87912 (676803), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Диета и режим питания имеют весьма важное значение в комплексе лечения. Рекомендуется прием пищи небольшими порциями 5—6 раз в день, в строго установленное время. Основной объем пищи необходимо принимать в течение первой половины дня. Последний раз принимать пищу рекомендуется за 3 ч до сна. К сожалению, больные с высокой желудочной секрецией плохо переносят длительный перерыв в питании. Но и таким больным последний прием пищи следует назначать не менее за 1 ч до сна. После еды не следует сразу ложиться, поскольку это облегчает возникновение рефлюкса. Нередко соблюдение только режима питания дает ощутимый клинический эффект.
В период обострения эзофагита показана механически обработанная пища типа «пищеводного» стола или лечебной диеты №1. В это время назначают большое количество белков (отварное мясо, рыба, творог, яичный белок). Следует избегать крепких мясных и рыбных бульонов, резко ограничить или полностью исключить прием сладкого. Белковые продукты должны быть составной частью каждого приема пищи. Определенную пользу может принести назначение растительных масел — подсолнечного, облепихового, а также рыбьего жира. Принимают масло обычно перед едой.
В период ремиссии диету значительно расширяют, однако следует соблюдать определенные условия: питание небольшими порциями, часто и в установленное время, отказ от приема острой пищи, консервов, спиртных напитков и питания «всухомятку». Необходимо употреблять значительное количество белковой пищи. Соблюдение подобных условий не слишком обременительно и в то же время имеет большое значение для предупреждения обострения рефлюкс-эзофагита.
Определенную пользу в период стихания проявлений рефлюкс-эзофагита или во время ремиссии приносит лечение минеральной водой. Лучшим действием обладает боржом; полезны также воды славяновская и смирновская. Воду пьют в теплом виде за 40—50 мин до еды без газа. Из препаратов, специально направленных на подавление желудочной секреции и борьбу с эзофагитом, назначают Н2-блокаторы, альмагель, викалин. Атропин при рефлюкс-эзофагите применять не следует, так как он снижает давление в кардии. Следует помнить, что улучшение клинической картины под влиянием лечения еще не означает, что эзофагит окончательно ликвидирован. Воспалительные изменения в пищеводе проходят значительно позже нормализации клинической симптоматики.
При параэзофагеальных грыжах следует проводить хирургическое лечение. Показание к операции обусловлено способностью таких грыж к ущемлению, которое может сопровождаться острой и хронической непроходимостью ущемленного органа, чаще всего желудка. Механизм ущемления параэзофагеальных грыж можно представить следующим образом. Как отток крови, так и опорожнение находящегося в грыже полого органа при hiatus hernia осуществляется в сторону брюшной полости. Вследствие этого в сдавленном в грыжевых воротах органе прекращается вначале венозный отток, а затем артериальный приток крови. Блокированной оказывается также полость находящегося в грыже органа. Развивается тяжелая картина истинного ущемления со всеми ее грозными последствиями.
Операцию выполняют из абдоминального доступа. Суть оперативного вмешательства заключается в низведении грыжевого мешка и ушивании ножек диафрагмы (крурорафия) позади пищевода. Для предупреждения развития в отдаленном периоде рефлюкс-эзофагита одновременно выполняют эзофагофундорафию. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии крурорафию целесообразно дополнить фундопликацией по Ниссену.
При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показанием к операции служат осложнения грыжи - стенозирующий рефлюкс-эзофагит и кровотечение. Показанием к операции является также безуспешность неоднократной рационально проводимой консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита.
В настоящее время наиболее распространенной операцией при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы является фундопликация по Ниссену.
Фундопликацию выполняют из верхней срединной лапаротомии или левостороннего трансторакального доступа. Операция заключается в полном окутывании терминального отдела пищевода стенкой дна желудка. При этом в области кардии создается вентильный клапан, функционирующий даже при полной декомпенсации эзофагокардиального жома. Прежде чем приступать к фундопликации, необходимо расширить грыжевые ворота. Обычно для этого достаточно произвести экономную сагиттальную диафрагмотомию. В случаях высокой кислотности желудочного сока фундопликацию дополняют ваготомией и пилоропластикой.
РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ
Впервые релаксацию диафрагмы описал Жан Пти (Petit) в 1774 г., подразумевая под этим понятием полное расслабление куполов и высокое ее стояние. В клинической практике употребляют и такие термины, как «эвентрация диафрагмы», «первичная диафрагма», «мегафрения», а для обозначения ограниченных выпячиваний участка купола диафрагмы — термины «ограниченная релаксация диафрагмы», «частичная эвентрация», «мягкая» диафрагма, «дивертикул диафрагмы» и др. Наибольшее клиническое признание получил термин релаксация диафрагмы.
В основе этого заболевания лежит неполноценность мышечных элементов диафрагмы. Релаксация может быть врожденного и приобретенного характера. Причиной врожденного недоразвития диафрагмы Neuman (1919) считал аплазию или внутриутробную травму диафрагмального нерва.
По мнению исследователей, врожденная релаксация обусловлена конституционной неполноценностью мышц диафрагмы, которая приводит в последующем ко вторичному смещению ее вверх. П. А. Куприянов (1960) считает причиной релаксации порок развития, заключающийся в отсутствии мышечной и сухожильной ткани в куполе диафрагмы.
Релаксация приобретенного характера является следствием неполноценности мышечной ткани диафрагмы, возникающей в связи с атрофическими и дистрофическими изменениями мышц, при переходе на нее воспалительных изменений с серозных покровов или вследствие самостоятельных воспалительных процессов в диафрагме, важным моментом является травма диафрагмы. В результате травмы диафрагмального нерва, любого происхождения (операция, воспалительный или опухолевой процесс), развивается вторичная нейротическая дистрофия мышц, истончение, нарушение подвижности и последующее высокое стояние купола диафрагмы.
Длительное время релаксацию диафрагмы рассматривали как малосимптомное или даже бессимптомное заболевание, и в противоположность диафрагмальной грыже не представляющее угрозы для жизни больного. Однако наряду с бессимптомным течением, встречаются формы, клинически проявляющиеся нарушением в пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и ряде других систем.
Симптомы релаксации зависят от смещения диафрагмы и прилежащих к ней органов. В каждом отдельном случае на первый план выступает определенная группа симптомов со стороны тех органов, функция которых наиболее нарушена. В зависимости от этого выделяют три группы нарушений: дыхательные, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные.
В анамнезе лиц, страдающих этой патологией, отмечают длительное течение сопутствующего заболевания, указание на перенесенные в прошлом травму живота или грудной клетки, плеврит, туберкулез. Следует подчеркнуть, что плеврит может симулировать сама релаксация диафрагмы.
Б. В. Петровский и соавторы (1965) выделяют 4 формы клинического течения релаксации диафрагмы: бессимптомную, со стертыми клиническими проявлениями, с выраженными клиническими симптомами и осложненную (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.). У детей выделяют особую форму с выраженными кардиореспираторными нарушениями. Клинические симптомы зависят от локализации и степени релаксации. Известно, что левосторонняя релаксация сопровождается более тяжелыми нарушениями.
Общие жалобы характеризуются указанием на приступы боли, потерю массы, иногда приступы слабости, вплоть до обморочного состояния, сердцебиение, одышка, кашель. Они обусловлены смещением и ротацией сердца, а также выключением половины диафрагмы из дыхания.
Со стороны желудочно-кишечного тракта ведущими клиническими симптомами являются ощущение тяжести после еды, частые отрыжки, икота, изжога, урчание в животе, тошнота, рвота, метеоризм и запоры, дисфагия и рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Причиной указанных жалоб является выпадение динамической функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела пищевода, заворот желудка с растяжением его и нарушением кровообращения, наличие язв, эрозивного гастрита или венозного стаза и желудочного кровотечения. Описаны даже случаи гангрены желудка.
При объективном обследовании определяют симптомы Гувера — более сильное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи. Перкуторно отмечают увеличение и смещение кверху пространства Траубе. Нижняя граница легких спереди приподнята кверху до II—IV ребра, граница сердечной тупости смещена вправо. При аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны, ослабленное дыхание, кишечные шумы и урчание или шум плеска над грудной клеткой.
Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения внешнего дыхания, особенно ЖЕЛ. Для электрокардиограммы таких больных характерно замедление внутрижелудочковой проводимости, нарушение коронарного кровообращения и появление экстрасистол.
Рентгенологическое исследование является решающим в диагностике релаксации, причем имеют значение следующие симптомы: 1) стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2— 3 ребра; 2) в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы смещаются кверху; 3) контуры диафрагмы представляют ровную, непрерывную дугообразную линию. Нередко выявляется компрессия легкого и смещение сердца вправо.
Характерным рентгенологическим признаком является симптом Алышевского-Винбека — парадоксальные движения диафрагмы, то есть подъем при глубоком вдохе и опускание на выдохе. Парадоксальные движения диафрагмы лучше выявляются при проведении функциональной пробы Мюллера — вдох при закрытой голосовой щели, в отличие от противоположного направления движения диафрагмы с больной стороны—симптом Вельмана. Задержка дыхания на высоте вдоха вызывает перемещение кверху измененной половины диафрагмы вследствие ретракционной силы легочной ткани — симптом Диллона.
При контрастном исследовании желудка в положении по Тренделенбургу определяется симптом Фунштейна - контрастное вещество растекается в желудке, повторяя контуры купола диафрагмы. Важным моментом является также выявление перемещения желудка в грудную клетку, перегиб абдоминального отдела, пищевода, смещение привратника и перегиб желудка «каскадный желудок», а также перемещение поперечной ободочной кишки, особенно ее селезеночного угла.
Для проведения дифференциальной диагностики используют пневмоперитопеум, пиелографию, рентгенокимографию и различные функциональные пробы. Значительную ценность приобретает пневмоперитонеум, позволяющий прослойкой газа отделить купол диафрагмы от прилежащих органов.
Местная или ограниченная релаксация диафрагмы наблюдается преимущественно справа. При этом купол диафрагмы дугообразно выпячивается в сторону легкого, а печень деформируется, повторяя форму области релаксации, и вклинивается в приподнятый кверху участок Данное обстоятельство часто служит поводом к диагностическим ошибкам, так как область ограниченной релаксации диафрагмы весьма часто принимают за эхинококкоз печени.
По мнению ряда авторов, причиной ограниченной релаксации являются следующие заболевания: эхинококкоз печени и селезенки, диафрагмально-медиастинальные сращения, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный выпот, кисты перикарда, изменения в легких, ограниченная гипоплазия диафрагмы и другие заболевания.
Более частая локализация ограниченных выпячиваний в передне-медиальном отделе диафрагмы справа может быть объяснена тем, что в этой области слабые мышечные пучки отходят от задней поверхности грудины. Слева этот участок прикрыт париетальным листком перикарда и верхушкой сердца.
В результате разницы давления в брюшной полости и грудной клетке слабый участок диафрагмы справа выбухает в грудную клетку.
Главным признаком этой патологии является частичное дугообразное выпячивание передне-медиальной части диафрагмы, ее истончение на этом участке и изменение функции. Соответственно релаксации диафрагмы отмечают выбухание печени с гладкими очертаниями. Чаще заболевание протекает бессимнтомно, но иногда могут быть различные расстройства, типа боли в груди и в области сердца, кашля или диспепсических явлений.
Лечение релаксации диафрагмы заключается в оперативном вмешательстве. Показанием к операции является установление диагноза релаксации, сопровождающейся болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и функции желудочно-кишечного тракта. Экстренные показания возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы, остром желудочном кровотечении и других тяжелых осложнениях.
При выборе оперативного доступа отдают предпочтение трансторакальному разрезу в области VIII межреберья с пересечением peбepной дуги. Этот доступ является единственным возможным при правосторонней локализации релаксации. При релаксации диафрагмы слева, особенно в центральной и передней зонах, используют абдоминальный доступ. Хирургическое лечение включает пластику тканями диафрагмы и аутотрансплантатом, а также аллопластику.
Среди различных методов операций наиболее широкое распространение получила френопликация—образование дупликатуры после рассечения или резекции истонченного участка диафрагмы. Однако указанная операция была эффективной только при ограниченных релаксациях, когда для пластики использовали частично сохранившиеся мышцы диафрагмы. В случаях истончения всего купола диафрагмы сохраняется опасность рецидива заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
