BESPLO~1 (676864)
Текст из файла
ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ БЕСПЛОДИЯ.
Бесплодие в браке - важная медико-социальная проблема. В настоящее время каждая десятая супружеская пара является бесплодной. Брак считается бесплодным, если супруги живут половой жизнью без применения контрацептивов в течение 2-х лет. До недавнего времени для всех культур прошлого было характерно убеждение, что в бесплодии в браке повинна женщина. В настоящее время установлено, что фертильность (плодовитость) семьи зависит в равной мере от репродуктивного потенциала как женщины, так и мужчины.
На практике чаще всего в бездетности повинна семейная пара вследствие перенесенных супругами воспалительных заболеваний органов половой сферы. Установлено, что 75% бесплодия в браке обусловлено хроническими воспалительными процессами в гениталиях, вызванными простейшими (трихомониаз), бактериальной микрофлорой (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), хламидиями, гарднереллами, а также плохо леченными венерическими заболеваниями (гонорея и другие специфические инфекции). Ранее считалось, что бесплодие, зависящее от иммунологических причин, составляет 5% от всех случаев бездетности в семье. Как правило, это связывали с наличием антиспермального иммунитета, местным конфликтом, обусловленным антителами к сперматозоидам. При этом антителам к яйцеклетке, в частности к ее прозрачной зоне, внимания практически не уделяли. В последние полтора десятилетия было установлено, что в редких случаях инфертильность связана с повышенной степенью гистосовместимости супругов по антигенам HLA, то есть в данном случае имеет значение иммуногенетический компонент. В самое последнее время было доказано, что при наличии у супругов хронического воспалительного процесса, кроме нарушений функций эндокринной системы, которые часто сопровождают хроническое воспаление гениталиев, в патогенезе бесплодия существенная роль принадлежит иммунным реакциям системного и местного характера. Их нарушение обусловлено поломкой эндокринно-иммунных регуляций, что в результате приводит к развитию вторичного иммунодефицита (ВИД), усугубляющего бесплодие. Возникает порочный круг: воспаление, нарушение эндокринно-иммунных регуляций, вторичный иммунодефицит.
Таким образом, на данном этапе развития иммунологии доказано, что бесплодие в браке может зависеть от следующих причин, обусловленных иммунологическими факторами: 1) вторичный иммунодефицит; 2) антиспермальный (и, вообще, антигаметный) иммунный конфликт; 3) повышенная степень гистосовместимости между супругами. §1. Вторичный иммунодефицит как один из факторов риска бездетности в семье.
Вторичный иммунодефицит (ВИД) может сопровождать бесплодие, проявляющееся привычным невынашиванием плода (выкидыши в 1-м триместре) либо отсутствием зачатия. В первом случае ВИД возникает на фоне воспалительных заболеваний детородных органов и, почти как правило, дисфункции яичников у женщины; во втором - чаще всего на фоне воспалительных заболеваний гениталиев у мужа. Последнее на практике почти как правило связано с хроническим неспецифическим простатитом, приводящем к патоспермии, и далее, к инфертильности (см. соответствующее метод. пособие). При обращении бездетной пары к врачу-клиническому иммунологу необходимо провести обследование мужчины, женщины и в целом супружеской пары.
Обследование женщины проводится вне беременности и имеет целью выяснить следующее: 1. Подробный анамнез (отметить возраст наступления месячных); 2. График базальной температуры в течение 3-х циклов; 3. АД в течение 2-3-х недель; 4. Наличие токсоплазматических антител; 5. Концентрацию сахара в крови; 6. Результаты гормонального исследования (17-КС, ОКС, эстрогены - на7-й, 14-й, 21-й день цикла, как альтернатива - кольпоцитограмма); 7. Метросальпингография; 8. Обзорный снимок матки и придатков матки; 9. Ультразвуковое исследование матки и придатков. Обследование мужчины заключается в проведении спермограммы (анализ эякулята) с целью выявления степени патоспермии.
Обследование супружеской пары включает: 1. Бактериологический анализ биологических сред. Для женщины - мазок выделений для выявления трихомонад; посев влагалищных выделений и цервикальной слизи для выявления банальной микрофлоры, урео- и микоплазм; соскоб слизистой шейки матки и уретры - для выявления хламидий и гарднерелл. Для мужчины - мазок выделений из уретры, посев спермы и сока простаты; для выявления хламидий и гарднерелл - соскоб слизистой уретры. 2. Проведение иммунограммы. Правило: Женщине детородного возраста иммунограмма проводится либо в середине первой фазы цикла, либо не менее чем за 4-5 дней до начала очередных месячных. 3. Определение группы крови и резус-фактора. 4. Типирование по антигенам гистосовместимости системы HLA.
Первое, что необходимо предпринять после проведения исследований - в случае патоспермии, выявленной у бесплодного супруга - направить его на дальнейшее обследование и лечение к сексопатологу (урологу, андрологу). На практике в процессе сбора анамнеза и анализа результатов исследования клинический иммунолог еще до результатов ИГ может составить четкое представление о том, сопровождается ли бесплодие женщины вторичным иммунодефицитом либо могут иметь место только некоторые изменения иммунных реакций в результате воспалительного процесса. Следует помнить, что диагноз ВИД обязательно должен быть подкреплен соответственными жалобами больного (больной), которые укладываются в СПУ - синдром повышенной утомляемости. Этой группе больных также присущи клинические признаки ВИД, характерные для инфекционного синдрома.
Параллельное обследование мужа и жены методами бактериологического анализа для клинического иммунолога имеет особую важность в связи с тем, что, во-первых, это дает возможность уточнить причину привычного невынашивания плода либо отсутствия зачатия вследствие поражения органов репродукции воспалительным процессом; во вторых, более точно определить характер и степень ВИД (например, хламидиозная инфекция является иммунозависимой в связи с ее иммуносупрессивным действием), в третьих, более адекватно осуществить иммунокоррекцию и иммуностимулирующую терапию.
Результаты иммунограммы, наряду с данными анамнеза (наличие клинических признаков иммунодефицита либо их отсутствие), позволяют решить, можно ли данной женщине, страдающей привычным невынашиванием плода (в равной мере - отсутствием зачатия), либо данному мужчине, страдающим бесплодием на фоне хронического простатита, поставить диагноз вторичного иммунодефицита.
Следует помнить, что незначительное (на 10-15%) снижение числа Тхелперов вообще характерно в настоящее время для жителей нашего региона; естественно, что при этом будет несколько смещаться влево иммунорегуляторный индекс (ИРИ). Кроме того, умеренное повышение количества Влимфоцитов (ЕАС-РОК) всегда ассоциируется с недавно перенесенным воспалительным заболеванием.
Обычно при наличии ВИД у женщин с полиэтиологической причиной выкидышей в ранние сроки беременности для ИГ характерны те же признаки, что и при наличии ВИД у больных хроническим неспецифическим простатитом мужчин (см. соотв. метод. пособие): 1) существенное снижение числа Т-хелперов; 2) значительное уменьшение ИРИ; 3) достоверное повышение количества В-лимфоцитов. При отсутствии зачатия количество В-лимфоцитов может находиться в пределах нормы, но часто наблюдается снижение абсолютного количества Тлимфоцитов в целом. Отмечаются также изменения числа регуляторных клеток, чаще в сторону уменьшения.
Изменениям в ИГ, как правило, сопутствует дисфункция яичников с нарушением соотношения эстрогены/гестогены. Коррекция ВИД приводит к восстановлению взаиморегулирующих механизмов между эндокринной и иммунной системой, вследствие чего уменьшается число так называемых "яичниковых" выкидышей, то есть выкидышей в ранние сроки беременности (в первые 12 недель).
С целью иммунокоррегирующих мероприятий проводится энтеросорбция. Применяются иммуномодуляторы растительного происхождения (адаптогены): настой либо экстракт женьшеня, элеутерококка, левзеи, аралии, солодки; - стимуляторы неспецифической резистентности организма, известные как биогенные стимуляторы: экстракт алоэ, ФИБС, плазмол, пелоидодистиллят, сыворотка Филатова, биосед, торфот, солкосерил. Неспецифическими иммуностимуляторами являются также пентоксил иметилурацил, оказывающие противовоспалительное действие путем активации лейкопоэза и фагоцитарных реакций. С целью восстановления регуляторных механизмов между эндокринной и иммунной системой, как основы нормального функционирования всех звеньев иммунитета, назначают эпиталамин, который регулирует показатели иммунограммы (см. метод. пособие "ВИД при хроническом простатите"). Эффективным и экономически выгодным при воспалительных заболеваниях органов женской половой сферы является применение импульсного переменного магнитного поля (ПеМП) в малых частотах (см. вышеуказанное метод. пособие).
Специфические стимуляторы иммунитета - препараты тимуса, а также миелопид (В-активин) назначаются лишь в том случае, если у больного (больной) имеются выраженные признаки (клинические и лабораторные) ВИД. Существует несколько правил, которые должен помнить врач-клинический иммунолог при обследовании и лечении бесплодной пары: 1. Специфическую иммунизацию аутовакциной или активную иммунизацию (напр. гоновакциной) проводить только после проведенной иммунокоррекции во избежание извращенной иммунной реакции; 2. ИГ женщине детородного возраста проводиться только в середине 1-й фазы либо не менее чем за 4 дня до очередных месячных; 3. Контрольная ИГ проводится ранее, чем через 2 мес. после лечения, так как клиническое улучшение опережает коррекцию иммунитета.
Местный иммунный конфликт, обусловленный антиспермальным иммунитетом.
Традиционно иммунозависимым бесплодием считается бесплодие, в основе которого лежит антиспермальный конфликт. Предполагалось, что он должен иметь место у тех 10-15% бесплодных пар, у которых причину бесплодия установить не удается, т.е. у пар с так называемым или бесплодием. Действительно, у 5% этих супружеских пар выявляются антиспермальные антитела (АСАТ) в секрете канала шейки матки, эякуляте и в сыворотке крови.
Обследуя супругов с предполагаемым бесплодием, широкие круги врачей, занятых практической гинекологией, меньше внимания уделяли значению антител к прозрачной зоне (ПЗ) яйцеклетки. Между тем антительный процесс, направленный к антигенам ПЗ, как и антиспермальный иммунитет, также является причиной бесплодия в семье, которая, по всей вероятности, встречается с такой же частотой. Правда, исследование антител к ПЗ чрезвычайно затруднено из-за сложности получения яйцеклеток. Это является основной причиной узости изучения данного вопроса. АСАТ формируются на экспрессированные и/или сорбированные антигены (Аг) сперматозоидов (СП).
На поверхности СП обнаружены Аг групп крови АВО, хотя есть мнение, что они сорбируются СП из семенной плазмы. Это же касается и эритроцитарных Аг систем Rh, MNS и P. Также на СП человека обнаружены HLA-Аг I и II классов, которые с помощью моноклональных Ат выявляются более чем на 50% клеток. Возможно, они тоже в какой-то мере сорбируются из семенной плазмы. Факт наличия на СП этих Аг доказывает, что они могут сенсибилизировать женщину к Аг гистосовместимости системы HLA (важность этого факта будет подчеркнута в §3).
На ранних стадиях сперматогенеза на СП экспрессирован также Аг F-9 (так называемый тератомный). Он также выявляется у эмбриона. Причиной привычных выкидышей может быть реагирование спермагглютининов с F-9, что также подтверждает его связь с ГКГ. Важное значение имеет антиген скафферин - SCA. Он сорбируется СП из семенных пузырьков, обволакивает и защищает их от факторов местного иммунитета в женском половом тракте. Это происходит благодаря тому, что SCA сходен с Аг цервикальной слизи и внутриматочной среды, он обеспечивает беспрепятственную миграцию СП по половым путям женщины и оплодотворение яйцеклетки.
Важно также то, что на СП в передней части акросомы экспрессирован Аг MA-I, к которому на яйцеклетке в ЗП есть рецептор. При капацитации (проникновении СП в яйцеклетку) этот рецептор связывается с Аг MA-I и наступает оплодотворение. Важно отметить, что развивать антиспермальный аутоиммунитет и, в результате, бесплодие, могут также антигены самой семенной плазмы, в которой их обнаружено больше 30 (только ей присущи 10) и которые изменяются под влиянием микробных антигенов при воспалительных заболеваниях гениталиев мужчины. Огромное значение имеет тот факт, что семенная плазма в норме обладает иммуносупрессивными свойствами и содержит ингибиторы компонентов комплемента. Это предотвращает индукцию в женском половом тракте антител против чужеродных клеток - сперматозоидов мужчины. У женщин АСАТ вырабатываются в процессе продолжительной семейной жизни; из-за наличия микротравм в половых путях женщина подвергается постоянной иммунизации. Те антитела, которые циркулируют в крови, называются , а те, которые остаются в шейке матки - .
Материальный субстрат АСАТ и их функциональные особенности.
У мужчин местные аутоАСАТ определяются в семенной плазме. Они представлены классами Ig G, Ig A, Ig E. Крупные молекулы Ig M отсутствуют, т.к. из крови в семенную плазму не диффундируют, хотя встречаются в 25% активных сывороток. Эти иммуноглобулины приводят к мужской стерильности вследствие прямого действия на СП либо в кооперации с клеточными факторами (напр. АЗКОЦ и усиление фагоцитарной активности макрофагов в репродуктивных путях). Ig G проявляют свои агглютинационные свойства в семенной плазме, если их титр превышает 1:32. При титре 1:64 сперматозоиды склеиваются в эякуляте (АСАТ цервикальной слизи агглютинируют СП ). У некоторых субъектов спермагглютинины прочно фиксируются на СП и поэтому их трудно определить в обычном серологическом тесте. Они выявляются в этом случае в тесте непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител. У женщины АСАТ, кроме цервикальной слизи, могут быть в жидкости фаллопиевых труб и в эндометрии. Спермагглютинины по своему действию малоспецифичны, феномен спермагглютинации можно наблюдать у девственниц, а также при примеси разнообразных микробных антигенов. Более специфичными являются спермиммобилизины и спермцитотоксины. Эти антитела в цервикальной слизи относятся к классу Ig M и Ig G и работают в присутствии комплемента. Если они синтезированы локально, то являются Ig G и Ig A и могут работать без комплемента. Как уже отмечалось выше, эти антитела иммобилизируют СП (то ли с помощью комплемента, то ли без него), устраняя их продвижение через шеечный канал, а также угнетают капацитацию. Иммунодиагностика. Разработка методов исследования АСАТ дала возможность диагностировать нарушения фертильности и прогнозировать результаты лечения. При отсутствии какой-либо иной видимой причины бесплодия определение местного антиспермального конфликта является свидетельством иммунозависимого бесплодия. Существуют качественные и количественные тесты определения иммунозависимого бесплодия. Все они проводятся в день овуляции, это их главное условие. К качественным тестам относится тест контакта спермы и цервикальной слизи (ТКСЦС), который объединил в себе изучение: а) способности к пенетрации СП и б) к ним цервикальной слизи. Производится ТКСЦС в день овуляции следующим образом: капля секрета шейки матки наносится на предметное стекло, рядом - капля свежеполученного эякулята. Материал накрывается покровным стеклом, на которое следует слегка надавить, чтобы капли соединились. Затем препарат инкубируется I час во влажной камере при 37 С. В норме СП пенетрируют в секрет шейки матки. Учет реакции производят путем подсчета в 2-х полях зрения (п/з) на границе двух сред числа СП, проникших в эндоцервикальную слизь. Результаты теста могут быть следующими: а) отличный ТКСЦС: в 2-х п/з более 25 активно-подвижных СП; феномен качания наблюдается менее чем у 25% из них; б) удовлетворительный: в 2-х п/з более 15 активно-подвижных СП; в) плохой: в 2-х п/з меньше 15 активно-подвижных СП; г) отрицательный: пенетрация СП отсутствует, ни в одном п/з их нет; д) сомнительный: при 10-15 СП в п/з феномен качания наблюдается более чем у 25% из них. Последнее обстоятельство свидетельствует о наличии АСАТ и требует постановки количественных иммунологических тестов. При плохом и отрицательном результате врач-иммунолог обязан направить донора спермы к андрологу (сперматологу, сексопатологу) для обследования в связи с вероятной патоспермией. Количественные иммунологические тесты определения АСАТ требуют специальной подготовки, поэтому в данном метод. пособии лишь кратко изложена методическая часть. Сейчас для иммунодиагностики бесплодия в лабораториях на местах применяют тест спермагглютинации и спермиммобилизации (в последнем, фактически, работают и спермоцитотоксины). 1. Микроагглютинационный тест Фриберга (ТФ). Проводится в день овуляции. Как уже отмечалось, спермагглютинины мало специфичны. Для повышения специфичности метода он был усовершенствован путем использования контролей, а также разведения биологических сред - крови, эякулята, цервикальной слизи, что позволило более точно диагностировать иммунозависимое бесплодие и осуществлять контроль в динамике. В качестве контролей используются указанные биологические среды фертильной супружеской пары.
Характеристики
Тип файла документ
Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.
Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.
Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
