CBRR4292 (677222), страница 23

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 23)

Структура первичной обращаемости к терапевту-иммунологу-аллергологу больных различных возрастных групп

%

¦

+75 73,5

¦ ----¬

¦ ¦---¦

¦ ¦---¦

¦ ¦---¦ 50,2

+50 ¦---¦ ----¬

¦ ¦---¦ 40,7¦---¦ 52,9

¦ ¦---¦ ----+---¦ ----¬

¦ ¦---¦ ¦---¦---¦ ¦---¦

¦ ¦---¦ ¦---¦---¦ ¦---¦25

+25 ¦---¦ ¦---¦---¦ 19,1¦---+---¬

¦ ¦---¦17,6 ¦---¦---¦ ----+---¦---¦

¦ 5,9¦---+---¬ 7,0 ¦---¦---¦ ¦---¦---¦---¦

¦ ----+---¦---¦2,3 ----+---¦---¦2,2 ¦---¦---¦---¦2,9

¦ ¦---¦---¦---+---¬ ¦---¦---¦---+---¬ ¦---¦---¦---+---¬

L----+---+---+---+---+------+---+---+---+---+------+---+---+---+---+------

1991 1992 1993 года

Возраст больных:

----¬ ----¬ ----¬ -----¬

¦---¦- 15 - 19 ¦---¦- 20 - 39 ¦---¦- 40 - 59 ¦ ¦- 60 лет истарше

L---- L---- L---- L-----

Как видно из приведенных данных в последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению доли молодых пациентов (15-20 и 21-40 лет). Такое "омоложение" иммунопатологии - очень тревожный факт, который не может не сказаться на здоровье как

этого поколения, так и последующих.

Соотношение отдельных иммунопатологических синдромов, выявляемых нами на протяжении ряда лет, несколько изменилось. Так, в 1989-90гг., когда иммуноаллергологическая служба только начинала формироваться и практические врачи были плохо осведомлены

о возможностях специалистов иммуноаллергологов, наибольший процент составляли больные с инфекционным синдромом (61%) и лишь 26% - с аллергическим. К 1993 году картина изменилась и стабилизировалась таким образом, что примерно 32% стали составлять

больные с инфекционным синдромом и 52% - с аллергическим. Зачастую у пациентов выявляется комбинированная патология (аллергический синдром + инфекционный).

Приведем небольшой перечень нозологических форм, относящихся к инфекционному синдрому, по данным первичной обращаемости в поликлинику: ХНЗЛ с частыми обострениями, повторные ангины, рецидивирующий генерализованный герпес, хронический пиелонефрит,

фурункулез, хронический ринит, рецидивирующий гнойный отит, плохо заживающие раны, пиодермии и т.п.

Аллергический синдром представлен очень большим разнообразием нозологических форм: экзема, нейродермит, поллиноз, отек Квинке, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия, лекарственная аллергия, холодовая аллергия, контактный дерматит,

бронхиальная астма и т.д.

Контингент больных с лимфопролиферативным синдромом составляет значительно меньший процент и представлен, в основном, лимфоаденопатиями, лимфаденитами.

Больные с аутоиммунным синдромом в большинстве своем составляют контингент, трудный в диагностическом плане. Этим пациентам в основном требуется проведение углубленного иммунологического исследования с целью дифференциальной диагностики

аутоиммунных заболеваний. К этой группе относятся пациенты с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, гломерулонефритом, склеродермией, рассеянным склерозом, аутоиммунным увеитом, аутоиммунным тиреоидитом.

Помимо лиц, страдающих указанными выше заболеваниями, зачастую к иммунологу направляют непонятных в диагностическом плане больных, трудно поддающихся традиционной терапии. Причем, это могут быть и онкобольные, больные с заболеваниями ЦНС,

эндокринной патологией. На долю таких "непрофильных" больных приходится примерно 3-6% от общего числа пациентов.

Диаграмма 6.2.

Структура основных иммунопатологических синдромов по данным первичной обращаемости

%

+75

¦

¦ 60

¦ -----¬

¦ ¦----¦ 52

+50 ¦----¦ -----¬

¦ ¦----¦ ¦----¦

¦ ¦----¦ 32 ¦----¦

¦ ¦----¦ -----+----¦

¦ ¦----¦26 ¦----¦----¦

+25 ¦----+----¬ ¦----¦----¦

¦ ¦----¦----¦10 ¦----¦----¦ 10

¦ ¦----¦----+----¬ ¦----¦----+----¬

¦ ¦----¦----¦¦¦¦¦¦ 2 2 ¦----¦----¦¦¦¦¦¦ 2 4

¦ ¦----¦----¦¦¦¦¦+----T----¬ ¦----¦----¦¦¦¦¦+----T----¬

L-----+----+----+----+----+----+------+----+----+----+----+----+-----------

1989 1993 годы

Синдромы:

-----¬ -----¬ -----¬

¦----¦- инфекционный ¦----¦- аллергический ¦¦¦¦¦¦- аутоиммунный

L----- L----- L-----

------¬

¦----¦- лимфопролиферативный ¦ ¦- другие

L----- L------

Особенностью работы иммуноаллерголога в поликлинике является назначение длительных прерывистых курсов иммунотерапии. В силу этого врач приглашает пациентов на повторный осмотр. Таким образом, больные на приеме у врача делятся на первичных и

повторных. На протяжении последних пяти лет процент первичных больных составляет в среднем 66-68% и практика показала, что это соотношение очень стабильно.

Анализируя работу педиатра-иммунолога-аллерголога за последние 3 года и сравнивая данные двух разных поликлиник следует отметить, что показатели их работы почти одинаковы. Это свидетельствует, по-видимому, о том, что указанные специалисты заняли

определенную нишу в здравоохранении, работают в тесном контакте с другими специалистами, а результатом их деятельности становится оздоровление часто болеющих детей, успешная вакцинация по индивидуальным схемам, выявление врожденной иммунной

недостаточности и т.д.

Оказалось, что распределение детей, впервые обратившихся к педиатру-иммунологу, по возрасту следующее: дети до 1 года составляют от 8 до 11%; от 1 года до 3 лет - 30-31%; от 4 до 7 лет - 36-40%; старше 7 лет - 17-23%.

Таким образом, основная возрастная категория детей, нуждающихся в консультации и лечении у иммунолога - это дети от 1 до 7 лет (67-71%).

Что касается распределения по основным группам иммунопатологии у детей, то оказалось, что на долю разных иммунопатологических синдромов приходится разный процент первичных обращений.

В среднем ситуация следующая:

- дети с аллергическим синдромом - 40-45%;

- с инфекционным синдромом - 26-33%;

- с лимфопролиферативным - 4-8%;

- с аутоиммунным - 0,5-1,0%;

- с подозрением на врожденную иммунную недостаточность - 3,5-6%;

- другие синдромы - 1-2%.

Ниже приведен перечень некоторых нозологических форм, с которыми врачи-педиатры направляют детей на консультацию к иммуноаллергологу.

Аллергический синдром представлен следующими заболеваниями: экзема, атопический дерматит, пищевая аллергия, экссудативно-катаральный диатез, крапивница, отек Квинке, нейродермит, поллиноз, аллергический ринит, холодовая аллергия, респираторные

аллергозы, бронхиальная астма, лекарственная аллергия, реакции на укусы насекомых и т.д.

Очень большую и разнообразную группу составляют заболевания, объединяемые в так называемый инфекционный синдром: частые ОРВИ, повторные пневмонии, рецидивирующий фурункулез, герпес, гнойный лимфаденит, рецидивирующие гнойные отиты, синуситы,

инфекции мочевыводящих путей, хронический колит, повторные ангины и т.д.

Зачастую направляются дети с аномалиями конституции, нарушениями обмена веществ (ожирение, истощение), патологией желудочно-кишечного тракта.

В детской практике процент направляемых для консультации детей с аутоиммунной патологией очень незначителен, тогда как лимфопролиферативный синдром встречается значительно чаще. Это, в основном, дети с тимомегалией, лимфоаденопатиями.

Одной из особенностей работы педиатра-иммунолога-аллерголога является организация и проведение иммунологической комиссии. В соответствии с эпидемиологической ситуацией и необходимостью иметь максимум защищенных от тяжелых инфекций детей,

педиатр-иммунолог должен ставить своей целью как можно более широкий охват детей прививками. В этой связи возрастает роль индивидуальных схем вакцинации детей, имеющих те или иные виды иммунопатологии. На иммунолога ложится важная обязанность

подготовить ребенка к вакцинации и провести ее с наименьшими побочными реакциями и осложнениями. Главное - это сопоставить риск вакцинации и риск возникновения тяжелых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит и др. с возможными последствиями) у

ослабленных детей с иммунной патологией.

В итоге всю работу педиатра-иммунолога-аллерголога можно свести к такой цели, как выявление иммунопатологии у детей и, по возможности, их иммунокоррекция и иммунореабилитация с последующей вакцинопрофилактикой.

Что касается процента первичных больных, то у педиатра-иммунолога этот показатель также достаточно стабилен и в течение ряда лет составляет 65-75%.

Одним из важных моментов в организации новой специализированной поликлинической службы является расчет нагрузки на врача иммуноаллерголога. Нагрузка на врача проанализирована нами на основе 5-летнего опыта практической работы. Учитывалась

многопрофильность принимаемых амбулаторно больных, участие врача в проведении и контроле диагностических и лечебных манипуляций. Практика показывает, что оптимальное время для приема первичного больного должно быть не менее 40, а повторного - 20

минут. Исходя из установленного нами достаточно стабильного процента приема первичных и повторных больных (соответственно 61-73% и 27-39%), мы рассчитали среднюю нагрузку на врача-иммунолога-аллерголога. Эта нагрузка колеблется от 1,9 до 2,08 больных

в час.

Нами рассчитана также с учетом сложившейся на сегодняшний день ситуации и всех вышеуказанных показателей потребность во врачах клинических иммунологах-аллергологах первичного звена. Установлено, что на 10 тыс. взрослого населения требуется 0,2

ставки, а на 10 тыс. детского - 0,5 ставки врача.

6.3 О р г а н и з а ц и я р а б о т ы о т д е л е н и я к л и н и ч е с к о й и м м у н о л о г и и и а л л е р г о л о г и и н а б а з е м н о г о п р о ф и л ь н о й б о л ь н и ц ы.

Учитывая тот факт, что подобных отделений пока лишь единицы, мы позволим себе остановиться на анализе некоторых сторон деятельности.

Иммуноаллергологический стационар функционирует с декабря 1992 года на базе многопрофильной городской больницы, рассчитан на 10 коек и работает по типу дневного стационара. Больные находятся в боксированных палатах, что дает возможность

многопрофильной госпитализации. Здесь же развернут консультативный прием больных специалистами кафедры клинической иммунологии и аллергологии.

Прежде всего следует отметить, что заболевания, с которыми больные направляются в данный стационар на первый взгляд кажутся несовместимыми в рамках одного лечебного подразделения: от синдрома Луи-Бар до рецидивирующего отека Квинке и поллиноза, от

лимфоаденопатии до ХНЗЛ, от лекарственной аллергии до синдрома гипоиммуноглобулинемии.

Но это только на первый взгляд, пока не будут сформулированы цели и задачи госпитализации в отделение подобного профиля. А их несколько, и все они согласованы с перечнем нозологических форм, входящих в компетенцию врача-иммунолога-аллерголога. Более

того, госпитализация в отделение производится лишь по направлению иммуноаллерголога поликлиники.

Цели госпитализации:

1) диагностика врожденной иммунной недостаточности путем комплексного клинико-иммунологического исследования;

2) разработка плана иммунореабилитации больного и проведение комплекса лечебных манипуляций (внутривенные вливания, физиотерапевтические мероприятия, подбор иммунотерапевтических средств и т.д.);

3) диагностика и лечение в острый период среднетяжелых и тяжелых форм аллергических заболеваний;

4) проведение специфической иммунотерапии (СИТ) ускоренным методом;

5) проведение интенсивной многокомпонентной иммунотерапии больным с разными формами вторичной иммунной недостаточности в сочетании с лечением (по возможности) основной патологии, вызвавшей иммунодефицит, либо после устранения причины.

Анализ результатов проделанной за год работы показал, что врач специализированного стационара имеет дело с больными практически всех групп иммунопатологических состояний.

Таблица 6.1

Процентное распределение больных стационара по основным иммунопатологическим синдромам (по данным за 1993 г.)

---------------T--------------------T------------------------

Синдромы ¦ Процент больных ¦ Средний койко-день

¦ ¦

---------------+--------------------+------------------------

1. Инфекцион- ¦ 29,21 ¦ 14,4

ный ¦ ¦

¦ ¦

2. Аллерги- ¦ 56,44 ¦ 17,4

ческий ¦ ¦

¦ ¦

3. Лимфопро- ¦ 1,99 ¦ 11,0

лиферативный ¦ ¦

¦ ¦

4. Аутоиммун- ¦ 4,95 ¦ 15,6

ный ¦ ¦

¦ ¦

5. Врожденные ¦ 7,43 ¦ 16,6

иммунодефици- ¦ ¦

ты (предпола- ¦ ¦

гаемые и ус- ¦ ¦

тановленные) ¦ ¦

---------------+--------------------+------------------------

Обращает на себя внимание, что именно в стационарных условиях концентрируется основная масса больных с подозрением на врожденную иммунную недостаточность, а также с преобладанием различных форм аллергопатологии.

Таблица 6.2

Работа иммуноаллергологической койки за 1993 год

---------T------T------T-------T------T--------T---------T------T----------¬

¦Поступи-¦Выбыло¦Умерло¦Число ¦Число ¦Средняя ¦Средняя ¦Оборот¦% выполне-¦

¦ло ¦ ¦ ¦прошед-¦койко-¦длитель-¦занятость¦койки ¦ния плана ¦

Характеристики

Список файлов реферата