88664 (677595), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Четвертий прийом. Цей прийом (мал. 22) є доповненням третього прийому, він дає змогу визначити не тільки характер передлежачої частини, а й рівень її стояння щодо площини входу в малий таз. Методика його вико­нання полягає в тому, що той, хто виконує дослідження, стає обличчям до ніг вагітної, долоні обох рук розміщує на нижньому сегменті матки, за консистенцією уточнює передлежачу частину. Витягнутими пальцями, ковзаючи по передлежачій частині у напрямі до порожнини таза, визна­чають висоту її стояння. Голівка може бути притиснута до входу в малий таз, розташовуватися малим або ве­ликим сегментом у вході в малий таз або не визначатися взагалі (голівка в малому тазі).

Мал. 21. Зовнішнє обстеження вагітної. Третій прийом

Мал. 22. Зовнішнє обстеження вагітної. Четвертий прийом

Мал. 23. Акушерський стетоскоп і газомір

Установивши положення плода, визначають його стан вислуховуванням (аускультацією) серцевих тонів плода за допомогою акушерського стетоскопа. Серцебиття плода можна прослуховувати, починаючи з другої половини ва­гітності. Наприкінці її серцебиття найвиразніше прослухо-вується з боку спинки плода (мал. 23). Окрім частоти серцевих скорочень (за нормою 120—160 за 1 хв) необхід­но визначити їх ритм і звучність тонів.

Під час пологів у міру просування голівки серцебиття плода виразніше прослуховується ближче до лобка, майже по середній лінії живота.

У сумнівних випадках характер серцевої діяльності можна визначити за допомогою ультразвукового дослід­ження або кардіотокографії — зовнішньої або внутрішньої (під час пологів).

Завершальним етапом зовнішнього огляду й обстеження є внутрішнє акушерське дослідження. Його здійснюють на гінекологічному кріслі або на рахманівському ліжку (під час пологів) і обов'язково в рукавичках (мал. 24).

У ранні строки вагітність діагностують на підставі форми, величини і консистенції матки. У другій половиш вагітності і наприкінці її піхвове дослідження здійснюють лише в тих жінок, які прийшли до консультації вперше. В усіх випадках піхвове дослідження закінчують визначен­ням стану крижової западини, кісток таза (чи немає екзо­стозів), а також встановлюють розмір діагональної кон'юга-ти. Діагональна кон'югата — це відстань від нижнього краю лобкового зчленування до мису (промонторіуму). За нор­мою вона дорівнює 13 см (мал. 25). На основі величини діагональної кон'югата відніманням 1,5—2 см визначають величину істинної кон'югати (прямий розмір входу в малий таз). ,3

У більш пізні строки при надходженні вагітної до ста-ціонара внутрішнім акушерським дослідженням визначають стан біологічної готовності жінки до пологів: розташування шийки матки (шийка центрована), її довжину (зменшення на 1,5—2 см), консистенцію (м'яка), прохідність каналу шийки матки (проходить вказівний палець), стан внутріш­нього зіва. Крім того, через склепіння уточнюють перед-лежачу частину та її розташування щодо входу в малий таз. Під час пологів визначають стан м'яких родових шляхів, ступінь розкриття маткового зіва, стан плідного міхура під час перейм і після закінчення їх, характер перед-лежачої частини та її відношення до площин малого таза, розташування стрілоподібного шва, а також малого тім'ячка щодо площини входу в малий таз.

Наприкінці дослідження вимірюють діагональну кон'ю-гату. У роділь внутрішнє акушерське дослідження ви­конують, коли вони прибувають до родопомічних закладів, а далі — за показаннями.

Щоб запобігти інфікуванню родових шляхів і піхви, в пізні строки вагітності внутрішнє акушерське дослідження здійснюють, ретельно додержуючи всіх правил асептики й антисептики (попередня обробка зовнішніх статевих органів йодонатом або 0,5 % розчином хлоргексидину біглюко-нату, обов'язково в рукавичках).

/ ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ /

Діагностуючи вагітність, потрібно застосовувати сучасні методи дослідження. В усіх випадках, коли жінка звертається до жіночої консультації, виникають такі запи­тання: 1) чи є вагітність; 2) який її строк; 3) чи правиль­ний перебіг вагітності і як вона розвивається. До того ж в акушерській практиці часом трапляються ситуації, коли потрібно діагностувати вагітність на ранніх стадіях — для проведення диференціальної діагностики між позаматковою вагітністю і пухлиною придатків; перед виконанням опе­рації штучного переривання вагітності методом вакуум-аспірації в амбулаторних умовах у разі затримання мен­струації не більш як на 20 діб тощо. Останнім часом велику увагу приділяють сучасній діагностиці пренатальної пато­логії плода. Нерідко виникає потреба в додаткових методах дослідження і в породіль.

Сучасні методи діагностики поділяють на біологічні, імунологічні, ехографічні (ультразвукова діагностика) та ін. Біологічні й імунологічні методи грунтуються на визна-

95

ченні в сечі жінки хоріального гонадотропіну (гормона, секретованого хоріоном). Екскреція хоріального гонадотро­піну зростає в міру розвитку вагітності, досягаючи макси­муму в організмі на 9—1,0-му тижні вагітності.

З, біологічних методи^' діагностики ранніх строків ва­гітності можна вдатися до таких, як діагностика на жабах-самцях (за Галлі — Майніні); нестатевозрілих мишах (за Ашгеймом — Цондеком).

Імунологічні методи грунтуються на постановці реакції пасивної гемаглютинації між хоріальним гонадотропіном, що міститься в сечі жінки, і спеціально приготовленою антисироваткою.

Нині значно поширений метод ехографічного до­слідження, він зручний і не потребує тривалого спосте­реження. Ультразвукова діагностика вагітності в ранні стро­ки грунтується на виявленні в порожняві матки плідного яйця, яке можна побачити вже через 2,5—3,5 тиж після зачаття. Строк вагітності в І триместрі встановлюють на підставі довжини ембріона, в більш пізні строки — за пев­ною методикою з використанням даних біпарієтального розміру голівки. Окрім точного визначення строку вагіт­ності цей метод дає змогу діагностувати різні ускладнення, що виникають у І триместрі (позаматкова вагітність, мі-хурне занесення тощо).

Крім того, на ранніх стадіях розвитку вагітності метод ультразвукового сканування широко використовується для виявлення вад розвитку внутрішньоутробного плода і розв'язання питання про можливість доношування вагітно­сті У більш пізні строки до цього методу часто вдаються для діагностики ускладнень вагітності (плацентарна не­достатність, передчасне відшарування нормально розташо­ваної плаценти, переддежання плаценти, ступінь її зріло­сті, резус-конфлікт, вади розвитку плода — гідроцефалія тощо).

Існують також методи діагностики ранніх строків ва­гітності, що грунтуються на тих змінах в організмі, які ви­никли внаслідок впливу гормона прогестерону, секретова­ного жовтим тілом вагітності. До них належать вимірю­вання ректальної температури, дослідження піхвових маз­ків, властивостей цервікального слизу. Хоча точність цих методів значно нижча, ніж біологічних, у деяких випадках вони можуть бути корисними.

Для діагностики фетоплацентарного комплексу в проце­сі вагітності можна використати метод підсумкового визна­чення гормонів, вироблюваних плацентою (хоріальний го-

надотро.пін, плацентарний лактоген, естрогени і прогесте­рон), метод ультразвукової плацентометрії (відповідність її товщини строкові вагітності).

Для комплексної оцінки стану внутрішньоутробного плода під час вагітності, особливо у разі її ускладнень (ге-стоз, переношування тощо), а також під час пологів на практиці широко застосовують кардіотокографію, яка дає змогу оцінити характер серцевої діяльності плода й актив­ність матки, реакцію плода на різні подразники. З метою реєстрації серцевої діяльності плода використовують як зовнішні, так і внутрішні датчики. Крім того, інформацію про стан плода дає дослідження навколоплідних вод, які є зовнішнім середовищем плода, що змінюється залежно від строку вагітності, стану матері і плода. Навколоплідні води досліджують шляхом огляду через канал шийки матки (амніоскопія) або проколу (амніоцентез) через склепіння піхви (трансвагінальний амніоцентез) або через передню черевну стінку (трансабдомінальний амніоцентез).

При амніоскопії (мал. 26) у канал шийки матки вводять спеціальний прилад з оптичним пристроєм — амніоскоп, який дає змогу визначити цілість плідного міхура, характер навколоплідних вод, а також передлежачу частину плода.

Нерідко ускладненням вагітності і пологів є несвоєчасне (передчасне, або допологове) або раннє (на початку по­логів) відходження навколоплідних вод. Розпізнавання їх має велике значення для розв'язання питання про подальше ведення вагітності і пологів. Здебільшого це ускладнення

вдається встановити на основі клінічних методів досліджен­ня: даних анамнезу і результатів піхвового дослідження. Проте часто встановити, чи цілий плідний міхур, досить важко. В таких випадках дзеркалами оголюють задню частину склепіння піхви, беруть вміст стерильною піпеткою, після попереднього забарвлення і висушування його дослід­жують під мікроскопом.

Щоб визначити загрозу переривання вагітності в ранні строки, загрозу передчасних пологів, а також для оцінки біо­логічної готовності організму до пологів широко використо­вують кольпоцитологію — дослідження клітинного епітелію склепінь піхви. Біологічну готовність організму до пологів можна визначити також за допомогою окситоцинового тес­ту, вводячи внутрішньовенне титрований окситоцин і реєст­руючи при цьому скорочення матки.

ВИЗНАЧЕННЯ СТРОКУ ВАГІТНОСТІ, ПОЧАТКУ ДОПОЛОГОВОТ ВІДПУСТКИ ТА ДАТИ ПОЛОГІВ

Строк вагітності та майбутніх пологів найчастіше визначають, грунтуючись на даних анамнезу (даті остан­ньої менструації і першого ворушіння плода), а також об'єктивного дослідження. І хоч справжній строк вагіт­ності вдається встановити не завжди, проте в більшості випадків ці методи цілком придатні для практичних цілей.

Слід пам'ятати, що дату останньої менструації не можна вважати датою початку вагітності, оскільки яйцеклітина від попередньої менструації вже загинула, а наступна овуляція ще не настала. За даними сучасних методів до­слідження, овуляція відбувається за 14 днів до початку менструації. Проте з різних причин, включаючи й статевий акт, овуляція може настати в строки від 8-го до 19-го дня циклу. Ці моменти слід враховувати, визначаючи початок вагітності.

Встановлюючи строк вагітності і пологів, слід врахову­вати і час першого ворушіння плода, яке первородящі від­чувають через 20 тиж, тобто з середини вагітності, а повтор-нородящі—на 2 тиж раніше (через 18 тиж). Проте не можна забувати, що це ознака суб'єктивна, і жінки іноді раніше відчувають ворушіння плода. Відомо, що середня тривалість вагітності дорівнює 280 дням, або 40 тиж (від першого дня останньої менструації).

Для визначення строку вагітності і майбутніх пологів до першого дня останньої менструації додають 280 днів,

98

тобто Х акушерських або 9 календарних місяців, плюс 7 днів. Дату майбутніх пологів встановити простіше: від дати першого дня останньої менструації відраховують назад З календарні місяці і додають 7 днів.

Крім того, передбачуваний строк пологів можна визна­чити за датою овуляції: від першого дня очікуваної, але яка не настала, менструації відраховують назад 14 днів і до цієї дати додають 273 дні.

Якщо строк вагітності і дату пологів визначають за першим ворушінням плода, роблять такий розрахунок: до дати першого ворушіння у первородящих додають 20 тиж, або V акушерських чи 4,5 календарних місяця; у повторно-родящих — 22 тиж, або 5,5 акушерських і 5 календарних мі­сяців.

Визначенню строку вагітності і дати майбутніх пологів допомагають також і дані дослідження піхви на ранніх строках вагітності і зовнішнього огляду в більш пізні строки.

У перші 3 міс строк вагітності встановлюють за вели­чиною матки, яку визначають під час дослідження піхви. Після 3-го місяця матка досягає більших розмірів і ви­ходить за межі малого таза. В таких випадках діагностика строку вагітності грунтується на визначенні висоти стояння дна матки над лобком, а також окружності живота і розмірів плода (спеціальні розрахунки). Слід пам'ятати, що вагіт­ність можна діагностувати вже у 5 тиж, коли матка розм'як­шена і досягає величини курячого яйця.

Наприкінці П акушерського місяця вагітності (8 тиж) величина матки приблизно відповідає розмірам гусячого яйця. Наприкінці III акушерського місяця (12 тиж) — досягає величини голівки новонародженого.

Починаючи з IV місяця, дно матки промацується через передню черевну стінку, і про строк вагітності роблять висновок за висотою його стояння (мал. 27). Наприкінці IV акушерського місяця (16 тиж) воно ротгашовується між лобком і пупком (на 6—7 см вище від лобка).

Наприкінці V акушерського місяця (20 тиж) дно матки розташовується на 1,5—2 поперечних пальці нижче за пу­пок (12—13 см). Вислуховується серцебиття плода. Жінка відчуває, як ворушиться плід.

Наприкінці VI місяця (24 тиж) дно матки опиняється на рівні пупка (20—24 см над лобком).

Наприкінці VII місяця (28 тиж) дно матки розташо­вується на 2—3 пальці вище за пупок (25—28 см).

Наприкінці VIII місяця (32 тиж) дно матки перебу­ває посередині між пупком і мечоподібним відростком

4*

99

I (30—32 см). Пупок почи­ нає згладжуватися. Окруж­ ність живота на рівні пупка _'щ дорівнює 80—85 см. _^ Наприкінці IX місяця

—w (36 тиж) дно матки дохо-

—^w дить до реберних дуг, пу-_^і пок згладжений, висота стояння дна матки стано-

^—-\1 вить 32—34 см, окружність

—iv живота — 90—95 см.

Характеристики

Список файлов реферата