Lodighki (677705), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

В зависимости от цели — остеосинтез наружной, внут­ренней лодыжек или заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости — операция производится из внут­реннего, наружного или заднего разрезов. Этими разре­зами соответственно обнажают наружную и внутреннюю лодыжки или задний край нижнего эпифиза большеберцовой кости. Из области перелома и суставной щели удаляют гематому и после тщательного сопоставления производят остеосинтез костных фрагментов голеностоп­ного сустава при помощи спиц или винтов.

Второй вид — сложные комплексные восстановительные операции, когда закрытая репозиция не достигла точного анатомического восстановления элементов голе­ностопного сустава и устранения подвывиха стопы кна­ружи и кзади.

Операция начинается наружным боковым разрезом, которым обнажают наружную лодыжку, межберцовый синдесмоз и наружную боковую щель голеностопного сустава. Из области перелома наружной лодыжки и межберцового синдесмоза удаляют гематому. Дистальный фрагмент наружной лодыжки отводят книзу, это да­ет возможность отчетливо видеть отломок заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Затем обнажают ахиллово сухожилие и Z-образно рассекают с целью свободного доступа к отломку заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и устранения силы натя­жения икроножной мышцы, препятствующей его вправ­лению. Тупым крючком отводят кнутри сухожилия m. flexor hallucis longus, a. tibialis posterior, vv. tibialis posterior и п. tibialis, и отломок заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости легко смещается дистально.

В случаях, когда имеется препятствие к устранению подвывиха и, следовательно, вправлению отломка зад­него края нижнего эпифиза большеберцовой кости, операцию продолжают на внутренней стороне голено­стопного сустава.

Внутренним боковым разрезом обнажают внутреннюю лодыжку и внутренне-боковую щель голеностопного су­става. Удаляют гематому. После этого подвывих стопы кнаружи и кзади легко устраняется.

Остеосинтез начинается с отломка заднего кр'ая ниж­него эпифиза большеберцовой кости. Отломок низводят острым крючком и с наружной боковой стороны голе­ностопного сустава определяют точность его вправле­ния по исчезновению «ступеньки» и появлению правиль­ной конгруентности суставного конца нижнего эпифиза большеберцовой кости. В этом положении отломок зад­него края временно фиксируют одной или двумя спица­ми (при фиксации отломка сразу винтом возможно вторичное смещение, которое бывает трудно устранить). Затем, не вынимая спиц, отломок фиксируют винтом, и только после этого спицы удаляют.

Далее производится восстановление ахиллова сухожи­лия и вправление дистального отломка наружной ло­дыжки. При этом следует обратить особое внимание на точное восстановление длины малоберцовой кости с на­ружной лодыжкой и устранение смещения дистального отломка кзади и ротации его кнаружи.

После репозиции через наружную лодыжку, область межберцового синдесмоза и нижний эпифиз большеберцо­вой кости проводят туннель в направлении снизу вверх, сзади наперед под углом 45° к длинной оси голени, по ко­торому вводят болт, и вилка голеностопного сустава свинчивается в положении тыльного сгибания стопы.

Затем из внутреннего бокового разреза производят репозицию отломков внутренней лодыжки и их остеосинтез спицами либо винтом. Раны послойно зашивают. Производят контрольную рентгенографию в двух проек­циях и накладывают гипсовую повязку на 3 месяца.

После снятия гипсовой повязки и контрольной рентге­нографии и при наличии консолидации назначают ле­чебную физкультуру, массаж, механотерапию; больному рекомендуется ношение ортопедической обуви. Разреша­ется дозированная нагрузка на больную конечность. Трудоспособность восстанавливается через 8—9 месяцев.

Оперативное лечение свежих аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава. Аддукционно-инверсинные повреждения голеностопного сустава встре­чаются значительно реже абдукционно-эверсионных. При них не повреждается такое важное образование, как связки межберцового синдесмоза, и в большинстве слу­чаев повреждения успешно лечатся консервативно. Иног­да не удается добиться точного анатомического вправле­ния отломков, тогда возникают показания для оператив­ного лечения.

Первая степень повреждения, как правило, лечится консервативно. Иногда при изолированном переломе на­ружной лодыжки, когда наблюдаются смещения и рота­ция ее дистального фрагмента, не устраненного консер­вативно, назначают операцию.

Операция проводится из наружного бокового разреза. Обнажают наружную лодыжку, удаляют гематому из области перелома и наружной боковой щели голеностоп­ного сустава, фрагменты наружной лодыжки точно ана­томически сопоставляют и фиксируют друг с другом ме­таллическими спицами или тонким стержнем. На 1/2—2 месяца накладывают гипсовый сапожок. После конт­рольной рентгенографии и наличия консолидации назна­чают ЛФК, массаж и дозированную нагрузку. Трудо­способность восстанавливается через 3—4 месяца.

Вторая и третья степень аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава также сравнитель­но редко нуждается в оперативном лечении; лишь в ис­ключительных случаях, когда консервативно не удалось добиться точного анатомического сопоставления повреж­денных элементов голеностопного сустава. Это наблюда­ется при больших повреждениях голеностопного суста­ва (третья степень), когда отломок внутренней лодыжки составляет значительную часть суставной площадки большеберцовой кости.

Операции аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава второй и третьей степени подраз­деляются на два вида.

Первый вид — когда закрытой репозицией достигнуто точное анатомическое восстановление большинства пов­режденных элементов голеностопного сустава и устра­нен подвывих стопы кнутри и кзади, за исключением от­дельных элементов (чаще всего наружной лодыжки).

Операция производится через 14—18 дней после за­крытой репозиции, когда уменьшается опасность вторич­ного смещения элементов голеностопного сустава. Опе­рация производится из наружного бокового разреза. Об­нажают наружную лодыжку, из области перелома и на­ружной боковой щели голеностопного сустава удаляют гематому. Точно сопоставляют фрагменты наружной ло­дыжки и фиксируют спицами или металлическим стерж­нем. Затем операционную рану послойно наглухо заши­вают. Производят контрольную рентгенограмму, на 2^!/2—3 месяца накладывается глухая гипсовая повязка до коленного сустава. После контрольной рентгеногра­фии и при наличии консолидации назначают ЛФК, мас­саж, механотерапию, рекомендуется дозированная на­грузка на сустав, ношение ортопедической обуви. Трудо­способность восстанавливается через 5—6 месяцев.

Второй вид — когда закрытой репозицией не удалось достигнуть точного анатомического восстановления боль­шинства поврежденных элементов голеностопного су­става и устранить подвывих стопы кнутри и кзади.

Операция производится из внутреннего и наружного боковых разрезов. Внутренним боковым разрезом обна­жают внутреннюю лодыжку и линию перелома. Из ли­нии перелома и внутренней боковой щели голеностоп­ного сустава удаляют гематому. Наружным боковым разрезом обнажают наружную лодыжку и наружную бо­ковую щель голеностопного сустава и удаляют гема­тому. Из внутреннего бокового разреза производится точная репозиция отломка внутренней лодыжки и фикса­ция его к нижнему эпифизу болыпеберцовой кости спи­цами или винтами. Если отломок внутренней лодыжки включает значительный фрагмент суставной поверхно­сти нижнего эпифиза болыпеберцовой кости, его трудно прочно зафиксировать с помощью спиц, тогда следует применить винты с торцовой нарезкой либо болт с гай­кой. Для этого проводят туннель из основания внутренней лодыжки косо кнаружи и кверху, в который вводят металлический болт, и костный фрагмент—внутренняя лодыжка и часть эпифиза большеберцовой кости — проч­но свинчивают с эпифизом большеберцовой кости.

Из наружного бокового разреза производят остеосинтез фрагментов наружной лодыжки металлическими спи­цами, стержнем или сшивание разорванных наружных боковых связок.

Операционные раны послойно зашивают наглухо. Производится контрольная рентгенография в двух проек­циях. На 3 месяца накладывают глухую гипсовую по­вязку до коленного сустава. Затем повязку снимают. Производят контрольную рентгенографию. При наличии консолидации фрагментов назначают ЛФК, массаж, механотерапию и дозированную нагрузку. Рекомендуется ношение эластичного бинта и ортопедической обуви. Тру­доспособность обычно восстанавливается через 6—8 ме­сяцев.

Оперативное лечение свежих повреждений голеностоп­ного сустава от прямой травмы. Переломы голеностопно­го сустава от прямого действия травмирующей силы в большинстве случаев являются тяжелыми и сопровожда­ются повреждениями многих костно-связочных элементов и, что особенно важно, большими разрушениями сустав­ного хряща.

В меньшем числе случаев наблюдаются сравнительно небольшие повреждения голеностопного сустава — пере­лом переднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, лодыжки и т. д. Обычно эти повреждения удается хорошо лечить консервативно. Однако в некоторых слу­чаях, когда путем закрытой репозиции не удается точно сопоставить костные фрагменты, назначается операция.

В зависимости от цели операции — остеосинтез перед­него края нижнего эпифиза большеберцовой кости, нару­жной либо внутренней лодыжки и т. д. — пользуются пе­редним, наружно-боковым или внутренне-боковом досту­пами. Очень важно перед операцией точно установить, что суставной хрящ не поврежден. В противном случае восстановительная операция не имеет успеха.

После обнажения соответствующего костного фрагмен­та производят его точное анатомическое сопоставление и остеосинтез с помощью спиц или винтов. Операционную рану зашивают наглухо. Производят контрольную рент­генографию. Накладывают гипсовую повязку на 2*/я—3 месяца. Затем эту повязку снимают, производят конт­рольную рентгенографию. Если имеется консолидация фрагментов, назначают ЛФК, массаж и механотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3—6 месяцев.

Оперативное лечение свежих повреждений голеностоп­ного сустава, сопровождающихся значительными нару­шениями целостности костно-связочных элементов и раз­рушением суставного хряща. Большая величина травми­рующей силы приводит к тяжелым повреждениям многих элементов голеностопного сустава, особенно суставного хряща. Если путем сложных восстановительных операций и удается достигнуть восстановления правильных анато­мических соотношений элементов голеностопного сустава, то значительные повреждения и разрушения составного хряща не восстанавливаются. Это приводит в будущем к развитию деформирующего артроза голеностопного су­става. Подобные повреждения возникают при третьей сте­пени абдукционно-эверсионных, аддукционно-инверсион-ных повреждений голеностопного сустава (от непрямой травмы) и особенно часто при прямом действии травми­рующей силы.

Ведение больных, восстановление функции конечности.

Одним из важнейших условий получения хороших ре­зультатов при лечении свежих и застарелых поврежде­ний голеностопного сустава, кроме тщательно проведен­ной репозиции, является хорошо осуществленная иммоби­лизация конечности до срока консолидации отломков и срастания поврежденных мягких тканей. Как правило, иммобилизация осуществляется при помощи гипсовой повязки. В зависимости от вида повреждений элементов голеностопного сустава, а также методов их лечения (консервативного или оперативного) изменяется и мето­дика ведении больных.

При изолированных переломах лодыжек голеностопно­го сустава или разрыве его связок достаточно бывает наложить хорошо отмоделировапную гипсовую лонгетную повязку па 3—4 недели. Лонгетная гипсовая повязка про­ходит от кончиков пальцев, через подошву, заднюю по­верхность голени до коленного сустава. Если имеется двулодыжечный перелом или двулодыжечный перелом с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцо-вой кости, сопровождающийся подвывихами стопы, то после проведенной репозиции накладывается бесподкла­дочная, хорошо отмоделированная гипсовая повязка (са­пожок). Повязка состоит из двух лонгет, одна из которых проходит от наружного мыщелка болыиеберцовой кости через подошву до внутреннего, другая лонгета — от кон­чиков пальцев стопы, через подошву, до коленного суста­ва. Лонгеты укрепляются циркулярными ходами гипсо­вого бинта.

Первые дни после репозиции больному рекомендуется лежать и периодически опускать ногу с целью поддержа­ния отека, который предупреждает вторичное смещение отломков. Через 10—14 дней производят контрольную рентгенографию. Если гипсовая повязка становится сво­бодной, ее необходимо заменить такой же другой. В этой повязке больному разрешают ходить с помощью косты­лей, слегка приступая на больную ногу. Обычно через месяц, после контрольной рентгенографии, если отломки стоят хорошо и гипсовая повязка находится в хорошем состоянии, больного выписывают из больницы. При дву-лодыжечном переломе гипсовая иммобилизация продол­жается 2'/2 месяца, а при двулодыжечном переломе с отрывом заднего края нижнего эпифиза болыпеберцо-вой кости—3 месяца.

Оперативный метод лечения свежих и застарелых по­вреждений голеностопного сустава также не исключает последующую гипсовую иммобилизацию. При этом ис­пользуется подкладочная гипсовая повязка, т. е. на пос­леоперационную рану накладывают несколько слоев мар­ли, смоченной спиртом, конечность укутывают стериль­ной ватой и после этого накладывают гипсовую повязку. Применять такую повязку рекомендуется после откры­тых репозиций отломков, сшивания или пластического восстановления разорванных связок, когда отломки и концы связок прочно скреплены.

Гипсовая иммобилизация, кроме дополнительной на­ружной фиксации, создает покой оперированной конеч­ности, предупреждает защитное сокращение мышц голе­ни и тем самым уменьшает поток болезненных импуль­сов, идущих от оперированной конечности. Подстилка в повязке способствует устранению раздражения кожи конечности, особенно подверженной влиянию давления из-за проведенной операции, а также потому, что .кожа и мягкие ткани нижних конечностей имеют более рани­мую трофику и ослабленное кровообращение по сравне­нию с верхними конечностями.

На следующий день в гипсовой повязке против опера­ционных ран вырезают окна, через которые удаляют вату и спиртовые марлевые повязки и заменяют свежими. Это делается во всех случаях, так как пропитанные кровью повязки оказывают неблагоприятное действие на кожу голеностопного сустава. Па 10—12-й день через окна в гипсовой поня.чкс снимают швы и больному рекомендуют производить движения в коленном и голеностопном суставе больной и здоровой конечности. Это способству­ет улучшению тонуса мышц и более скорому восста­новлению движений в голеностопном суставе и суста­вах стопы.

Сроки гипсовой иммобилизации после оперативного ле­чения свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава несколько длительнее гипсовой иммобилизации при консервативном лечении. Так, при оперативном лече­нии изолированных повреждений лодыжек или разрывов связок голеностопного сустава гипсовая иммобилизация обычно продолжается 4—6 недель, после оперативного лечения двулодыжечных переломов или двулодыжечных переломов с отрывом заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости —3 месяца, после артродеза голе­ностопного сустава —5—6 месяцев, т. е. до образования сращения между блоком таранной кости и вилкой го­леностопного сустава. Некоторое увеличение сроков гип­совой иммобилизации после оперативного лечения све­жих и застарелых повреждений голеностопного сустава объясняется тем, что операция как дополнительная трав­ма несколько удлиняет сроки консолидации костных фрагментов и сращения мягких тканей.

Характеристики

Список файлов реферата