pccum001 (677747), страница 2
Текст из файла (страница 2)
“Неполные” антитела (блокирующие и агглютинирующие) реагируют с эритроцитами в коллоидной среде, в сыворотке, в альбумине. Они относятся к фракциям IgG и IgА. Примерно 1 из 10 проб анти-резус сыворотки содержит наряду с IgG-антителами небольшое количество IgA-антител. “Блокирующие” антитела обладают способностью сенсибилизировать эритроциты без их агглютинации. Блокирующие антитела одновалентны, агглютинирующие-двухвалентны. Поэтому двухвалентные антитела ведут к склеиванию, одновалентные препятствуют этому процессу, так как заполняют единственную валентность резус-положительным эритроцитом.
По мнению некоторых исследователей, более вероятно, что обе соединяющие стороны молекулы антитела расположены слишком близко между собой по отношению к центру соединения всей молекулы. Очевидно, поэтому они могут реагировать только с одним эритроцитом - происходит блокирование, а не агглютинация. IgG-антитела обладают меньшей молекулярной массой, чем “полные” антитела, их относительная молекулярная масса 160000. Поэтому они легко проникают через плаценту и являются основной причиной развития гемолитической болезни у плода.
Образовавшиеся антирезус-антитела принадлежат в большинстве случаев к типу IgG, легко проходят через плаценту в организм плода и от 20-ой недели связываются с резус-рецепторами на поверхности кровяных телец. Таким образом поврежденные эритроциты задерживаются в избирательном порядке в печени и селезенке и распадаются. Происходит вне сосудистый гемолиз, при котором гемоглобин не освобождается в кровоток, а превращается в ретикуло-эндотелиальных клетках в желчный пигмент (Полачек,1986).
1.3. Изоиммунизация по АВО - системе
Систему АВО составляют два генетически детерминированных агглютиногена (антигена) - А и В, и два аглютинина (антитела) - и . Агглютиногены А и В содержатся в эритроцитах, а агглютинины альфа (анти-А) и бета (анти-В) - в сыворотке. При встрече одноименных антигенов и антител возникает реакция агглютинации, т. е. разрушения форменных элементов крови.
По сочетанию агглютиногенов (А и В ) и агглютининов ( и ) выделяют четыре группы крови. У людей с первой группой крови в эритроцитах нет агглютиногенов, а в плазме содержатся оба агглютинина. Вторая группа крови имеет в эритроцитах агглютиноген А, а в плазме агглютинин . Для третьей группы характерно наличие агглютиногена В в эритроцитах и агглютинина в плазме. О четвертой группе речь ведут тогда, когда в эритроцитах присутствуют агглютиногены АВ, а в плазме нет агглютининов. Учитывая высокую вариабельность агглютиногена А выделяют не четыре, а более 100 подгрупп крови.
Агглютинины и являются антителами по отношению к агглютиногенам А и В. Они способны агглютинировать эритроциты, содержащие соответсвующий агглютиноген. У одного и того же человека не могут быть одноименные агглютиногены и агглютинины (А и , В и ) (Заривчацкий, 1995).
Как показали наблюдения, гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) не всегда обязана своим происхождением несовместимости, крови матери и плода по резус-фактору. Резус-несоответствие ведет к развитию гемолитической болезни новорожденных в 90-92 % всех случаев. Причина заболевания у остальных 8-10 % может быть изоиммунизация организма матери как разновидностями резус-фактора, так и еще мало изученными факторами крови (Воробьев, 1985).
Несовместимость по АВО-антигенам, приводящая к гемолитической болезни новорожденных, обычно бывает при группе крови матери О(I) и группе крови ребенка А(II). По данным американских акушеров, риск резус-аллоиммунизации - 16 %, если мать и ребенок не совпадают по АВО групповым антигенам, и 1,5%, если они по ним совместимы. И все же, если ГБН развивается при двойной несовместимости ребенка и матери, т. е. мать О(I) Rh(-), а ребенок А(II) Rh(+) или В(III) Rh(+), то как правило, она обусловлена А- или В-антигенами (Шабалов, 1996).
В крови лиц группы О(I) всегда имеются так называемые нормальные анти-А- и анти-В-антитела, обычно типа IgМ, которые через плаценту не проходят и плод не повреждают. По не совсем ясным причинам их спектр иногда может обогащаться антителами типа IgG, которые по отношению к плоду агрессивны (Полачек, 1986).
Сравнивая титр - и -агглютининов в венозной и плацентарной крови в тех случаях, когда ребенок имел несовместимость крови по АВО-факторам с матерью, автор отметил значительную их задержку в плацентарном пространстве. Это явление он объяснил так: групповые факторы А и В содержатся у человека не только в эритроцитах, но и в клетках тканей, в жидкостях организма, в секретах и даже в околоплодных оболочках плода. В случаях различной групповой принадлежности плода и матери околоплодные оболочки наследуют различные антигены: хорион-антигены крови матери, амнион-антигены крови плода. При различной групповой принадлежности плода и матери, основную барьерную функцию выполняет плацента и, возможно, околоплодные воды. Предохранительный механизм плаценты в отношении плода в условиях его различной групповой принадлежности с кровью матери можно объяснить связыванием групповых антител матери соответствующими антигенами амниона (и, возможно, антигенами околоплодных вод). Этим же механизмом объясняется снижение титра изоантител в пуповинной крови; благодаря последнему в плаценте происходит нейтрализация многих материнских агглютининов прежде, чем они попадают в кровь плода (Таболин, 1967).
Другим защитным механизмом от воздействия - или -агглютининов может быть недостаточное развитие к моменту родов А- или В-рецепторов на эритроцитах ребенка. Это ведет к тому, что эритроциты не так легко агглютинируются и гемолизируются под влиянием этих антител. Антитела, прошедшие через плаценту, связываются зрелыми эритроцитами, что ведет к их распаду. Незрелые эритроциты связываться с антителами не могут, поэтому и живут дольше. Отсюда при высоком проценте зрелых эритроцитов и незначительной продукции антител матерью у ребенка возникает заболевание в слабой форме. В то же время, при тяжелом заболевании происходит быстрый распад зрелых эритроцитов; у ребенка остаются незрелые эритроциты (Бойтлер,1981).
Хотя при гемолитической болезни новорожденных, связанной с АВО-несовместимостью, имеется тот же механизм изоиммунизации, что и при резус-несовместимости, тем не менее между этими двумя заболеваниями выявлен ряд отличительных особенностей как серологического, так и клинического характера:
1. - и -агглютинины в норме имеются в сыворотке матери и могут проникать к плоду. Резус-антител в норме нет ни у матери, ни у плода.
2. Анти-А и анти-В, являясь полными агглютининами, так же как и другие антитела, могут проходить через плаценту, в то время как полные резус-антитела через нее не проходят.
3. Ткани плода у “выделителей” (люди, у которых вещества А и В обнаруживаются не только в крови, но и в секретах) и “ невыделителей” содержат А- и В-вещество, которое обычно нейтрализует анти-А- или анти-В-антитела. Резус-антитела тканевыми антителами не нейтрализуются, поэтому их попадание к резус-положительному плоду и вызывает гемолиз. Такое отличительное свойство групповых антител ведет к развитию гемолитической болезни без предварительной сенсибилизации, так как кровь матери уже имеет естественные - или - агглютинины.
При наблюдении установлено, что не во всех случаях гемолитической болезни новорожденных, обусловленной АВО-несовместимостью, имеется повышение естественных - или - агглютининов в сыворотке крови матери. Недавние исследования показали, что ответственными за возникновение заболевания являются “иммунные” анти-А- или анти-В-антитела, которые возникают при парентеральном проникновении антигена, появляющегося у плода довольно рано. Способностью к образованию иммунных антител в ответ на проникновение агглютиногенов А и В обладают не все матери, кровь которых несовместима с кровью ребенка. Эти иммунные тела проходят через плацентарный барьер легче и чаще, чем естественные антитела. Поэтому факт установления различий крови матери и ребенка по основным группам еще не является окончательным критерием для утверждения, что мы имеем дело с групповой несовместимостью как причиной болезни, так как известно, что патологический процесс вызывают антитела. В то же время наблюдения показали, что трудно не считаться с наличием высокого уровня естественных антител, отмеченных у ряда детей при тяжелом течении заболевания (Садыков, 1998).
Таким образом, повышение естественных - и - агглютининов в крови матери до высокого уровня не является решающим фактором для развития гемолитической болезни новорожденных, связанных с групповой несовместимостью. Важное значение имеет повышение титра неполных (иммунных) антител. Иммунные антитела по своим свойствам отличаются от естественных антител (Таболин, 1967).
1.4. Распад гемоглобина в тканях (образование билирубина)
Продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней; после этого происходит их разрушение и освобождение гемоглобина. Главными органами, в которых осуществляется разрушение эритроцитов и распад гемоглобина, являются печень, селезенка и костный мозг, хотя, в принципе, оба процесса могут происходить и в клетках других органов (Березов, 1990).
Общий объем эритроцитов (гематокритная величина), или показатель гематокрита, дает представление о соотношении между объемами плазмы и форменных элементов крови (главным образом эритроцитов), полученном после центрифугирования крови. Принято гематокритной величиной выражать объем эритроцитов (Меньшиков, 1987).
Гемоглобин - основной дихательный пигмент эритроцитов, относящийся к хромопротеидам и обеспечивающий ткани кислородом; состоит из белка - глобина и гема - соединения протопорфирина IX с железом. Последний придает гемоглобину характерную окраску (Коржуев, 1964).
Молекула гемоглобина здорового человека (Hb А) состоит из четырех субъединиц, образованных комплексом группы гема - и полипептидной цепи глобина. Гем представляет собой протопорфириновое кольцо с поливалентным атомом железа в центре (Черниговский и др., 1968). Парные полипептидные цепи гемоглобина (2 и 2 ) различаются по количеству аминокислотных остатков и по последовательности их расположения: -цепь состоит из 141 аминокислотного остатка, - цепь - из 146.
Гемоглобин F (фетальный, от анг. foetus-плод), (2 , 2 ) - главный компонент в крови новорожденных, где он составляет 60-80 %. В течении первого года после рождения Hb F почти полностью заменяется Hb А. В крови взрослого человека содержание Hb F в норме не превышает 1-2 %. - цепи этого гемоглобина не отличаются по своей структуре от - цепей Hb А, в то время как другая пара цепей - - цепи - отличается от - цепей Hb А. Аминокислотный анализ - цепей показал, что - цепи Hb F, как и - цепи Hb А, состоят из 146 аминокислотных остатков, но отличаются порядком аминокислот в 39 позициях. Кроме того, - цепь является единственной, в состав которой входят остатки изолейцина. Фетальный гемоглобин в 155 раз более устойчив к воздействию щелочи, чем Hb А, имеет лучшую растворимость в концентрированных солевых растворах (Идельсон, 1975).
Главным источником билирубина в организме является гемоглобин. Распад гемоглобина и его превращение в билирубин протекает в клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Посчитано, что ежедневно у человека разрушается около 1% всей массы гемоглобина. Существует несколько путей поступления гемоглобина в ретикуло-эндотелиальные клетки (Иржак, 1975). При нормальных состояниях основным и главным источником гемоглобина является фагоцитоз состарившихся эритроцитов с последующим их разрушением и выделением гемоглобина. Гемоглобин может попадать в ретикуло-эндотелиальную систему и непосредственно из плазмы (Каллаева, 1991). Так, при быстром внутрисосудистом гемолизе в плазме может появиться необычный пигмент- метгемальбумин, который также превращается в билирубин в ретикуло-эндотелиальной системе. Метгемальбумин обнаружен в крови здоровых новорожденных. Как и следовало ожидать, метгемальбумин часто обнаруживают в высокой концентрации в сыворотке крови детей с тяжелой гемолитической болезнью новорожденных (Таболин, 1967).
Распад гемоглобина в печени начинается с разрыва - метиновой связи между I и II кольцами порфиринового кольца. Этот процесс катализируется НАДФ-содержащей оксидазой и приводит к образованию зеленого пигмента вердоглобина (холеглобина) (Измайлов, 1968).
Дальнейший распад вердоглобина, вероятнее всего, происходит спонтанно с освобождением железа, белка-глобина и образованием одного из желчных пигментов - биливердина. Спонтанный распад сопровождается перераспределением двойных связей и атомов водорода в пиррольных кольцах и метиновых мостиках. Образовавшийся биливердин ферментативным путем восстанавливается в печени в билирубин, являющийся основным желчным пигментом у человека и плотоядных животных.
Основным местом образования билирубина являются печень, селезенка и, по-видимому, эритроциты (при распаде которых иногда разрывается одна из метиновых связей в протопорфирине). Образовавшийся во всех этих клетках билирубин поступает в печень, откуда вместе с желчью изливается в желчный пузырь (Березов, 1990). Билирубин, образовавшийся вклетках системы макрофагов, имеет название свободного, или НБ, поскольку из-за плохой растворимости в воде он легко адсорбируется на белках плазмы крови, и для его определения в крови необходимо предварительное осаждение белков спиртом. После этого билирубин вступает во взаимодействие с диазореактивом Эрлиха (Комаров, 1981).
Неконъюгированный (свободный или непрямой) билирубин не может преодолевать почечный барьер, токсичен для головного мозга, особенно у грудных детей (снижены функции гематоэнцефалического барьера). Транспортировку НБ по кровеносной системе осуществляет в основном альбумин (альбумин-лигандин). При значительном увеличении концентрации непрямого билирубина в сыворотке крови (до 171,0-256,5 ммоль/л) часть пигмента не связывается с альбумином. Обычно отсутствие связи с белком объясняется полным использованием мощности альбумина (Хазанов, 1988). Каждая молекула альбумина может связывать 2 молекулы НБ, но одну из них прочно, а другую - рыхло. 1г альбумина прочной связью захватывает 14,4 ммоль НБ и столько же - непрочно. НБ в прочной связи с альбумином, хотя и может проникнуть в мозг, но нейротоксичностью, по - видимому, не обладает (Шабалов, 1996).
НБ в плазме крови может вести себя как анион за счет карбоксилазных групп диссоциированной пропионовой кислоты, а при присоединении 2 атомов водорода - как кислота. Если НБ-анион имеет линейную структуру, то НБ-кислота - узловую. Последнее соединение не растворимо в воде, но способно адгезировать к мембранам клеток вследствие образования комплексного соединения с фосфолипидами и далее проникать в цитоплазму путем аутофагоцитоза. Это и есть токсичный билирубин, вызывающий поражение мозга, ядерную желтуху (Рябов, 1978).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
