Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

3. Врожденные полные расщелины мягкого, твердого неба и альвеолярного отростка (односторонние и двусторонние). '

4. Врожденные расщелины альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба: а) неполные (односторонние или двусторонние); б) полные (односторонние и двусторонние).

Расщелины неба встречаются в сочетании с расщелинами верхней губы. При этом. различные формы расщелин губы могут сочетаться с различными формами расщелин неба.

На рис. 2.16 представлены наиболее часто встречающиеся пороки развития верхней губы и неба. По этапам эмбриогенеза различают: расщелины первичного неба, расщели­ны вторичного неба (рис. 2.16, б), расщелины первичного и вто­ричного неба.

Хирургическое лечение расщелин неба

Возрастные показания к пластике неба. Их следует опреде­лять индивидуально в зависимости от диагноза. В ряде клиник пластику мягкого и твердого неба при полных расщелинах проводят в разном возрасте; мягкое небо оперируют в возрасте до года, а расщелину твердого неба — в возрасте 5—6 лет и старше. Однако, несмотря на разные точки зрения, большин­ство хирургов в настоящее время считают, что операции на небе должны быть закончены в дошкольном возрасте.

. Раннюю пластику проводят только при одновременном орто-донтическом лечении. При отсутствии ортодонтического лечения раннее хирургическое вмешательство на небе независимо от размеров расщелины ведет к тяжелым послеоперационным деформациям верхней челюсти, выявляемым": через несколько лет после операции. К операции ребенка готовит хирург-стомато­лог вместе с педиатром и анестезиологом.

Пластика неба. Хирургическим путем необходимо устранить основные анатомические нарушения, имеющиеся при расщелине неба: 1) на всем протяжении закрыть расщелину неба; 2) удли­нить мягкое небо; 3) сузить средний отдел глотки.

Пластику неба осуществляют местными тканями, используя при этом перемещенные слизисто-надкостничные лоскуты с неб­ных пластинок и ткани мягкого неба. А. А. Лимберг (1926) разработал операцию, позволяющую одномоментно решить все три задачи.

Радикальная пластика неба по Лимбергу состоит из 5 этапов.

1. Освежение краев расщелины, выкраивание и отслоение слизисто-надкостничных лоскутов в пределах твердого неба. Разрезы проводят с обеих сторон расщелины вдоль всего аль­веолярного отростка, отступая от десневого края на 2—3 мм. В переднем отделе неба оба разреза соединяются между собой углообразным разрезом, окаймляющим резцовое отверстие. Это позволяет при ретротранспозиции тканей добиться закрытия полной расщелины твердого и мягкого неба. на всем протяжении.

2. Освобождение сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших небных отверстий, производят с помощью резекции задневнутренних краев больших небных отверстий. Отсекают слизистую оболочку носа от заднего края твердого неба и пере­мещают ткани кзади (ретротранспозиция) Для удлинения мяг­кого неба.

3. Межпластинчатая (интерламинарная) остеотомия. Крючок крыловидного отростка с участком внутренней крыловидной пластинки и прикрепленными к нему мышцами мягкого неба долотом отделяют от крыловидного отростка основной кости и передвигают к средней линии. Это позволяет без рассечения мышц мягкого неба ослабить их поперечное натяжение и ушить расщелину в пределах мягкого неба.

4. Сужение среднего отдела глотки (мезофарингоконстрик-ция). Рассекая только слизистую оболочку, разрезы продолжают по обеим крыловидно-челюстным складкам. Далее тупым ин­струментом расслаивают и перемещают к средней линии мышцы боковых отделов глотки. Раны в окологлоточном пространстве тампонируют йодоформными тампонами.

5. Перед ушиванием (стафилоррафия) распрепаровка осве­женных краев расщелины на протяжении мягкого неба. Мягкое небо зашивают в три слоя: первый— носовая слизистая оболоч­ка, второй — мышцы, третий — ротовая слизистая оболочка мяг­кого неба. На твердом небе сближаются и сшиваются отслоенные слизисто-надкостничные лоскуты.

В некоторых клиниках пользуются упрощенной методикой, при которой сосудисто-нервные пучки освобождают и вытяги­вают из крыловидно-небного канала. Костные рассечения на небе не производят при пластике мягкого неба у детей раннего возраста. Некоторые хирурги рекомендуют во время операции ушивать слизистую оболочку по крыловидно-челюстным склад­кам.

У детей младшего возраста (до 4—6 лет) лучшие анатоми­ческие и функциональные результаты получены щадящими оперативными методами, не сопровождающимися костными вмешательствами. Методика А. А. Лимберга показана у детей старше 7—8 лет.

При полных расщелинах альвеолярного отростка и неба большинство методик не позволяет после ретротранспозиции тканей неба закрывать расщелину в переднем отделе твердого неба, поэтому при данном виде расщелин необходимо дополни­тельное вмешательство для закрытия переднего отдела расще­лины.

При двусторонних полных расщелинах неба и альвеолярного отростка пластику неба можно осуществлять в два этапа, между которыми проходит 3—4 мес. В первый этап закрывают передний отдел расщелины, во второй — производят радикальную опе­рацию.

Осложнения после пластики неба. Наиболее частым ослож­нением после операции является расхождение краев раны на границе твердого и мягкого неба. Это результат технических погрешностей во время операции (плохое выведение сосудистых пучков,, неправильно выполненная интерламинарная остеотомия).

В единичных случаях наблюдается краевой или частичный некроз слизисто-надкос-тничных лоскутов вследствие обширной травмы тканей или сильного сдавления их послеоперационной повязкой. Короткое малоподвижное небо также следует рассмат­ривать как осложнение. Для четкого произнесения звуков речи мягкое небо должно быть подвижным, длинным, а при раз­говоре — обеспечивать достаточно полное закрытие небно-гло-точного затвора. Правильное планирование операции с учетом ширины и протяженности расщелины неба снижает процент послеоперационных осложнений.

Послеоперационный уход за ребенком. На верхнюю челюсть надевают защитную пластинку, изготовленную из нескольких слоев марли, пропитанной раствором целлулоида в ацетоне, либо из акриловой или быстротвердеющей пластмассы. Если пластинка плохо удерживается на молочных зубах или при сменном прикусе, ее можно перебазировать с помощью быстро-твердеющей пластмассы. Это позволяет не прибегать к крепле­нию пластинки к головной шапочке.

После операции для создания в ране покоя на 10 дней на­значают режим молчания. Ежедневно после операции проводят тщательный туалет орошением полости рта теплым раствором перманганата калия в разведении 1 : 5000. Орошение повторяют 4—5 раз в день после еды. На 7—9-й день после операции делают первую перевязку, во время которой снимают швы. Следующие перевязки делают каждые 2—3 дня.

На 15—16-й день после операции приступают к формирова­нию свода неба. Это необходимо для постановки правильной речи ребенка после операции. На внутреннюю поверхность защитной пластинки наслаивают слепочную массу с таким расчетом, чтобы она отдавливала вверх ткани задних отделов твердого и мягкого неба. По мере разглаживания рубцов тол­щину слоя этой массы увеличивают. После операции ребенок носит пластинку до 1'/2 мес. Разрешается снимать ее на время еды, занятий с логопедом и сна.

Кормить детей после операции надо жидкой высококалорий­ной пищей.

Корригирующие операции на верхней губе и небе

Если послеоперационная рубцовая деформация губы вызы­вает нарушение ее функции или резко обезображивает лицо ребенка, коррекцию губы следует провести через 1—1'/2 года после первичной пластики. Незначительную деформацию красной каймы следует исправлять перед школой, в 6—7-летнем возрасте. Отсутствие преддверия полости рта мешает носить ортодонти-ческие аппараты. Формирование преддверия полости рта показа­но в возрасте не ранее 2—3 лет по согласованию с ортодонтом. Операцию на хрящах носа рекомендуется проводить не ранее 14—15-летнего возраста, после возрастного замедления роста лицевого скелета.

Показанием к повторным операциям на небе служит отвер­стие в задних отделах твердого или на границе твердого и мяг­кого неба. Укороченное мягкое небо является показанием к по­вторной операции только в тех случаях, когда артикуляция речи не корригируется функцией мышц задней стенки глотки. Небольшие отверстия в передней трети твердого неба, не про­пускающие жидкую пищу в полость носа, не являются показани­ем к повторной .операции, так как при правильной тренировке речевой артикуляции они не влияют на направление воздушного потока и не меняют произношения звуков речи.

Диспансеризация детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

В настоящее время для обслуживания детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба во многих городах имеется хорошо организованная сеть лечебно-профилактических центров по реабилитации таких детей.

Диспансеризация детей с врожденными пороками лица и челюстей строится на эффективном сочетании профилактиче­ских и лечебных мероприятий, проводимых в период роста ребенка. Это должны осуществлять хирург-стоматолог, ортодонт, логопед, отоларинголог, психоневролог, педиатр, методист по лечебной гимнастике, медицинский генетик. Работа их должна быть организована в одном лечебном учреждении' и проводиться как единое целое.

Задачи комплексного лечения детей с расщелинами верхней губы и неба следующие: 1) своевременное устранение хирурги­ческим путем основных анатомических нарушений, связанных с наличием расщелины; 2) ортодонтическое исправление имею­щихся деформаций и предотвращение развития вторичных деформаций челюстей; 3) постановка у ребенка правильной речи путем тренировки внешнего дыхания и развития правиль­ной речевой артикуляции; 4) обеспечение нормального общего физического развития ребенка в целом (своевременная стомато­логическая и отоларингологическая санация, общеукрепляющее лечение и др.). Диспансерное наблюдение должно начинаться с момента рождения ребенка и продолжаться до 14—15 лет.

Ортодонтическое лечение. При тяжелых формах расщелин неба раннее вмешательство ортодонта позволяет контролировать и стимулировать развитие верхней челюсти, обеспечивая гармонию размера и взаимоотношения зубных дуг в ранних стадиях роста челюстей. Предоперационное ортодон­тическое лечение создает благоприятные условия для пластики неба, а в некоторых случаях и для пластики губы.

Ортодонтическое лечение, проводимое до пластики неба, возобновляется после операции и заканчивается длительным периодом ретенции. Детям с тяжелыми деформациями челюстей рекомендуется ношение ретенционных аппаратов во время и пос­ле пластики неба. При этом аппараты не должны закрывать операционное поле. При ранней ортодонтической коррекции роста верхней челюсти и ранних логопедических упражнениях показания к пользованию небными обтураторами сужаются. Обтуратор нарушает рост небных пластинок и изменяет струк­туру слизистой оболочки неба, усложняя хирургическое лечение.

Постановка речи логопедом. Тренировку речи начинают в раннем возрасте (1—2 года) до появления осознан­ной речи, пока еще не установились патологические навыки, связанные с расщелиной неба. Занятия сводятся к подбору игр и упражнений, укрепляющих дыхательную систему и приуча­ющих детей глубоко дышать.

В период формирования речи, начиная с 4—5 лет, логопед занимается с ребенком непосредственно, приучая его к сознатель­ным речевым движениям. Лечение заключается в тренировке речевого выдоха, физическом развитии органов речи и выработке правильной речевой артикуляции. Систематически проводимая дооперационная речевая терапия позволяет добиться больших успехов у больных с любой формой расщелины, не применяя обтураторы или какие-либо ортопедические аппараты. Таким детям после операции необходимо закрепление приобретенных речевых навыков, что сокращает длительность сроков обучения. Детей с врожденными расщелинами неба должен осматривать психоневролог, который исключает врожденное поражение цент­ральной нервной системы и следит за степенью умственного развития ребенка. Дети с врожденными расщелинами неба должны регулярно проходить стоматологическую и отоларинго­логическую санацию. За общим физическим развитием детей систематически наблюдает педиатр, стоматолог-генетик.

Медикогенетическое консультирование — единственный метод профилактики врожденной патологии. Целью медико-генетического консультирования семьи является предупреждение рождения больного ребенка, а при наличии одного ребенка с врожденным пороком развития — повторного рождения такого же ребенка.

Задачей генетика является выявление типа врожденной патологии: наследственное заболевание, наследственное пред­расположение, ненаследственная патология. Это решается ис­пользованием различных методов клинической генетики: собира­ние генетических данных, составление родословных схем с по­следующим клинико-генеалогическим анализом родословных;

методы клинико-статистического анализа генетических данных;

близнецовый метод; биохимические методы исследования; дерматоглифика как метод исследования; ультразвуковое исследование плода и др.

Характеристики

Список файлов реферата