88274 (677191), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

РФП в костях свода черепа (вероятнее всего явившаяся результатом реактивных изменений в ответ на поражение мозговых оболочек).

При выявлении поражения спинного мозга наибольшей информативностью обладала МРТ, которая позволяла диагностировать вовлечение в патологический процесс не только самого вещества мозга, но и его оболочек, а также позвонков. КТ в этих ситуациях оказалась менее информативной. ОСГ и СГГ помогали в распознавании поражения позвоночника, с которого, как правило, опухолевый процесс переходил на спинной мозг.
При наблюдениях чувствительность комплекса лучевых исследований в распознавании поражения ЦНС у больных БХ составила 89,6%. При подозрении на вовлечение в патологический процесс головного мозга мы считаем целесообразным использование КТ и МРТ, при поражении спинного мозга - МРТ.

VI. Лучевая диагностика остаточных медиастинальных образований у больных лимфогранулематозом

Установление полноты ремиссии после окончания терапии является нелегкой задачей. Эти трудности связаны с наличием остаточных медиастинальных образований, под которыми мы понимаем образования, превышающие 2 см в диаметре по данным КТ и сохраняющие свои размеры в течении 2 месяцев. Клинические признаки заболевания отсутствуют. Остаточные медиастинальные образования могут быть представлены как опухолью, так и фиброзом.

Нами обследовано 99 больных (мужчин - 41, женщин - 58) в возрасте от 14 до 56 лет (медиана 25). Всего проведено 370 исследований: КТ с внутривенным контрастным усилением проведена 23 больным, выполнено 33 исследования. УЗИ средостения проведено 84 больным, выполнено 24 исследования. Радиоизотопное исследование 67Ga- цитратом проведена 59 больным, выпонено 83 исследования.
Критерии отбора:

1. Исходное массивное поражение средостения до начала заболевания;

2. Остаточные медиастинальные образования после окончания ПХТ и лучевой терапии.

Разработана и внедрена в практику модифицированная методика компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением. Первоначально проводилось стандартное компьютернотомографическое исследование. Выбирался участок, на котором имелась опухоль или остаточное медиастинальное образование. В дальнейшем внутривенно капельно вводился контрастный препарат в течении 3-5 минут со скоростью 0,5-1 мл/сек и непосредственно после окончания инфузии проводилось сканирование на выбранных уровнях. Через 30 минут после окончания введения контрастного вещества проводилось повторное сканирование. После окончания исследований проводилось измерение плотности аорты и лимфатических узлов на каждом этапе томографии. Описанная методика применялась у больных до начала ПХТ, сразу после окончания, после окончания лучевой терапии и при рецидиве заболевания. В исследование не включались пациенты с аллергической реакцией на йод и йодсодержащие препараты. Во время проведения исследования не было выявлено ни одного побочного эффекта.

Если в сложных случаях происходило быстрое накопление контрастного вещества и через 30 минут показатели плотности оказывалиь равны или превышали показатели в аорте, то следовало говорить о большой вероятности рецидива заболевания или оставшейся опухоли. Если накопление препарата на всех трех этапах не происходит, то имеется картина фиброза.

Чувствительность метода равна 92%, точность 97%.

Помимо компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением мы использовали УЗИ средостения и радиоизотопное исследование с 67Ga-цитратом.
При УЗИ средостения опухоль представлена конгломератом лимфатеческих узлов, имеющих неоднородную структуру, гипоэхогенных по отношению к окружающей его клетчатке, без четких границ. Во время лечения размеры их уменьшаются, конгломерат может разделяться на отдельные лимфатические узлы, эхогенность их повышается. Повышение эхогенности говорит о замене опухолевой ткани фиброзной. Другим признаком фиброза является уменьшение УЗ окна.

Радиоизотопное исследование с 67Ga-цитратом дает возможность выявления опухоли при имеющемся фиброзе легочной ткани и клетчатки средостения. Накопление препарата происходит именно в опухолевой ткани, хотя всегда следует иметь ввиду и возможность накопления в области воспалительного процесса (например, туберкулеза).

Остаточные медиастинальные образования не всегда указывают на сохраняющуюся опухоль. Проведение ПХТ без гистологического подтверждения рецидива не обосновано. Такие больные требуют более частого наблюдения (4-5 раз в год) без проведения ПХТ. Продолжение или возобновление лечения возможно лишь после биопсии остаточных медиастинальных образований и гистологического подтверждения опухоли.
Таким образом, компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастным усилением является методом дифференциальной диагностики между фиброзом и опухолью при остаточных медиастинальных образованиях 92% больных. УЗИ средостения является простым и доступным методом для динамического контроля во время лечения. Радиоизотопное исследование с 67 Ga-цитратом используют как дополнительный метод дифференциальной диагностики между фиброзом и опухолью у больных с постлучевыми изменениями в клетчатке средостения.

1. Способы лечения

Эффективным методом лечения считается облучение лимфатических узлов в суммарной дозе 40 – 45 Гр с помощью мегавольтных источников, при неблагоприятных гистологических вариантах (смешанно-клеточный, лимфоидное истощение) дозу облучения на очаги поражения увеличивают на 10 Гр. Радикальная лучевая терапия позволяет полностью излечить 90 % больных с локальными формами заболевания. В связи с частотой поздних лучевых осложнений (пневмонит, миокардит, фиброз подкожной жировой клетчатки) стремятся к уменьшению общей дозы облучения за счет комбинации с химиотерапией.

Длительная цикловая полихимиотерапия стала новым этапом в лечении лимфогранулематоза. Одной из лучших комбинаций химиопрепаратов является схема МОПП лечение по этой схеме дает от 55 до 88 % полных ремиссий у больных с III – IV стадиями болезни, причем у 66 % этих больных достигается ремиссия в течение 5 – 10 лет. Лечение по схемам МВПП и АБВД не уступает МОПП-терапии по числу полных ремиссий, но они короче.

1. МОПП - мустаген, онковир (винкристин), прокарбазин, преднизолон. Применяют по крайней мере, на протяжении 6 циклов плюс 2 дополнительных цикла после достижения полной ремиссии.

2. АБВД - адриамицин (доксрубицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин. Эта схема высокоэффективна у больных с рецидивами. При комбинированной химиотерапии чаще используют схему АБВД.

3. МВПП (аналогична схеме МОПП, онковин заменен винбластином в дозе 6 мг/м²).

6. Лучевые методы лечения

Лучевую терапию в виде статической рентгенотерапии начали применять при лимфогранулематозе с 1902 году. Принципы излечивающей лучевой терапии впервые обосновал Гилберт в 1928 году. Радикальная лучевая терапия, то есть лучевая терапия в начале заболевания в дозах 35-45 Гр на очаг на достаточные площади (широкие поля, включающие все группы лимфатических узлов и пути оттока), с достаточно высокой энергией пучка (мегавольтная терапия), способна полностью излечить 90% больных с локальными формами заболевания. Исключение составляют больные с 1-2 стадией, у которых лимфатические узлы средостения больше 1/3 поперечника грудной клетки. Эти больные должны получать дополнительно химиотерапию.

В настоящее время известны 2 модификации радикального облучения при лимфогранулематозе: многопольное, с последовательным облучением относительно большими полями пораженных лимфатических узлов и зон субклинического распространения, и крупнопольное, или мантиевидное, когда патологические и субклинические зоны облучаются практически одномоментно.

При крупнопольном облучении с использованием гамма лучей создается значительная неравномерность в распределении поглощенных доз в разных точках поля, дозы значительно меньше в латеральных зонах поля. Крупнопольная методика облучения требует четкой дозиметрии, сложных технических приспособлений. Однако по сравнению с многопольным методом применение мантиевидных полей позволяет сократить продолжительности курса лечения и избежать возникновения "горячих" зон на границах полей.

В нашей стране наибольшее распространение получила методика последовательного многопольного облучения. Суммарная доза в очагах поражения доводится до 40-45 Гр за 4-6 недель, а в зонах профилактического облучения составляет 35-40 Гр за 3-4 недели. При неблагоприятных гистологических вариантах - смешанноклеточном и лимфоидном истощении - доза облучения на очаги поражения увеличивается на 10 Гр. Локальная лучевая терапия применяется и в качестве паллиативного метода в 4 стадии заболевания.

І. РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ

Вовлечение печени в патологический процесс у больных лимфогранулематозом (ЛГМ) регистрируется при первичной диагностике заболевания в 5-10 %, а при рецидивах в 70-86 % случаев. Специфическое поражение печени как при первичной диагностике ЛГМ, так и при прогрессировании нередко является фактором, определяющим малую эффективность терапии и плохой прогноз.

Среди находившихся под наблюдением 247 больных специфическое поражение печени констатировано у 38. В период диагностики заболевания оно выявлено у 16 и подтверждено данными биопсии во время диагностической лапаротомии или лапороскопии. У 22 пациентов поражение печени обнаружено в процессе динамического наблюдения как результат рецидива или прогрессирования заболевания и подтверждено результатами рентгенорадиологического обследования и цитологического исследования материала, полученного при чрезкожной биопсии или аутопсии. Таким образом, поражение печени обнаружено у 6,2 % больных при первичном обследовании и у 15,8 % - при динамическом наблюдении.

Всем 38 больным со специфическим поражением печени, наблюдавшимся с 1983 года, осуществлено тотальное облучение ее в качестве одного из этапов комплексной терапии.

16 больным с первичным поражением печени до облучения проведено 6 циклов полихимиотерапии (ПХТ), эрадикация поражения достигнута только в 3-х случаях. Последующее облучения позволило достигнуть полной регрессии специфического поражения печени у всех 11 больных с диффузным поражением печени и у 4 из 5 с крупноузловым. Из 16 пациентов данной группы в сроки от 1 до 15 лет живы 11 больных.
22 больным с поражением печени во время рецидива облучение проводилось в межцикловые промежутки (проводилась химиотерапия по схемам 2-ой очереди). У 16 из 22 больных после ЛТ достигнута полная эрадикация поражение печени, у остальных по данным комплекса рентгенорадиологических исследований сохранялись те или иные признаки поражения. При сравнении продолжительности жизни больных данной группы не выявили различий в зависимости от того была или не была достигнута эрадикация поражения в печени. Прогноз у данной группы больных определялся эффективностью ПХТ и вовлечением в патологический процесс других экстранодальных органов.

Таким образом, проведенное исследование позволило сделать вывод о том, что облучение печени показано больным с вовлечением ее в патологический процесс при манифестации ЛГМ. При вовлечении печени в патологический процесс во время рецидива облучение ее показано только в случаях, когда последняя является преимущественным очагом поражения и когда ПХТ эффективно контролирует опухолевый рост в других зонах.

ІІ. РОЛЬ ТОТАЛЬНОГО ОБЛУЧЕНИЯ ЛЕГКИХ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БОЛЕЗНЬЮ ХОДЖКИНА

В последние годы интенсивные режимы полихимиотерапии (ПХТ) почти полностью вытеснили лучевое лечение при ведении больных лимфогранулематозом с диссеминированными стадиями. При множественном поражении легких, как правило, используются различные схемы ПХТ, особенно когда данные поражения выявляются при рецидивах заболевания. Однако, даже высокодозная ПХТ, предусматривающая аутотрансплантацию костного мозга, не всегда приводит к достижению полной ремиссии. Ее применение лимитируется высокой общей и локальной токсичностью, а также высокой стоимостью лечения.

Изучена эффективность тотального облучения легких в комплексной терапии лимфогранулематоза у больных в период манифестации заболевания и при рецидивах.

Под наблюдением находилось 14 больных с множественным специфическим поражением обоих легких. У 10 пациентов поражение легких было выявлено в период рецидива заболевания и у 4 в период первичной манифестации лимфогранулематоза. Среди больных было 9 мужчин и 5 женщин, их возраст колебался от 13 до 46 лет.

После выявления специфического поражения легких всем пациентам проводилась ПХТ по схеме ВЕАСОРР. Оценка первичной эффективности терапии осуществлялась после трех курсов. Полная регрессия очагов поражения в легких была достигнута у 3 пациентов с первичной манифестацией лимфогранулематоза и у 4 пациентов с поражением легких, выявленном во время рецидива. Этим пациентам была продолжена ПХТ в аналогичных режимах или с использованием схем МОРР/АВVD. В данной группе ремиссия продолжалась 3, 6, 7 , 11, 13, 14 месяцев.

Рецидивы сопровождались, в том числе появлением специфических очагов в легких у всех больных данной группы.

Вторую группу составили 8 пациентов, которым наряду с ПХТ по аналогичным первой группе схемам проводилось тотальное облучение легких. У 5 пациентов показанием к лучевой терапии явилось сохранение специфических очагов в легких после 3 курсов ПХТ, трем облучение проведено, несмотря на эффективность ПХТ, учитывая множественность и большие размеры очагов поражения в легких. Тотальное облучение легких осуществлялось в режиме мультифракционирования дозы, суммарные очаговые дозы колебались от 12 до 17. Гр. Во всех случаях была достигнута полная эрадикация поражения в легких, подтвержденная результатами рентгенографического исследования, компьютерной томографией и сцинтиграфией с цитратом галлия-67. Не было отмечено ни одного случая тяжелых лучевых реакций. В последующем больным была продолжена ПХТ по вышеназванным схемам. При последующем наблюдении в сроки от 8 до 39 месяцев у 6 из 8 пациентов сохраняется полная ремиссия. У одного пациента рецидив протекал с возвратом поражения легких, у второго при констатации рецидива-диссеминации очагов специфического поражения в легких найдено не было.

Таким образом, тотальное облучение легких в режиме мультифракционирования дозы является эффективным и достаточно безопасным методом лечения множественного поражения легких у больных лимфогранулематозом.

ІІІ. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ С ЛОКАЛИЗОВАННЫМ ЭКСТРАНОДАЛЬНЫМ (IЕ - IIЕ СТ.) И ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ (III - IV СТ.) ПОРАЖЕНИЕМ

На основании отдаленных результатов лучевой, полихимиолучевой, лекарственной терапии более 2000 первичных больных лимфогранулематозом (ЛГМ) разработаны дифференцированные программы лечения с учетом, помимо стадии заболевания и общих симптомов, ряда прогностических признаков: распространенность процесса относительно диафрагмы, локализация поражения в брюшной полости, характер экстранодального поражения, размеры медиастинальных лимфатических узлов и другие.

Характеристики

Список файлов реферата