CBRR4348 (677304), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

ти колеблющегося тела.

Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую

плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, печень, селе-

зенка, сердце. Перкуссия в области расположения этих органов да-

ет непродолжительный, тихий, высокий или тупой перкуторный звук.

К тканям или органам малой плотности относятся те, которые со-

держат много воздуха (легкие). Перкуссия легких с нормальной

воздушностью дает достаточно продолжительный, громкий, низкий

звук, который называется ясным легочным. Над желудком, петлями

кишок, при скоплении воздуха в плевральной полости возникает

громкий, продолжительный, низкий, гармонический музыкальный

звук, похожий на звук при ударе в барабан - тимпанический звук

(tympanon - барабан).

В зависимости от силы перкуторного удара различают громкую,

тихую и тишайшую перкуссию. В зависимости от целей выделяются

два вида перкуссии: топографическая и сравнительная.

При топографической перкуссии определяют границы и размеры

органов или образований. Сравнительная перкуссия имеет целью вы-

явить наличие патологических изменений в симметричных участках

легких, плевральных полостях, брюшной полости.

- 7 -

_Основные правила перкуссии .. Средний палец левой руки, па-

лец-плессиметр, прикладывают плотно на всем протяжении без боль-

шого давления. Другие пальцы не должны быть к нему прижаты. Рас-

полагается плессиметр параллельно искомой границе органа.

Перкуторный удар наносится движением кисти в лучезапястном

суставе средним пальцем правой руки по средней фаланге паль-

ца-плессиметра, строго перпендикулярно ей. Следует наносить два

удара (ориентировочный и оценочный). Удары должны быть короткими

и отрывистыми.

Перкуссию проводят всегда от ясного звука к тупому. Границу

органа следует отмечать по наружному краю пальца-плессиметра,

обращенному к зоне ясного звука.

_АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация (auscultatio) - выслушивание звуковых феноме-

нов, возникающих при механической работе внутренних органов.

Акт дыхания, сокращения сердца, движения желудка и кишок

вызывают в тканевых структурах упругие колебания, часть которых

достигает поверхности тела. Эти колебания могут выслушиваться,

если приложить ухо к телу больного (прямая или непосредственная

аускультация) или через прибор для выслушивания (непрямая или

опосредованная аускультация).

Как метод исследования аускультация применялась в медицине

очень давно. В работах Гиппократа приводятся сведения о шуме

трения плевры, который сравнивается со "скрипом кожаного ремня",

о влажных хрипах, напоминающих звуки при кипении уксуса.

Заслуга в разработке и внедрении во врачебную практику аус-

культации принадлежит французскому клиницисту Р.Лаэннеку , кото-

рый в 1816 г. впервые применил этот метод исследования, а в 1819

г. опубликовал труд "О посредственной аускультации и распознава-

нии болезней легких и сердца, основанном главным образом, на

этом новом методе исследования". Лаэннеком был предложен и пер-

вый стетоскоп (stethos - грудь, scopeo - смотрю) - прибор для

выслушивания. Он представлял собой полую, с каналом в 6 мм, де-

ревянную трубку длиной 33 см, разнимавшуюся для удобства посре-

дине. В дальнейшем стетоскоп подвергался многократным усовер-

шенствованиям и изменениям.

Лаэннек обосновал клиническую ценность аускультации, прове-

ряя результаты ее по секционным данным, описал и дал название

почти всем аускультативным феноменам (везикулярное и бронхиаль-

ное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитация). В России метод

аускультации был внедрен в 1825 г. П. А. Чаруковским в Меди-

ко-хирургической академии.

Звуки, воспринимаемые при аускультации, характеризуются си-

лой, высотой, тембром, длительностью. Характер воспринимаемого

ухом звука зависит в значительной степени от свойств тканей, от-

деляющих ухо человека от звучащего органа, а также от звукопро-

водимости и резонирующей способности. Хорошо проводят звуки

плотные, однородные ткани, например, уплотненная легочная ткань.

Мягкие, воздушные ткани обладают плохой звукопроницаемостью.

Ухо человека воспринимает звуковые колебания с частотой от

20 до 2000 гц, но наиболее чувствительно к частотам около 1000

гц. Поэтому при равной звуковой энергии звуки с частотами, близ-

кими к 1000 гц, кажутся более громкими, чем звуки более низких

или высоких диапазонов. Труднее воспринимается слабый звук вслед

за сильным.

В настоящее время врачи пользуются и прямой, и непрямой

аускультацией. При первом способе звуки воспринимаются без иска-

жений. Но он неприменим для аускультации определенных областей

(надключичные ямки, подмышечные области и др.). Непрямая аус-

- 8 -

культация более гигиенична, удобнее для врача, особенно при выс-

лушивании тяжелого больного. Она позволяет выслушивать более

слабые и высокие звуки. Звуки с частотой колебаний от 20 до 200

гц (III тон сердца) лучше выслушиваются при помощи стетоскопа, а

звуки с частотой свыше 200 гц (диастолический шум аортальной не-

достаточности) - с применением мембранного фонендоскопа.

_Правила и техника аускультации .. Для получения достоверных

результатов при аускультации необходима тишина в помещении, ком-

фортная температура воздуха, удобное положение больного и врача.

Необходима герметизация системы "тело больного - ухо врача",

прежде всего плотное и полное прилегание раструба стетоскопа к

выслушиваемой поверхности. При густом волосяном покрове участок

кожи, где производится выслушивание, можно смочить водой, чем

устраняется возникновение дополнительных звуков. Следует в ряде

случаев пользоваться такими приемами, как выслушивание дыхатель-

ных и сердечных шумов после кашля, физической нагрузки, при за-

держке дыхания, перемене положения тела и т.п.

Аускультация является очень важным методом для распознава-

ния различных заболеваний, особенно сердца, легких. Трудности

заключаются не столько в слабой слышимости, сколько в дифферен-

циации и правильном истолковании сложных звуков, что достигается

только на основе опыта.

Клиническая топография

Для локализации патологических изменений (болезненность,

поражение кожи) и проекции границ внутренних органов на наружную

поверхность тела человека врач должен пользоваться едиными ори-

ентирами и знать _наружную клиническую топографию .. Топографичес-

кие линии и образуемые ими области определяют по естественным

опознавательным пунктам человеческого тела. Этими опознаватель-

ными пунктами являются:

1) ключицы;

2) ребра и реберные дуги;

3) грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток;

4) угол Людовика (angulus Ludovici) - соединение рукоятки

грудины с ее телом - опознавательный пункт для 2-ого ребра;

5) остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остис-

тый отросток 7-ого шейного позвонка - наиболее выступающий при

наклоне головы вперед);

6) лопатки, нижний угол которых при опущенных руках нахо-

дится на уровне 7-ого ребра;

7) гребни подвздошных костей;

8) лобковое сочленение;

9) надключичные и подключичные ямки;

10) яремная ямка;

11) подмышечные ямки;

12) межреберные промежутки;

13) надлопаточные ямки;

15) межлопаточное пространство;

16) поясничная область.

Опознавательными вертикальными линиями являются:

1) передняя срединная линия (linea mediana anterior), про-

ходящая вертикально по середине грудины;

2) грудинные линии (ll. sternalis dextra et sin.), проходя-

щие по краям грудины;

3) срединноключичные линии (ll. medioclavicularis dex. et

sin.) - вертикаль, проходящая через середину ключицы;

4) окологрудинные линии (ll. parasternalis dex. et sin.) -

по середине расстояния между грудинной и срединноключичной лини-

ями;

- 9 -

5) передние подмышечные линии (ll. axillaris anterior dex.

et sin.), проходящие по переднему краю подмышечной впадины;

6) средние подмышечные линии (ll. axillaris media dex. et

sin), проходящие через середину подмышечной впадины;

7) задние подмышечные линии (ll. axillaris posterior dex.

et sin.), проходящие по заднему краю подмышечной впадины;

8) позвоночная линия или задняя срединная (l. mediana

posterior), проходящая по остистым отросткам позвонков;

9) лопаточные линии (ll. scapularis dex. et sin.), проходя-

щие через угол лопатки при опущенных руках;

10) околопозвоночные линии (ll. paravertebralis dex. et

sin.) - посередине между позвоночной и лопаточной линиями.

Горизонтальные опознавательные линии:

1) двуреберная (l. bicostalis), соединяющая нижние концы

реберных дуг;

2) двуподвздошная (l. biiliaca), соединяющая верхние перед-

ние ости подвздошных костей.

Поверхность живота делится на ряд областей:

1) эпигастральная - regio epigastrica - верхняя срединная

часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящи-

мися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков - парас-

тернальными линиями, снизу - двуреберной линией;

2) подреберные области - regio hypochondrica dex. et sin. -

граничащие с эпигастральной справа и слева по тем же линиям;

3) мезогастральная или пупочная - regio mesogastrica - рас-

положенная в средней части живота, вокруг пупка, ограниченная

сверху двуреберной, с боков - парастернальными, снизу - двуподв-

здошной линиями;

4) боковые области живота - regio abdominalis dex. et sin.

- области живота справа и слева от пупочной области;

5) надлобковая - regio suprapubica - нижняя средняя часть

живота, ограниченная сверху двуподвздошной, с боков - парастер-

нальными линиями, снизу - лобковым сочленением;

6) подвздошные области - regio iliaca dex. et sin. - справа

и слева от надлобковой области.

2НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

_РАССПРОС

2Ж а л о б ы б о л ь н о г о

В начале расспроса выявляются основные жалобы, с которыми

больной обратился к врачу.

Основные (главные) 2жалобы больных с сердечной патологией 0-

одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе

сердца и реже - кашель, кровохарканье, головокружение.

_Одышка (dyspnoe) . - затрудненное дыхание с изменением его

частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воз-

духа. Одышка - наиболее раннее и постоянное проявление недоста-

точности кровообращения. Она зависит от нарушения кровообраще-

ния, в первую очередь, в малом круге. При застое в нем крови

происходит снижение парциального давления кислорода и повышение

содержания углекислоты в крови, что приводит к раздражению дыха-

тельного центра, учащению и углублению дыхания.

Сердечная одышка характеризуется нарушением дыхания в обе

фазы (вдоха и выдоха) и носит название смешанной. Реже встреча-

ется инспираторная одышка, когда затруднен только акт вдоха.

Сердечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды.

Особенностью сердечной одышки является ее усиление в горизон-

тальном положении больного, что вынуждает его находиться в сидя-

чем или полусидячем положении.

- 10 -

Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой

больной буквально задыхается и близок к асфиксии, называется

удушьем. Удушье, наступающее периодически и внезапно, называется

сердечной астмой. Оно возникает вследствие острого развития сла-

бости левого желудочка (при сохранности функции правого), что

приводит к застою и повышению давления в малом круге кровообра-

щения, способствуя пропотеванию жидкости из капилляров в альвео-

лы и развитию отека легких.

_Боли . в области сердца являются важным и частым симптомом у

больных с сердечно-сосудистой патологией. Наиболее частая их

причина - нарушение коронарного кровотока вследствие атероскле-

роза венечных артерий, приводящее к ишемии миокарда. Эти боли

получили название стенокардитических. Они чаще всего сжимающие,

давящие, жгучие, имеют приступообразный характер, возникают при

физической нагрузке, а иногда и в покое. Боли ощущаются, как

правило, за грудиной и иррадиируют в левую лопатку, плечо, клю-

чицу, сопровождаются чувством страха и прекращаются после приема

Характеристики

Список файлов реферата