88112 (677019), страница 2
Текст из файла (страница 2)
мурлыканья >, болезненности при ощупывании не выявлено.
Перкуссия сердца
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя Середина III ребра IV ребро
Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---
Границы сердца соответствуют норме.
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще
у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ
сердца от срединной линии тела) --- 14 см, длинник (расстояние от
правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)
--- 15 см.
Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
приглушенные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения
тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок
открытия митрального клапана, добавочный систолический тон)
и шумов сердца не обнаружено.
Аорта и сосуды
Пульсации аорты не обнаружено.
Извитости и видимой пульсации области височных
артерий, , симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.
Вены конечностей не переполнены. Сосудистых зв "ездочек и medusae > нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс аритмичен (pulsus irregularis), частота --- 92 в минуту, дефицита нет, пульс напряж "енный, тв "ердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), неравномерный по наполнению, скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Мерцательная аритмия. При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Артериальное давление Систолическое Диастолическое Правая рука 220 мм рт. ст. 100 мм рт. ст. Левая рука 240 мм рт. ст. 110 мм рт. ст. Пульсовое давление ---130 мм рт. ст. Живот Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щ "еткина - Блюмберга отрицательный. Желудок При осмотре области желудка каких-либо изменений не отмечено. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек Боаса, Опенховского, Мак Берни безболезненная. Кишечник При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет. Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поджелудочная железа Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные. Печень Перкуссия. Ориентир Граница Относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra Середина VI ребра Абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху Нижний край VI ребра Граница по linea clavicularis dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги Верхняя граница по linea mediana anterior Основание мечевидного отростка Нижняя граница по linea mediana anterior Между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка Левая граница по реберной дуге Linea parasternalis sinistra Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны. Селез "енка Перкуссия. Ориентир Граница Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra Передний нижний полюс Linea costoarticularis Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см. Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме. Почки и мочевыводящие пути Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Нервная система Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные. При обследовании в положении л "ежа симптом натяжения (Ласега) положительный, особенно выражен справа. Других патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая и тактильная чувствительность снижена на пальцах рук, в других областях не изменена. В позе Ромберга устойчива. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет. Лабораторные исследования Анализ крови клинический Дата: 18.02.1998 г. Показатель Результат Норма head Гемоглобин 142 г/л М --- 132.0--164.0 г/л, Ж --- 115.0--145.0 г/л Эритроциты $4.57 cdot 10^ 12 $/л М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л, Ж --- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л Цветовой показатель 0,9 0.86--1.05 СОЭ 10 мм/ч М --- 1--10 мм/ч, Ж --- 2--15 мм/ч Лейкоциты $5,9 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.0) cdot 10^ 9 $/л Нейтрофилы палочкоядерные 2 % 1--6 % Нейтрофилы сегментоядерные 76 % 47--72 % Эозинофилы 2 % 0.5--5 % Лимфоциты 17 % 19--37 % Моноциты 3 % 3--11 % Заключение: без изменений. Анализ мочи клинический Дата: 10.02.1998 г. Показатель Результат Норма head Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый Прозрачность прозрачная прозрачная Относительная плотность 1025 1.010--1.025 Белок отр. отр. Глюкоза отр. отр. Лейкоциты 2--3 в п/зр. М --- до 3 в п/зр., Ж --- до 5 в п/зр. Заключение: изменений нет. Биохимический анализ крови Дата: 10.02.1998 г. Показатель Результат Норма head Общий белок плазмы 76,3 г/л 65--85 г/л Мочевина 3,7 ммоль/л 2,5--8,3 ммоль/л Креатинин крови 0.07 ммоль/л М --- 0.044--0.1 ммоль/л, Ж --- 0.044--0.088 ммоль/л Холестерин 4.4 ммоль/л 3.9--6.5ммоль/л ЛПОНП 0,33 ммоль/л 0.33--0.55ммоль/л СРБ - - Серомукоиды 0,28 ммоль/л 0.13--0.2 ммоль/л Заключение: не изменен. Глюкозурический профиль Дата: 18.02.1998 г. Время исследования Глюкоза мочи, (г) Глюкоза мочи, ( %) Плотность мочи head 08--13 1,25 2,5 1039 13--18 11,0 2 1030 18--22 10,0 2 1028 22--02 2,5 1 1024 02--08 1,25 0,5 1021 Заключение: отмечена глюкозурия, особенно выраженная в утреннее и дневное время. Гликемический профиль Дата: 19--20.02.1998 г. Время исследования Глюкоза крови, (ммоль/л) Лечение head 8ч 7,0 6 ЕД + манинил 13ч 9,7 6 ЕД 18ч 11,4 6 ЕД + манинил 22ч 10,1 6ч 8,7 Заключение: высокие уровни гликемии, особенно в дневное время. Инструментальное обследование Электрокардиография Заключение. Нормальное положение электрической оси сердца. Мерцательная аритмия. ЧСС 90 в мин. Гипертрофия миокарда левого желудочка с его перегрузкой. Диффузные изменения миокарда. Консультации Окулист Дата: 23.02.98 г. Заключение: Диабето-гипертоническая ангиопатия. Невропатолог Дата: 24.02.98 г. Заключение: Диабетическая полиневропатия. Обоснование диагноза На основании жалоб пациентки на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи и вульвы, снижение массы тела в последнее время, снижение остроты зрения, слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы представляется возможность подозревать сахарный диабет. В анамнезе больной данное заболевание имеет место и неоднократно подтверждено лабораторными данными. При объективном обследовании пациентки в клинике обнаружены гипергликемия и глюкозурия, что делает диагноз сахарного диабета неоспоримым. Для решения вопроса о классе сахарного диабета проанализированы следующие данные: к моменту начала заболевания пациентке было уже далеко за 40 лет; пациентка страдала на момент начала болезни ожирением высокой степени; в анамнезе нет данных, свидетельствовавших о достоверном развитии кетоза; начало заболевания постепенное, длительный период гипергликемии без клинической манифестации болезни; других дифференциально-диагностических данных нет, но имеющейся информации вполне достаточно, чтобы поставить диагноз сахарного диабета II типа. Что касается определения степени тяжести сахарного диабета, то необходимо учитывать следующее. Признаки заболевания достаточно выражены, уровень гликемии натощак много раз превышал 8,8 ммоль/л, имеются хронические осложнения, стаж заболевания продолжительный, в течении диабета не раз наблюдались , с подъемом сахара крови до очень высоких цифр --- все это не подразумевает под собой легкую степень тяжести. Тяжелую степень диабета не позволяет поставить то, что у пациентки не было достоверно диагностированных коматозных состояний, осложнения умеренной степени выраженности, стаж диабета 12 лет, пациентка в состоянии выполнять нетяжелую работу по дому. Следовательно, у больной имеет место диабет средней степени тяжести: признаки заболевания отчетливы, гликемия натощак не превышает 12 моль/л, суточная глюкозурия в пределах 70 г, хронические умеренные осложнения, периодическое снижение трудоспособности, неопределенные указания в анамнезе, напоминающие картину кетоацидоза, компенсация вызывается помимо диетотерапии применением пероральных Степень декомпенсации у пациентки II, т.е. диабет субкомпенсированный, т.к. предъявлены жалобы на полидипсию, полифагию, имеется гипергликемия, достигшая при поступлении 18 ммоль/л, жалобы на потерю в весе в последнее время, признаки дегидратации при поступлении. При обследовании узкими специалистами установлено, что у пациентки имеются хронические осложнения сахарного диабета, а именно, ретинопатия сетчатки I стадии --- диабетическая ангиопатия сетчатки; нейропатия центральной нервной системы. Убедительных данных за другие микроангиопатии в данное время нет. Из других заболеваний на основании жалоб, результатов объективного статуса и лабораторно-инструментальных методов исследования диагностирована ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, симптоматическая артериальная гипертензия. Поскольку ИБС является серьезным заболеванием, которое может привести пациентку к летальному исходу, то она выставляется как конкурентное заболевание. Клинический диагноз: Основное заболевание. Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия субкомпенсации. Осложнения. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полиневропатия. Конкурентное заболевание. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК II A. Этиопатогенез Анализируя этиопатогенетические механизмы развития сахарного диабета у пациентки понятно, что основной причиной заболевания являлось имевшееся тогда ожирение, что привело к отложению жира в бета-клетках островков Лангерганса, с явлениями абсолютной и относительной
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
