ozogi (677590)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ

ЛИЦО И ШЕЯ

Ожоги лица и шеи отличаются значительной тяжестью течения, разно­образием сочетанных поражений, большой частотой функциональных нару­шений. Высокодифференцированная иннервация лица, обусловливающая выраженную болевую реакцию, быстро нарастающий отек век, приводящий к временному ослеплению пострадавшего, ограничение движений губ вызыва­ют не только физические, но и моральные страдания. Поэтому острые психозы у таких пострадавших наблюдаются чаще, чем при ожогах других локализа­ций. Ожоги лица нередко сочетаются с поражениями органов дыхания. Приблизительно у 1/4 пострадавших поражаются глаза.

Как правило, при ожогах пламенем первичных необратимых изменений на роговице или конъюнктиве глаз не возникает (ДризеЛ- А., Федорова Г- П./1974;Baux S., Tilbiana R,, 1970]. Лишь изредка, в тех случаях, когда в момент травмы произошла потерн сознания или имелся непосредственный контакт термического или химического агента с глазным яблоком, возникает тяжелое его поражение. В систематическом наблюдении и лечении таких больных должен участвовать офтальмолог. Первичное поражение глаз при ожогах пламенем в подавляющем большинстве случаев не угрожает потерей зрения. Однако глубокий ожог век, вызывающий впоследствии их выворот, приводит к тяжелым вторичным изменениям роговицы (кератит, кератоирит, изъязвле­ние и перфорация роговицы).

Поверхностные ожоги лица и щей обычно протекают благоприятно. Появляющийся и нарастающий в первые же часы после травмы отек лица проходит через 2—3 су т. Поражения I-II степени эпителизируются в тече­ние 1—2 нед (рис. 49). После ожогов IIIа степени, заживающих 3—4нед, нередко могут Оставаться деформации и функциональные нарушения. Ожоги IIIа степени ушных раковин могут приводить к нарушению микроциркуляции в надхрящнице, прилегающей непосредственно к дерме, что вызывает появление выпота между хрящом и надхрящницей, нагноение и некроз хряща [Цуриков В. П„ Соловьев А. В., 1978]. Поэтому термальные ожоги могут сопровождаться возникновением острых хондритов, часто за­канчивающихся образованием дефектов и деформаций ушных раковин- Рубцы после ожогов IIIa степени век могут вызывать их функциональную недоста­точность, проявляющуюся в основном во время сна. Иногда после ожога IIIa степени остается микростомия. Чаще всего перенесших дермальные ожоги беспокоят рубцы.

Поверхностные ожоги лица следует лечить открытым способом, 2—3 раза в сутки смазывая вазелиновым маслом или мазью, в состав которой входят антибиотики или антисептики- Необходимо несколько раз в день осущест­влять туалет глаз, носовых ходов, ротовой полости — освобождать их от скопления гнойного отделяемого, корочек. При ожогах глаз в конъюнктивальные мешки закапывают 3 раза в день 20 % раствор сульфацила, при болях — 0,25 % раствор дикаина, за веки закладывают 5 % левомицетиновую мазь. Эти мероприятия следует проводить до полного исчезновения болей, ликвидации гиперемии склер и помутнения роговицы.

Глубокие ожоги лица и шеи первоначально лечат так же, как и поверхно­стные, По мере гнойного расплавления струпов целесообразно перейти к использованию влажно-высыхающих повязок с растворами антисептиков. Раннюю некрэктомию на лице и шее почти все хирурги отвергают в связи как с трудностью определения границ поражения тканей, так и с опасностью повреждения при иссечении функционально важных образований (ветви лицевого нерва, проток слюнной железы и т. п.). Однако на Международном конгрессе по ожогам в Стокгольме был сделан ряд сообщений о ранних некрэктомиях при глубоких ожогах лица [Bloem J- et aL, 1978; Bennet J., 1978]. Целесообразность такой тактики сомнительна. Безопаснее производить кож­ную пластику после отторжения струпов.

Гранулирующие раны даже малой площади на лице и шее следует закрывать в первую очередь, сплошными трансплантатами без насечек или перфораций, чтобы уменьшить степень функциональных и косметических нарушений. Часто при пластике ран на лице используют полнослойные кож­ные трансплантаты, взятые с внутренней поверхности плеча, заушной обла­сти. К сожалению, при обширных ранах у обожженных хирург часто не имеет возможности выбора- Кожные трансплантаты толщиной 0,3 мм для замещения ран на лице и шее можно срезать дерматомом с различных участков тела, Качество приживления и вид приживших трансплантатов не зависят от места их срезания. Если на роговице вследствие лагофтальма появляется изъязвле­ние и возникает угроза перфорации глазного яблока, необходима пластика век в экстренном порядке.

В течение 2—3 мес после оперативного восстановления кожного покрова на лице и шее необходимы ежедневный массаж трансплантатов и лечебная гимнастика мышц лица. Во избежание вторичной ретракции аутотрансплантата, пересаженного на ожоговую рану шеи, в послеоперационном периоде необходимо использование гипсового или пластмассового воротника, фикси­рующего шею в положении максимального запрокидывания головы. Эти мероприятия улучшают косметический исход и создают более благоприятные условия для выполнения последующих реконструктивно-восстановительных операций. Как правило, они необходимы еще и потому, что даже после ранней пластики сплошными трансплантатами при сравнительно небольших по площади глубоких ожогах лица и шеи избежать последующих деформаций полностью не удается (рис. 50), хотя эти нарушения менее выражены, чем после консервативного или нерационального оперативного лечения.

При возникновении острых хондритов ушных раковин вскрывают и ши­роко дренируют гнойник, удаляют фрагменты омертвевшего хряща, вводят резиновые или марлевые выпускники, в последующем осуществляют ежеднев­ные перевязки. Обычно хондриты длятся очень долго. Прогрессирование острого воспаления хряща иногда прекращается после нескольких сеансов рентгенотерапии.

Ожоги IV степени лица иногда сопровождаются остеонекрозом нижней челюсти, костей спинки носа, лобной (рис. 51), височной и скуловой костей. В результате этого развиваются остеомиелит, синуситы, фронтиты. При остеонекрозе лицевого скелета обнажившийся участок кости удаляют долотом или фрезой до хорошо кровоточащих слоев. Образовавшийся дефект лучше заместить кожно-жировым лоскутом на питающей ножке путем индийской или итальянской пластики, реже — филатовским стеблем. Пересадка свободного южного трансплантата на кости лицевого скелета нецелесообразна, так как косметические исходы таких операций неблагоприятны из-за спаяния трансплантата с костью.

СВОД ЧЕРЕПА

Изолированные ожоги свода черепа редки, обычно они сочетаются с распространенными ожогами других областей. Глубокие термические ожоги свода черепа, как правило, происходят при длительной экспозиции высоко­температурного агента, обусловленной беспомощным состоянием или наруше­ниями сознания пострадавшего. Чаще они возникают от действия электриче­ского тока высокого напряжения. У 30 % таких пациентов наблюдаются поражения костей. В классификации ожогов свода черепа, предложенной сотрудником нашей кафедры Э. Е. Глыбовским (1976), учитываются глуби­на, распространенность поражения и характер клинического течения. В со­ответствии с этими признаками, важными при выборе метода лечения, следует различать:

1. В зависимости от глубины поражений тканей:

1) поверхностные ожоги;

2) глубокие ожоги с поражением кожи и мягких тканей;

3) глубокие ожоги с поражением наружной костной пластинки;

4) глубокие ожоги с поражением кости на всю толщину;

5) глубокие ожоги с поражением оболочек и ткани мозга.

2. В зависимости от площади поражения:

1) незначительные ожоги (10—30 см ²);

2) ограниченные ожоги (до 1/3 свода черепа);

3) распространенные ожоги (свыше 1/3 свода черепа).

3. В зависимости от клинического течения:

1) без внутричерепных осложнений;

2) с внутричерепными осложнениями (отек мозга, кровоизлияние в мозг, тромбозы сосудов и синусов мозга, эпи- и субдуральные абсцессы, гнойные менингоэнцефалиты).

В большинстве случаев глубокие ожоги мягких тканей свода черепа вы­зываются пламенем. Волосяной покров выполняет защитную функцию лишь до известного предела (при вспышке электрической дуги, паров бензина). Волосы сгорают до основания, образуя спекшуюся массу. Обычно формиру­ется сухой, умеренно плотный струп темно-коричневого, реже черного цвета, иногда наступает обугливание тканей. Тактильная и болевая чувствитель­ность в этой области утрачивается. Струп умеренно смещается по отношению к подлежащим костям, поверхность его находится на одном уровне с окружаю­щими тканями. Граница между глубоким и поверхностным поражением обычно выражена нечетко. При распространенных ожогах участки поражения IIIй степени могут чередоваться с участками, где поражен и апоневроз. При ожогах от контакта с раскаленными предметами струп имеет четкие границы, погибшие ткани выглядят обугленными, глубина поражения обычно равно­мерна. Вид струпа при воздействии агрессивных жидкостей зависит от характера агента. Глубже подкожной жировой клетчатки поражение при химических ожогах не распространяется. Горячие жидкости вызывают об­ширные ожоги свода черепа с поражением в основном только кожного покро­ва.

Полное отторжение сухого струпа при ограниченных глубоких ожогах только кожного покрова происходит через 3—4 нед после травмы, а при более распространенных — заканчивается на 1 1/2—2 нед позже. При ожогах IV степени (но без повреждения костей) сроки очищения ран более продолжи­тельны — до 7—8 нед. Это объясняется расстройствами кровоснабжения тканей даже при частичном поражении подкожной клетчатки вследствие над апоневротического расположения основных кровеносных сосудов. Медлен­но происходит отторжение омертвевших тканей и при ожогах в области хуже снабжаемой кровью верхушки свода черепа, особенно в пожилом возрасте, когда наступает обеднение покровов сосудами. При поражении только кожи грануляции формируются равномерно по всей поверхности раны. Для более глубоких ожогов характерна неоднородность грануляционного покрова: по краям раны он выглядит более зрелым, чем в центре, где нередко покрыт фибринозным налетом.

Повреждения костей свода чepeпa^: наиболее часто наступают от действия тока высокого напряжения (6000—10 000 В и более) в области контакта с про­водником тока [Дризе Л. А., Панова Ю. М., 1970]. На месте поражения образуется плотный обугленный струп, спаянный с костью.' Он выглядит запавшим, имеет четкие границы, безболезненный. Обнаженные кости тускло-серого цвета, закопчены. В центральной части, где глубина поражения наибольшая, могут быть участки оплавления костной ткани. Поражения костей свода черепа пламенем встречаются реже. Происходят обугливание, растрескивание мягких тканей и обнажение костей. Контактные ожоги ха­рактеризуются четкостью границ, фиксацией струпа к кости. Очень редко встречающиеся поражения костей свода черепа при ожогах горячими жидко­стями развиваются, по-видимому, вторично в поздние сроки вследствие нарушения кровоснабжения надкостницы.

Чаще повреждаются теменные и затылочные кости, редко — лобные. Омертвение передней стенки лобной пазухи ведет к развитию фронтита. Де­маркация и отторжение омертвевших участков кости происходят медленно и со слабовыраженной воспалительной реакцией. Мягкие ткани, погибшие за пределами омертвевшей кости, отторгаются через 5—7 нед, В центре раны обнажается обугленная кость, иногда покрытая плотно спаянным с ней стру­пом. На границе омертвевшего и жизнеспособного участков кости появляется демаркационная линия в виде неглубокой узкой борозды. Изменение цвета обнаженной кости от бледно-желтого до темно-серого является признаком нагноения в губчатом веществе. Самостоятельное отторжение омертвевших участков костей протекает очень долго, иногда даже через год они прочно фиксированы.

При ожогах с поражением костей свода черепа возможно развитие внутричерепных гнойных осложнений, прежде всего эпи- и субдуральных абсцессов, как правило, единичных. Они располагаются под поврежденной костью, не распространяясь за ее пределы, и могут длительное время проте­кать бессимптомно. Заподозрить развитие абсцесса позволяет появление упорных головных болей, лихорадки и воспалительных изменений в спинно­мозговой жидкости. Сроки формирования абсцессов установить трудно, иногда их выявляют во время операции уже на 2— 3-й неделе, после травмы. Длительное их существование угрожает развитием менипгоэйцефалита. Это осложнение может возникнуть вследствие перехода гнойного процесса с пораженных костей на неповрежденную твердую мозговую оболочку. Возможно распространение инфекции по диплоитическим венам и через межкостные швы.

Непосредственное поражение оболочек, сосудов и ткани мозга наиболее характерно для тяжелых электроожогов; Оно проявляется потерей сознания, головной болью, светобоязнью, заторможенностью, очаговыми симптомами, развитием отека мозга. Воздействие электрического тока может сопровождать­ся тромбозом сосудов и синусов, некрозом их стенок и аррозионными кровоте­чениями в последующем.

Для выяснения тяжести поражения и выбора рациональной лечебной тактики важно оценить состояние костей на основании совокупности рассмот­ренных клинических признаков. Главными из них являются характерный вид некротического струпа, его спаянность с костями, обнажение кости, иногда обугленной. Рентгенологически остеонекроз выявляется не ранее 5—6-й неде­ли после ожога и характеризуется повышением четкости контуров омертвев­шей кости и появлением краевых узур, переходящих затем в демаркационную линию [Аксельрад Л. Л., Мухина Т. В., 1965]. Демаркационное воспаление диплоэ сопровождается разрушением его структуры и повышенной прозрач­ностью пространства между наружной и внутренней костными пластинками. При некрозе всей толщи кости линия демаркации формируется одновременно со стороны наружной и внутренней пластинок и выявляется более четко, чем при поражении наружной пластинки.

При первичном туалете ожогов свода черепа необходимо удалить волосы на всей его поверхности. Кожу обрабатывают по обычной методике и наклады­вают повязку. После начала отторжения омертвевших тканей и образования грануляций следует использовать влажновысыхающие повязки с растворами антисептиков. Ранняя некрэктомия нецелесообразна из-за трудности диагно­стики глубины поражения. Удаление всех сомнительных в отношении жиз­неспособности тканей может вызвать нарушение кровоснабжения надкостни­цы и гибель наружной костной пластинки. Не следует использовать и некро­тическую терапию, так как нагноение может распространиться на надкост­ницу подлежащих костей. Допустимо лишь щадящее удаление омертвевших тканей по мере их отграничения и отторжения. Подготовка ран при глубоких ожогах мягких тканей свода черепа к кожной пластике занимает обычно 3—4 нед. Ее продолжительность увеличивается при поражениях апоневроза, хими­ческих ожогах и у пострадавших пожилого возраста-

Основным и практически единственным методом оперативного лечения глубоких ожогов мягких тканей свода черепа является свободная аутодермопластика. Она показана даже при ограниченных по площади поражениях, так как возможность самостоятельного заживления дефектов кожи путем рубцового стяжения на своде черепа мала. В применении пластики лоскутом на питающей ножке обычно нет необходимости.

Ограниченные (менее 1/3 свода черепа) или множественные мелкие раны закрывают малыми трансплантатами в виде «марок» или целыми лоскутами небольших размеров. Пластику ран, занимающих более '/з свода черепа, следует осуществлять одномоментно с помощью нескольких сплошных или сетчатых аутодермотрансплантатов, которые сшивают между собой и с краями раны (рис. 52). Восстановление кожного покрова на своде черепа по очередно­сти выполнения должно быть приравнено к пластике ран других функцио­нально активных областей. Важно правильное наложение повязки, чтобы предупредить смещение кожных трансплантатов при движениях головой во время сна. На гранулирующих ранах свода черепа лучше приживают «марки» и сетчатые трансплантаты. Тем не менее при выборе метода пластики необхо­димо учитывать и косметические требования. Пересадку «марок» или сетча­тых трансплантатов следует производить на участки, которые могут быть закрыты волосами или париком.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата