CBRR4531 (677601), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Преднизолон 40 мг/м' внутрь ежедневно

Всего 6 двухнедельных курсов с интервалами в 2 нед, преднизолон в составе 1-го и 4-го циклов

Длительность цикла и перерыва те же, что и при схеме MOPP

CVPP

Длительность цикла и перерыва те же, что при схеме MOPP

Монохимиотерапия (изолированное применение винбластина, натулана, хлорбутина) обычно применяется у больных преклонного возраста или больных с гилоплазией кроветворения.

Способ лсчения первичного больного выбирают в зависимости от стадии, гистологического варианта, наличия или отсутствия общих симптомов. Методом выбора для больных IА – IIА стадиями является радикальная лучевая терапия.

Больным с 1Б, IIБ, IIIА, IIIБ, IVА стадиями предпочтительнее назначать сочетанную полихимио- и лучевую тералию, при IVБ – главным образом химиотерапию. Относительно последовательности проведения полихимиотералии и облучения не существует единого мнения: одни отдают предпочтение вначале облучению, другие – полихимиотерапии, третьи проводят полихимио-терапию и до и после облученин. При I Б, II и III стадиях обязательна спленэктомия. Иногда после проведения облучения и циклон полихимиотерапии назначают длительное поддерживающее лечение: каждые 2 – 4 – 6 мес в течение 3 лет применяют циклы реиндукции ремиссии комплексами препаратов или винбластином, однако отношение к поддерживающей терапии неоднозначно.

Благодаря современным методам лечения с использованием диагностической лапаротомии со спленэктомией удалось добиться продолжительного безрецидивного течения и полного излечения у значительного количества больных. Однако интенсификация лечения и удлинение жизни больных ведет к увеличению частоты поздних осложнений лечения, через 2 – 8 лет после окончания лечения, особенно сочетанного, среди больных учащаются случаи заболевания миелобластными лейкозами и раком.

Неходжкинские лимфомы

На данные формы приходится около 2 % от всех злокачественных опухолей человека, заболеваемость в год составляет 2,6 – 6,0 случаев на 100 000 населения, вероятность развития лимфом увеличивается с возрастом.

Этиология и патогенез. Исследованиями последних лет установлено, что большинство злокачественных лимфом у грызунов, кур и кошек вызывают онкогенные РНК-содержащие вирусы. Причинная связь с вирусами лимфом человека с очевидностью не доказана, однако она вероятна. Ретровирус был выделен от больных с грибовидным микозом (Т-клеточная лимфома кожи) . Описаны случаи иммунобластной лимфомы у больных СПИДом. Несомненно значение вируса Эпстайна-Барр в происхождении лимфомы Беркитта, распространенной на востоке Африки. Кроме того, отмечают влияние на возникновение лимфом наследственных факторов. Частота лимфом выше в группе людей с наследственными иммунологическими дефектами у больных, страдающих заболеваниями соединительной ткани, например с длительным течением болезни Шегрена, высок риск развития лимфом у больных с пересаженными органами, у лиц, принимающих иммунодепрессанты и подвергающихся действию ионизирующего излучения.

В патогенезе заболевания большое значение придают хромосомным нарушениям. Получены важные свидетельства вовлечения генов иммуноглобулинов в неслучай-ные транслокации хромосом при В-клеточной лимфоме Беркитта (1 8; 14, 8; 22, 2; 8). На хромосоме 8, участвующей во всех транслокациях при лимфоме Беркитта, определен эквивалент онкогена вируса миелоцитоматоза птиц. Считают, что экспрессия этого гена усиливается под влиянием активных генов иммуноглобулинов при их сближении в результате транслокации.

Фенотипическая принадлежность клеток, составляющих опухоль, определяется с помощью специфических антисывороток.

Показано, что около 40 % нехолжкинских лимфом происходит из моноклональной популяции В-лимфоцитов, !8 – 20 % – из Т-клеток и лишь в некоторых случаях тип опухолевых клеток определить не удается.

Единой классификации неходжкинских лимфом не существует. Во всех современных классификациях выделено несколько вариантов неходжкинских лимфом в зависимоси от цитологического состава и характера роста в лимфатических узлах, селезенке и других очагах фолликулярного (нодулярного) и диффузного. Различия между отдельными классификациями связаны с неодинаковой трактовкой клеток, составляющих морфологический субстрат опухоли.

В классификации ВОЗ (1976), принятой в России, для обозначения отдельных вариантов неходжкинских лимфом (лимфосарком) использована гематологическая терминология – лимфоцит, пролимфоцит, лимфобласт, однако под этими терминами подразумеваются клетки, отличающиеся вследствие бластной трансформации большим морфологическим многообразием.

В рабочей схеме (WF, 1982), составленной ведущими специалистами - экслертами мира, сделана попытка объединить все классификации, при этом выделены 3 прогностические группы неходжкинских лимфом с указанием степени злокачествениости: низкая, промежуточная и высокая.

I. Низкая степень злокачественности:

а) из малых лимфоцитов;

б) фолликулярная, из малык расщепленных клеток;

в) фолликулярная, смешанная из малых расщепленных и больших клеток;

II. Промежуточная стелень злокачественности:

г) фолликулярная, из больших клеток (расщеллениых и нерасщепленных);

ц) диффузная из малых расщепленных клеток;

е) диффузная, смешанная из малых расщеплснных и больших клеток;

ж) диффузная, из больших клеток.

III. Высшая степень злокачественности:

з) из больших клеток иимунобластов;

и) из лимфобластов;

к) из малых нерасщепленных клеток (тип Беркитта).

Разные (грибовидный микоз, гистиоцитарная, прочие).

Клиническая картина. Неходжкинские лимфомы часто начинаются с увеличения одного или более лимфатических узлов, на которое в течение олределенного времени обычно не обращают внимания. Увеличенные лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, подвижны, безболезненны и не сопровождаются общими симптомами, но при развитии болезни появляются обычные для опухолей признаки интоксикации – лихорадка, ночные поты, общая слабость, похудание.

Лимфоидные структуры поражают.ся повсюду в организме, опухолевые массы могут локализоваться в забрюшинной области, брыжеечных, околоушных лимфатических узлах, средостении. Поражение лимфатических узлов переднего средостения не столь характерно для неходжкинских лимфом, как для лимфогранулематоза, при котором медиастинальнан лимфаденопатия отмечается у 50 – 70 % больных в начале заболевания. Увеличение лимфатических узлов может вести к нарушению лимфооттока и развитию отеков дистальнее увеличенных лимфатических узлов. Сдавление лимфатических путей увеличенными паравертебральными лимфатическими узлами вызывает формирование хилезного плеври-та и асцита, увеличение брыжеечных лимфатических узлов может проявляться кишечной непроходимостью, кровотечениями, инвагинацией. При забрюшинном расположении опухолевых узлов возможна обструкция мочеточников, ведущая к почетной недостаточности. Увеличение селезенки обнаруживают часто, у 20% больных – в начале заболевания, со временем спленомегалия становится значительной и может сопровождаться явлениями гиперспленизма; отмечается и изолированное поражение селезенки.

Приблизительно у 30% больных опухоль первоначально может локализоваться во внелимфоидных органах и тканях – печени, костях, коже и т. д. Внелимфатиче-ская первичная локализация более характерна для больных с диффузными формами неходжкинских лимфом и редко наблюдается при нодулярной форме.

Желудочно-кишечный тракт может поражаться в начале болезни или при генерализации процесса. При этом наблюдаются синдром мальабсорбции, перфорация, кровотечение; первичная (изолированная) лимфома желудка клинически мало отличима от раковой опухоли. Увеличение печени и желтуха в начале заболевания наблюдаются нечасто, но при биопсии у 20 % больных уже обнаруживается лимфоидная инфильтрация органа. Лимфома кости сопровождается лизисом костной ткани, поражаются бедренные кости, голень, лопатки, кости таза.

Описаны первичные лимфомы легких, щитовидной железы, яичек, женских половых органов и слюнных желез, причем гистологически в этих случаях обнаруживают диффузные формы (из больших клеток, иммунобластов и лимфобластов).

Может поражаться нервная система, чаще происходит компрессия спинного мозга в результате экстрадурального расположения лимфомы. Менингеальные проявления необычны для лимфомы у взрослых, но нередки у детей, у которых они наблюдаются в 25 % случаев.

Неходжкинская лимфома может возникать как первичная кожная опухоль.

Болезнь Сезари – Т-клеточиый вариант нехолжкинской лимфомы характеризуется хронической эритр»дермией с диффузной лимфоцитарной иифильтрацией дермы, выходом аномзльных лимфоцигов в кровь и поражением костного мозга. Грибавилный микоз – доброкачественная Т-клеточная лнифома кожи. В отлнчие от болезни Сезари при грибовидном микозе редко наблюдается лейкемизацня. Клиническая картина полиморфна, на ранних стадиях характеризуется неспецифнческой васпалительной эритеиой кожи, затем небольшой инфильтрацией атипичимми лнмфоидными клетками в виде бляшек и последую-шнм появлением опухолевых узлов, легко подвергающихся язвениому распаду.

В отдельную форму выделена лимфома Беркитта, которая может быть в двух вариантах: энлемическом африканском (распространена среди населения Восточной Африки и Новой Гвинеи) и неафриканском (спорадические случаи в Америке, Англии и Канаде). При африканском варианте болеют чаще мальчики в возрасте в среднем 7 лет. Болезнь обычно начинается как экстралимфатическая опухоль, локализованная в костях верхней и нижней челюсти, а также яичках. Возможен переход в острый лейкоз. При неафриканском варианте эа-болевают дети более старшего возраста (в среднем 11 лет), поражение костей нехарактерно, чаще опухоль локализуется в органах живота и таза, в 1/3 случаев в процесс вовлекается костный мозг.

Присоединение лихорадки, ночной потливости, снижение массы тела, генерализация процесса с поражением нелимфоидных органов и тканей (печени, легких, костей) свидетельствует о прогрессировании и плохом прогнозе. В некоторых случаях, главным образом при диффузных лимфомах группы высокой степени злокачественности, заболевание сразу начинается с лихорадки, интоксикации, геморрагического васкулита, гемолитиче-ского синдрома, артралгий и артритов, крапивницы. Эти симптомы могут значительно опережать появление опухолевых образований. Гипертермически-токсический и гемолитический варианты течения без очевидного очага опухолевого роста, доступного биопсии (особенно при расположении лимфомы в средостении, легких, забрюшинном пространстве) представляют большие трудности для распознавания.

Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е. У больных с лимфомой в крови изменения либо отсутствуют, либо выявляются небольшой лейкоцитоз и лимфоцитоз. При нодулярном варианте в мазке крови или в лейкоконцентрате могут быть обнаружены лимфоциты с расщепленным ядром. Иногда отмечаются эозинофилия и увеличение числа эозинофилов в миелограмме. Количество тромбоцитов нормальное, но в дальнейшем оно может снижаться. Число эритроцитов не изменено, в некоторых случаях развивается АГА с положительной прямой пробой Кумбса. СОЭ чаше повышена. Картина пунктата костного мозга неспецифична. В то же время в трспанате костного мозга у 1/3 бальных, чаще с нодулярным вариантом и диффузной зрелоклеточной лимфомой, могут обнаруживаться пролифераты лимфоидных клеток, которые имеют диагиостическое значение. Лейкемическая фаза, когда процесс уже неотличим от лейкоза, редко наблюдается у взрослых больных, но развивается у 25 % детей.

При пункции и биопсии опухолевых узлов (лимфатических узлов, селезенки и т. д.) выявляют нодулярную или диффузную опухолевую пролиферацию лимфоидных клеток того или иного морфологического типа.

Наряду с морфологическим изучением проводят иммунологическое фенотипиронание опухолевых клеток с выявлением иммуноглобулиновых поверхностных маркеров В-клеток, тестом розеткообразования с эритроцита-ми барана (Т-клетки), а также использованием моноклональных антител к В- и Т-клеткам.

Диагноз и дифференциальный диагноз. 0 лимфоме можно думать, когда появляется какая-либо плотная опухоль в лимфатических узлах, селезенке и других областях. Сохранение этой опухоли в течение длительного времени, даже без других общих признаков заболевания, требует биопсии опухолевого узла. При расположении лимфатических узлов в труднодоступных областях проводят комплекс диагностических исследований для их выявления с целью биопсии. Диагноз всегда морфологический, при всех случаях биопсии необходимо отпечатки полученного материала сравнивать с данными гистологического исследования.

Дифференциальную диагностику проводят с лимфогранулематозом. Критериями отличия является то, что неходжкинские лимфомы чаще, чем лимфогранулематоз, локализуются вне лимфатических узлов (соответственно в 40 и 10 % случаев) и уже в момент постановки диагноза обнаруживают признаки генерализации, в связи с чем стадии I и II диагностируют редко.

Окончательное разграничение основывается на морфологических данных. Дифференциальный диагноз с реактивными лимфаденитами.

Лечение и прогноз. Лечение зввисит от клинической стадии и характеристики опухолевых клеток, составляющих субстрат опухоли. Выделение стадий проводится по тем же признакам, что и при лимфогранулематозе. У больных с I и II стадиями болезни может применяться только лучевая терапия, локализоваиные лимфомы, например желудка, селезенки, требуют хирургического лечения, удаление опухоли с последующей химиотерапией или иногда даже без нее ведет к длительной ремиссии. Больным с III и IV стадиями (на этих стадиях болезнь диагностируют чаще) назначают преимущественно полихимиотерепию. Успешно используемая при лимфогранулематозе схема МОРР в большинстве случаев неэффективна, более оптимальной является комбинация цикло-фосфана, адриамицина, винкристина, преднизолона, а также блеомицин.

Однако тактика лечения у этих больных может быть разной в зависимости от цитологического состава опухоли. Агрессивную полихимиотерапию проводят больным неходжкинской лимфомой группы высокой и промежуточной степени злокачественности, имеющим при естественном течении заболевания продолжительность жизни 1 – 2 года. В результате полихимиотерапии у 60 % больных достигают полной ремиссии, безрецидивное течение возможно до 5 лет и более. У больных лимфомой низкой степени злокачественности, средняя продолжительность жизни которых составляет и при естественном течении около 5 лет, допустимо определенное время только наблюдение или назначение палиативной лучевой терапии и монохимиотерапии, например хлорбутином.

Современные методы лечения позволяют продлевать жизнь значительной части больных и добиввться полного выздоровления у 50 % больных с I и II стадиями заболевания.

Характеристики

Список файлов реферата