Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Жалобы больного на одышку, возникающую при физической нагрузке и во время приступа загрудинной боли, а также расширение левой границы сердца можно расценить как недостаточность кровообращения 1 (начальной) стадии.

Имеющие место эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм рт ст в сочетании с расширением левой границы сердца заставляют предположить наличие гипертонической болезни, предположительно II стадии. Кроме того, 27 апреля больной предъявил жалобы на возникшие накануне интенсивные колющие боли в поясничной области, больше слева, с иррадиацией в левую лопатку и плечо. Со слов больного, при перенесенном им 20 лет назад приступе почечной колики боли были такими же. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон, больше слева.

Так как больному 20 лет назад был поставлен диагноз мочекаменной болезни, и с тех пор обследования мочевыделительной системы он не проходил, возможно предположение об обострении мочекаменной болезни. Необходимо лабораторное и инструментальное исследование для выяснения причин беспокоящих больного болей. Наличие у больного хронической патологии почек может объяснить и повышение артериального давления (возможно, это симптоматическая почечная гипертензия). Для дифференциальной диагностики этих состояний необходимо провести ряд дополнительных исследований.

Таким образом, предварительный диагноз:

Основной:

Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года), прогрессирующая стенокардия напряжения, аритмия (экстрасистолия?), недостаточность кровообращения 1 стадии.

Фоновое заболевание:

Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?

Сопутствующее заболевание:

Мочекаменная болезнь в стадии обострения

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.ЭКГ в динамике: для диагностики нарушений ритма и контроля за степенью ишемических нарушений миокарда (оценка эффективности проводимого лечения). Необходимо также выяснить локализацию постинфарктного рубца, подтвердить наличие гипертрофии левого желудочка.

2.УЗИ сердца: для выявления участка гипокинеза после инфаркта, гипертрофии левого желудочка.

3.ОАК: для оценки показателей СОЭ и лейкоцитов (повышение этих показателей будет подтверждением обострения мочекаменной болезни).

4.ОАМ: для выявления солей, почечного эпителия в моче, микрогематурии, пиурии, что подтверждает обострение мочекаменной болезни.

5.Анализ мочи по Нечипоренко: для выявления патологического мочевого осадка (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, эпителия).

6.УЗИ почек: для выявления эхоконтрастных камней, оценки состояния чашечно-лоханочной системы.

7.Внутривенная контрастная урография: показана, если предыдущий метод не даст результата.

8.Исследование глазного дна: для выявления сосудистых изменений, свойственных гипертонической болезни и для уточнения ее стадии.

9.Биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ (для исключения некротических процессов в миокарде), холестерин, -липопротеиды, (для подтверждения наличия атеросклероза, который может быть причиной развития ишемической болезни сердца), сахар крови, креатинин, мочевина (для подтверждения наличия хронического заболевания почек).

10.Рентгенограмма грудной клетки: для подтверждения гипертрофии левого желудочка и выявления признаков атеросклероза аорты.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЭКГ. 21.04. 22⁴⁰.

Ритм синусовый, правильный, ЧСС-77 уд/мин.

R-R 0.78 с PQ 0.15 с

QRS 0.08 с P 0.10 с

Электрическая ось сердца отклонена влево, имеется поворот сердца против часовой стрелки (переходная зона смещена в V₁-V₂). Позиция сердца горизонтальная.

Помимо косвенных, имеется прямой признак гипертрофии левого желудочка: R в V₅ -V₆ больше 25 мм (26 и 27 мм соответственно). В 5 и 6 грудных отведениях зубец Т отрицательный, что свидетельствует о наличии систолической перегрузки левого желудочка, либо об ишемических изменениях в боковой его стенке.

Есть признаки рубцовых изменений в миокарде задней стенки левого желудочка: в 3 стандартном и в аVF отведениях имеется только патологический зубец Q, зубца R нет совсем, следовательно, перенесенный инфаркт был трансмуральным. Сегмент ST находится на изолинии, зубец T положителен.

Имеется нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде неполной блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса.

ЭКГ. 22.04.

Ритм синусовый, неправильный, ЧСС колеблется от 65 до 78 уд/мин.

R-R от 0.92 до 0.76 с PQ 0.18 с

QRS 0.08 с Р 0.10 с

Признаки гипертрофии левого желудочка и рубцовые изменения на задней стенке сохраняются. Кроме того, появились признаки ухудшения коронарного кровообращения в задней стенке левого желудочка: в 3 стандартном и в аVF отведениях появился отрицательный зубец Т и снижение сегмента ST ниже изолинии на 1-2 мм. Электрокардиограмма снята в момент приступа загрудинной боли.

ЭКГ. 24.04.

Ритм синусовый, правильный, ЧСС 66 уд/мин.

R-R 0.91 с

P 0.10 с

PQ 0.17 с

QRS 0.10 с

По сравнению с ЭКГ от 22 апреля признаки нарушения кровоснабжения задней стенки левого желудочка исчезли: в 3 стандартном и аVF отведениях сегмент ST вышел на изолинию, зубец Т стал положительным.

Признаки гипертрофии левого желудочка сохраняются, но явлений перегрузки нет: в 5 и 6 грудных отведениях зубец Т положителен, сегмент ST на изолинии.

УЗИ сердца. 26.04.

Заключение: атеросклероз аорты, гипертрофия левого желудочка, дилатация и рубцовые изменения задней стенки левого желудочка с умеренным гипокинезом.

Рентгенограмма органов грудной клетки. 21.04.

Заключение: инфильтративных изменений легочной ткани не выявлено. Корни легких структурны, в них – крупные кальцинаты.

Конфигурация сердца сохранена, контуры диафрагмы просматриваются обычно, синусы свободны. Имеются признаки атеросклероза аорты.

Исследование глазного дна. 22.04.

Заключение: умеренные явления артериосклероза сосудов сетчатки.

Общий анализ мочи. 22.04.

Цвет: желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1023

Белок: отрицательный

Сахар: отрицательный

Эпителий плоский: 3-4-5 в поле зрения

Лейкоциты: 2-3-4 в поле зрения

Заключение: обнаружено повышенное содержание лейкоцитов (в норме у мужчин – до 3 в поле зрения) и плоского эпителия (в норме 0-1 в поле зрения).

Общий анализ крови. 22.04.

Заключение:

Патологии не найдено.

Биохимический анализ крови.

Заключение:

21.04.: патологии не обнаружено.

22.04.: повышение уровня глюкозы (норма 3.3-5.5 ммоль/л)

повышение креатинина крови (норма 0.044-0.100 ммоль/л)

повышение уровня мочевины (норма 2.5-8.32 ммоль/л)

повышение уровня холестерина крови (норма до 5.2 ммоль/л).

24.04.: повышение концентрации АСТ в 2 раза по сравнению с нормой.

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На ЭКГ, выполненных в динамике, имеются признаки ишемии миокарда, гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка. Найдены также явления ухудшения коронарного кровообращения в задней стенке левого желудочка. Все это является доказательством наличия ишемических изменений в миокарде, характерных для стенокардии при ИБС.

Кроме того, диагноз ИБС подтверждается наличием признаков атеросклероза в других органах (на рентгенограмме грудной клетки обнаружены признаки атеросклероза аорты, в биохимическом анализе крови имеется повышение кровня холестерина).

Признаки постинфарктного кардиосклероза на ЭКГ имеются в 3 и аVF отведениях, следовательно, рубцовые изменения находятся в задней стенке левого желудочка.

Нарушения ритма проявляются у больного в виде эпизодов синусовой аритмии.

Отсутствие других признаков сердечной недостаточности, кроме одышки, подтверждает 1 стадию недостаточности кровообращения.

Окончательно дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматической почечной артериальной гипертензии у данного больного не удалось. Четкой хронологической связи возникновения эпизодов повышения артериального давления с началом проявлений почечной патологии со слов больного не установлено. Повышение артериального давления стало беспокоить больного примерно с 40 лет (не в молодом возрасте). Но имеются данные о наличии хронического поражения почек (по УЗИ), в анамнезе есть указание на почечную патологию (мочекаменная болезнь). В общем анализе мочи патологического мочевого осадка не найдено.

Для окончательного решения вопроса необходимы следующие дополнительные исследования: анализ мочи по Нечипоренко, исследование удельного веса мочи в течение суток, внутривенная урография.

Диагноз мочекаменной болезни подтвержден ультразвуковым исследованием почек (обнаружены камни в обоих почках), обострение болезни проявляется клинически болевым синдромом.

Таким образом, окончательный диагноз:

Основной:

ИБС, постинфарктный кардиосклероз (январь 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.

Фоновый:

Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?

Сопутствующий:

Мочекаменная болезнь в стадии обострения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Нестабильную стенокардию при ИБС у данного больного необходимо дифференцировать с повторным инфарктом миокарда. Подозревать инфаркт миокарда заставляет длительный приступ интенсивной загрудинной боли (более 30 минут), не купировавшийся нитроглицерином, предшествующий госпитализации.

Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда (подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в первые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, зато имеются признаки ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии.

Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ и АСТ не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта.

На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не напоминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюся определенное время.

Эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм рт ст, гипертрофию левого желудочка и артериолосклероз сосудов глазного дна

у данного больного можно объяснить наличием симптоматической артериальной гипертензии почечного генеза, либо гипертонической болезнью II стадии.

Характеристики

Список файлов реферата