CBRR4426 (677339), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Зубец R - любой зубец желудочкового комплекса, направленный вверх от изолинии, т.е. положительный. При наличии нескольких положительных зубцов их обозначают соответственно как R, R", R" и т. д.
Зубец S - отрицательный зубец, следующий за положительным зубцом, т.е. зубцом R. Зубцов S также может быть несколько и тогда они обозначаются как S", S" и т. д.
Если желудочковый комплекс представлен одним отрицательным зубцом (при отсутствии зубца R), он обозначается как QS.
Характеристика нормальных зубцов желудочкового комплекса.
Зубец Q может регистрироваться в отведениях I, II, III, aVL aVF, aVR. Его присутствие обязательно в отведениях V4-V6. Наличие этого зубца в отведениях V1-V3 является признаком патологии. Критерии нормального зубца Q: 1) длительность не более 0,03 с,
2) глубина не более 25% амплитуды зубца R в этом же отведении (кроме отведения aVR, где в норме может регистрироваться комплекс вида QS или Qr).
Зубец R может отсутствовать в отведениях aVR, aVL (при вертикальном положении электрической оси сердца) и в отведении V1. При этом желудочковый комплекс приобретает вид QS. Амплитуда зубца R не превышает 20 мм в отведениях от конечностей и 25 мм в грудных.
В практической электрокардиографии нередко большое значение имеет соотношение амплитуд зубца R в различных отведениях, чем его абсолютная величина. Это объясняется влиянием экстракардиальных факторов на амплитудные характеристики ЭКГ (эмфизема легких, ожирение). Соотношение высоты зубцов R в отведениях от конечностей определяется положением электрической оси сердца. В грудных отведениях в норме амплитуда зубца R постепенно нарастает от V1 до V4, где обычно регистрируется его максимальная высота. От V4 до V6 происходит постепенное снижение. Таким образом, динамику амплитуды зубца R в грудных отведениях можно описать формулой: RV1
Зубец S - непостоянный зубец желудочкового комплекса. Максимальную амплитуду он имеет в отведении V1 или V2 и постепено уменьшается к отведениям V5-V6 (где в норме может отсутствовать). Соотношение зубцов S в грудных отведениях представляет формула: SV1SV3>SV4>SV5>SV6.
В отведениях от конечностей наличие и глубина этого зубца зависят от положения электрической оси сердца и поворотов сердца. Как правило, в этих отведениях амплитуда зубца S не превышает 5-6 мм. Ширина его - в пределах 0,04 мм.
Описанной динамике зубцов R и S в грудных отведениях соответствует постепенное увеличение отношения амплитуд R/S от правых отведений, где оно 1,0. Грудное отведение с равными амплитудами зубцов R и S (R/S = 1,0) называется переходной зоной. Чаще у здоровых людей это отведение V3.
Общая длительность комплекса QRS, представляющая время внутрижелудочковой проводимости, составляет 0,07-0,1 с. Не менее важным показателем внутрижелудочковой проводимости служит время активации желудочоков или внутреннее отклонение (intrinsicoid deflection) - ID. Он характеризует время распространения возбуждения отэндокарда к эпикарду стенки желудочка, находящегося под электродом. Внутреннее отклонение определяется для каждого желудочка отдельно. Для правого желудочка этот показатель (IDd) измеряется в отведении V1 по расстоянию от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R (либо вершины последнего зубца R при комплексе RSR"). В норме IDd = 0,02-0,03 с. Внутреннее отклонение для левого желудочка (IDs) оценивают в отведении V6 по расстоянию от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R (либо вершины последнего зубца R при его разщеплении). В норме IDs = 0,04-0,05 с.
Сегмент S-T - линия от конца желудочкового комплекса до начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением миокарда желудочков. При этом разность потенциалов в сердечной мышце отсутствует, либо очень мала. Поэтому сегмент S-T находится на изолинии, либо слегка смещен относительно нее.
В отведениях от конечностей и левых грудных отведенияхв норме встречается смещение сегмента S-T вниз и вверх от изолинии на расстояние не более 0,5 мм. В правых грудных отведениях допускается смещение его вверх на 1,0-2,0 мм (особенно при высоких зубцах Т в этих же отведениях). Смещения вниз сегмента S-T в левых грудных отведениях в норме не бывает.
Зубец T отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. Суммарный вектор реполяризации желудочков, волна которой распространяется от субэпикардиальных слоев к субэндокардиальным, имеет то же направление, что и главный моментный вектор деполяризации. В связи с этим и полярность зубца Т в большинстве отведений совпадает с полярностью главного зубца комплекса QRS.
Зубец ТI,II,aVF,V3-V6 всегда положительный, зубец ТaVR
всегда отрицательный. ТIII может быть положительным, двухфазным
и даже отрицательным при горизонтальном положении электрической
оси сердца. ТaVL бывает как положительным, так и отрицательным -
при вертикальном положении оси сердца. ТV1 (реже ТV2) может быть
как положительным, двухфазным, так и отрицательным. Он ассиметричен, имеет сглаженную вершину. Амплитуда зубца Т в отведениях V5-V6 составляет 1/3-1/4 высоты зубца R в этиъ отведениях. В отведении V4 (V3) она может достигать 1/2 амплитуды зубца R. Обычно в отведениях от конечностей она не превышает 5-6 мм, в грудных - 15-17 мм.
Интервал Q-T - электрическая систола сердца. Этот показа-
тель измеряется по расстоянию от начала желудочкового комплекса до конца зубца Т. Включая в себя зубец Т, систолический показатель в значительной мере отражает изменения фазы реполяризации желудочков, имеющие множество различных причин. На длительность интервала Q-T влияют также частота сердечных сокращений и пол больного , что учитывается при его оценке.
Систолический показатель оценивается сравнением фактической величины с должной. Должную величину можно расчитать по формуле Базета: Q-T = к R-R, где к - коэффициент равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R - длительность одного сердечного цикла в секундах. Должную Q-T, соответствующую данной частоте сердечных сокращений и полу пациента, можно установить по специальной номограмме.
Интервал Q-T считается нормальным, если его фактическая величина не превышает должную более, чем на 0,04 с.
Зубец U. Единого взгляда на происхождение этого зубца ЭКГ нет. Появление его связывают с потенциалами, возникающими при растяжении миокарда желудочков в период быстрого наполнения, с реполяризацией сосочковых мышц, волокон Пуркинье.
Это небольшой амплитуды положительный зубец, который следует через 0,02-0,03 с за зубцом Т. Чаще его удается зарегистрировать в в отведениях II, III, V1-V4.
Анализ электрокардиограммы.
Правильная интерпретация ЭКГ требует строгого соблюдения методики ее анализа, т.е. проведения расшифровки по определенной схеме. Анализу ЭКГ должна предшествовать проверка правильности ее регистрации: отсутствие помех, вызывающих искажение элементов кривой, соответствие амплитуды контрольного милливольта 10 мм и т.д. Предварительно следует также оценить скорость движения бумаги при регистрации ЭКГ. Для этого можно ориентироваться на комплекс QRS: при скорости лентопротяжного механизма 50 мм/с ширина его составляет около 5 мм, при скорости 25 мм/с - 2-3 мм.
Расшифровка ЭКГ включает в себя следующие этапы:
I. Анализ ритма сердца и проводимости.
II. Определение положения электрической оси сердца. Определение поворотов сердца.
III. Анализ зубцов и сегментов.
IV. Формулировка электрокардиографического заключения.
I. Анализ ритма и проводимости. Этот этап складывается из определений источника ритма, оценки его регулярности и частоты, а также выяснения функции проводимости.
В норме водителем (источником) ритма является синусовый (синоатриальный) узел. Нормальный синусовый ритм определяется следующими критериями:
1) наличием зубца Р, предшествующего каждому комплексу QRS;
2) нормальной для данного отведения и постоянной формой зубца Р;
3) нормальной и стабильной длительностью интервала P-Q;
4) частотой ритма 60-90 в минуту;
5) разницей в интервалах R-R (или Р-Р) не более 0,15. Оценка последнего критерия позволяет определить ритм как
регулярный или нерегулярный. В случае нерегулярности ритма уточняется ее причина (синусовая аритмия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий и т.д.).
Для подсчета частоты сердечных сокращений (ЧСС) при регулярном ритме используют формулу:
ЧСС = 60/R-R, где 60 - число секунд в минуте.
При нерегулярном ритме можно записать ЭКГ в одном из отведений в течение 3-4 минут. На этом отрезке подсчитывают число комплексов QRS за 3 минуты и умножают его на 20.
Чтобы оценить функцию проводимости производят измерения следующих показателей:
1) длительности зубца Р (характеризует скорость внутрипредсердного проведения);
2) интервала P-Q, который отражает состояние атриовентрикулярной проводимости;
3) комплекса QRS, что дает общее представление о внутрижелудочковой проводимости;
4) IDd и IDs, позволяющих судить о распространении возбуждения соответственно в правом и левом желудочках.
Окончательное заключение о характере нарушения внутрижелудочковой проводимости делают после анализа морфологии желудочкового комплекса.
II. Определение положения электрической оси сердца и поворотов сердца.
Электрическая ось сердца представляет собой суммарный вектор деполяризации желудочков, спроецированный на горизонтальную плоскость. Положение ее соответствует направлению среднего (главного) суммарного моментного вектора.
В норме положение электрической оси сердца близко к его анатомической оси, т.е. ориентирована справа налево и сверху вниз. У здоровых людей положение электрической оси сердца может варьировать в определенных пределах в зависимости от положения сердца в грудной клетке. Оно может изменяться в связи с поворотов вокруг передне-задней оси, при нарушении внутрижелудочковой проводимости.
Изменения ориентации главного моментного вектора (т.е. положения электрической оси сердца) во фронтальной плоскости приводят к изменениям проекции его на оси отведений от конечностей, расположенных в этой плоскости. В результате, в этих отведениях изменяется морфология желудочковых комплексов, соотношение амплитуд, составляющих их зубцов.
Положение электрической оси сердца количественно выражается углом альфа, образованным электрической осью сердца и положительной половиной оси I стандартного отведения, смещенной в электрический центр сердца (центр треугольника Эйнтховена). Положительная половина оси I отведения принимается за исходную позицию (00) системы координат для определения угла альфа. Отрицательный полюс этого отведения соответствует + 1800. Перпендикуляр, проведенный к оси I отведения, соответствует оси отведения aVF. Положительный полюс его обращен вниз и обозначается как +900, отрицательный направлен вверх и соответствует -900.
В норме угол альфа может варьировать от 00 до +900. При
этом выделяют следующие варианты положения электрической оси:
- нормальное - угол альфа от +300 до +690;
- вертикальное - угол альфа +700 до +900, встречается у лиц астенической конституции, особенно часто у молодых, при похудании, низком стоянии диафрагмы;
- горизонтальное - угол альфа от +290 до 00, наблюдается при гиперстенической конституции, при ожирении, высоком стоянии диафрагмы.
При патологии электрическая соь сердца может отклоняться за пределы сектора, расположенного между 00 и +900. Возможны следующие варианты:
- отклонение электрической оси сердца влево - угол альфа <
00, т.е. находится в области отрицательных значений (например, при полной блокаде левой ножки пучка Гиса);
- отклонение электрической оси сердца вправо - угол альфа > +900 (встречается при полной блокаде правой ножки пучка Гиса).
Существует несколько способов определения величины угла альфа. Возможно построение его графическим способом в треугольнике Эйнтховена с последующим измерением. Этот способ мало применим в связи с большой трудоемкостью.
Величину угла альфа можно определить по специальным табли-
цам, используя алгебраические суммы желудочкового комплекса в I
и III отведениях. При этом, исходят из того, что алгебраическая
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
