМОТРОПНЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ

Чрезвычайно важным для планируемой рациональной антибиотикотерапии пневмоний является знание распространенности лекарственно-устойчивых возбудителей легочного воспаления. Очевидно, что длительное применение (в течение десятилетий) ряда анти­бактериальных препаратов привело к селекции резистентных пневмотропных микро­организмов. При этом важно знать не только мировую или национальную тенденции в этом вопросе, но что, быть может, более актуально, частоту обнаружения лекарственно-

"Госпитальная (нозокомиальная) пневмония диагностируется ,если в течение первых 48 часов пребывания больного в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления

устойчивых изолятов микроорганизмов в конкретном лечебном учреждении. Наиболее показательна в этом плане информация, касающаяся изолятов пневмококка:

• пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae - 30% ( США)

• пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae —15,6% (ГВКГ им. Бурденко)

•эритромицин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae—от 1% (Великобритания, Нидерланды ) до 29% (Франция)

• эритромицин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae — 34,7% (ГВКГ им. Бурденко)

СТРАТЕГИЯ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ

Этиотропная терапия пневмонии должна начинаться немедленно после установления диагноза на основании эмпирических представлений о наиболее вероятном возбудителе, поскольку бактериологическое исследование мокроты требует затраты драгоценного времени (не менее двух суток) и, как уже говорилось выше, практически у половины больных даже при использовании современных методик дает неопределенные или ошибочные результаты. Дозирование антибиотиков, используемых в лечении пневмоний, представлено в табл. 7

До последнего времени при лечении распространенных (внебольничных) пневмонии наибольшей популярностью пользовались пенициллины — бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получил аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота, которая обеспечивает защиту антибиотика от энзиматическои деградации бета-лактамазой).

Однако, в настоящее время пенициллины утрачивают статус препарата выбора в инициальной терапии распространенных пневмоний, особенно у лиц моложе 65 лет

Таблица 6.

Ему на смену приходят другие представители класса макролидов — ровамицин, рокситромицин, азитромицин и др. Сегодня эти препараты справедливо рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении распространенной пневмонии, особенно легкого и средне-тяжелого течения. Впрочем, учитывая тот факт, что ряд макролидов могут быть использованы и в пероральной, и в парентеральной лекарственной формах (в частности, ровамицин), оправданной выглядит практика назначения этих препаратов и при тяжелом течении легочного воспаления (например, первоначально в течение 2-3 дней ровамицин назначается в форме внутривенных капельных вливаний, а затем, при благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием препарата внутрь). Важно подчеркнуть, что ровамицин и ему родственные препараты (т.н. 16-членные макролиды) в 60-70% случаев преодолевают резистентность пневмококка к эритромицину. Еще одним несомненным преимуществом ровамицина является тот факт, что он не взаимодействует с теофиллинами, что исключает риск передозировки последних при их одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Общеизвестно также, что 16-членныэ макролиды являются антибиотиками с наиболее низким уровнем побочных эффектов.

Ввиду своеобразия этиологического спектра распространенных пневмоний у лиц старше 65 лет и на фоне сопутствующих хронических обструктивных заболеваний легких (см. выше) в качестве инициальной антибиотикотерапии предпочтительно использовать полусин­тетические пенициллины; в случае неэффективности 3-4-дневной терапии пенициллинами оправдано назначение цефалоспоринов.

Здесь важно напомнить, что цефалоспорины 1 и отчасти II поколения действуют как на грамположительные, так и на грамотрицательные возбудители, а цефалоспорины III поколения эффективны в отношении более широкого спектра, главным образом, грамотрицательной микрофлоры. Из препаратов 1 поколения применяют цефазолин (кефзол), цефалотин (кефлин) и др. К препаратам II поколения относятся цефуроксим (кетоцеф), цефокситин (бонцефин) и др. Ill поколение цефалоспоринов представлено цефотаксимом ( клафораном), цефоперазоном (цефобидом), цефтриаксоном (лонгацефом).

Как уже говорилось выше, госпитальную пневмонию чаще всего вызывают грам-отрицательные микроорганизмы и, реже, стафилококки. Поэтому в качестве инициальной антибиотикотерапии предпочтение в данной клинической ситуации отдается аминогликозидам (гентамицин, тобрамицин, амикацин и др), либо цефалоспоринам III поколения; высокоэффективным представляется сочетание аминогликозидов с бета-лактамазорезистентными пенициллинами (оксациллин , аугментин) или цефалоспоринами.

Аспирационные пневмонии почти всегда связаны с анаэробной и/или грамотрицательной микрофлорой, что оправдывает назначение аминогликозидов или цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом-семисукцинатом (внутривенно капельно по 500 мг 2-3 раза в сутки).

У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибактериальной терапии зависит от природы возбудителя. Наиболее распространенной схемой является сочетанное назначение аминогликозидов и современных цефалоспоринов. Подобной тактики придерживаются и у больных с нейтропенией. Вопросы рациональной этиотропной терапии легочного воспаления у больных СПИДом , наиболее часто связываемого с пневмоцистной, герпетической или грибковой инфекциями, выходят за рамки данного методического пособия.

Длительность эффективной антибактериальной терапии больного с пневмонией обычно составляет 7-10 суток. При отсутствии эффекта от первоначально назначенного лечения, что встречается в 7-15% случаев, следует осуществить замену антибиотиков в соответствии с результатами первичного или повторного микробиологического исследования или же использовать т.н. антибиотики второго выбора (альтернативные препараты). К их числу наряду с современными поколениями цефалоспоринов, монобактамами и имипенемом, очевидно, следует отнести и фторхинолоны. Последнее объясняется все возрастающей резистентностью возбудителей пневмоний к фторхинолонам, что сдерживает назначение препаратов этого ряда в рамках инициальной антибиотикотерапии пневмоний.

Фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) активны в отношении боль­шинства грамотрицательных микроорганизмов, включая Pseudomonas aeruginosa, и многих грамположительных кокков, в т.ч. и Staphylococcus aureus. Препараты этого класса обладают разной активностью в отношении стрептококков, энтерококков, и неактивны в отношении анаэробов. Фторхинолоны справедливо рассматриваются в качестве удачной альтернативы макролидам при хламидиозной, микоплазменной и легионеллезной инфекциях.

Новый класс монобактамных антибиотиков представлен азтреонамом (азактамом). Препарат активен прежде всего в отношении грамотрицательных аэробных возбудителей (сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиелла и др.); к очевидным преимуществам препарата относится его устойчивость в отношении бета-лактамаз.

Имипенем—антибиотик из группы карбапенемов, назначаемый исключительно в сочетании с циластатином (ингибитором метаболизма имипенема). Препарат высокоактивен в отношении многих бактерий, в т.ч. анаэробов, большинства грамположительных кокков (за исключением Enterococcus faecium и устойчивых к метициплину штаммов стафилококков) и грамотрицательных палочек.

Очевидно, что в большинстве случаев затяжное или прогрессирующее течение пневмонии обусловлено неэффективностью инициальной антибактериальной терапии. Однако, ни в коем случае не следует отождествлять эти два события, поскольку помимо неадекватного антимикробного лечения существует еще целый ряд причин, как локальный, так и системных, придающих легочному воспалению характер длительно и упорно текущего процесса (таблица 8).

Характеристики

Список файлов реферата