87912 (676803), страница 5

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 5)

По мнению С. Я. Долецкого (1970), характерной особенностью врожденных грыж пищеводного отверстия диафрагмы является отсутствие полноценного замыкаю­щего пищеводного кольца, образованного медиальными ножками диафрагмы.

Обычно отмечают недоразвитие правой медиальной ножки, которая оказывается более тонкой, малоэластичной и менее прочной.

По данным большинства авторов, грыжи пищеводного отверстия являются заболеванием пожилых людей, со­ставляя лишь 19% у лиц в возрасте моложе 40 лет (Б. В. Петровский с соавт., 1965). В старческом возрасте причиной грыж является атрофия мышечного кольца пи­щеводного отверстия, опущение диафрагмы с последую­щим расширением пищеводного отверстия, а также расслабление фасциальных связей пищевода (В. Я. Бараков, 1957).

Наряду с возрастной инволюцией диафрагмы, имеет значение повышение внутрибрюшного давления под влиянием различных причин, так как основным предопределяющим фактором в происхождении грыж пище водного отверстия является нарушение прочности пищеводно-диафрагмальной мембраны. Эта мембрана прочно фиксирует пищевод в результате вплетения ее волокон мышечный слой пищевода на протяжении 1—3 см. Чрезмерное растяжение этой мембраны, истончение ее и разрывы обусловливают пролабирование кардиальной части желудка в грудную полость.

Б. В. Петровский с соавторами (1965) предложил, следующую классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия:

1. Пищеводная грыжа пищеводного отверстия;

2. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия;

3. Кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия.

II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия:

1. Фундальная грыжа пищеводного отверстия;

2. Антральная грыжа пищеводного отверстия;

3. Кишечная грыжа пищеводного отверстия (тонкокишечная и толстокишечная);

4. Комбинированная кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия;

5. Сальниковая грыжа пищеводного отверстия.

III. Гигантские грыжи пищеводного отверстия:

1. Субтотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия;

2. Тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия.

IV. Короткий пищевод 1-й и 2-й степени:

1. приобретенный короткий пищевод;

2. врожденный короткий пищевод.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия по классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина подразделяют на кардиальные, кардио-фундальные, субтотальные и тотальные желудочные грыжи. При этом может наблюдаться укорочение пищевода I степени, когда кардия рас­положена не выше 4 см над уровнем диафрагмы, и II степени, когда кардия находится выше.

В зависимости от этиологических факторов скользящие грыжи могут быть пульсионными, тракционными и смешанными. Главными факторами в развитии пульсионных грыж являются конституциональная сла­бость межуточной ткани, возрастная инволюция и повышение внутрибрюшного давления (запор, ожирение, беременность и др.). Тракционный механизм становится понятным, если помнить, что ряд патологиче­ских процессов (язвенная болезнь, холецистит и др.) посредством ваго-вагальных рефлексов приводит к продольному сокращению пищевода. Последний, укорачиваясь, подтягивает кардию, и таким образом фор­мируется грыжа. В этом процессе различают две стадии — функцио­нальную и органическую.

Среди грыж пищеводного отверстия наиболее часто встречаются кардиальные. Основным клиническим проявлением их служит рефлюкс-эзофагит, который развивается из-за недостаточности кардии. Сглаживание угла Гиса, исчезновение или уменьшение клапана Губарева, уменьшение газового пузыря желудка, т. е. нарушение клапанного механизма за­крытия кардии, приводит к желудочно-пищеводному рефлюксу. Физиоло­гическая кардия (vestibulum gastroesophageale) вначале препятствует рефлюксу, но при длительном существовании грыжи наступает ее па­рез, прогрессирует желудочно-пищеводный рефлюкс, развивается эзофагит.

Среди параэзофагеальных грыж чаще всего наблюдаются фундальные, когда в заднее средостение смещается свод желудка. Параэзофаге­альные грыжи могут прогрессировать. По мере увеличения фундальной грыжи и расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны при рас­ширенном пищеводном отверстии смещается в средостение и кардия с большей частью желудка - параэзофагеальная грыжа переходит в кардиофундальную. Выделение параэзофагеальных грыж в отдельную груп­пу полностью оправдано, так как в отличие от скользящих они склонны к ущемлению.

Клиника и диагностика.

Клиническая картина скользящих грыж пищеводного отверстия ди­афрагмы обусловлена в первую очередь рефлюкс-эзофагитом. Самым частым симптомом, являются боли различной интенсивности. Чаще все­го они имеют четкую связь с приемом пищи, но могут быть и постоян­ными. Некоторые больные испытывают ночные боли. Характерными для рефлюкс-эзофагита являются загрудинные боли и боли, локализующие­ся на уровне мечевидного отростка, а также боли, усиливающиеся в горизонтальном положении и при физической нагрузке.

Вторым по частоте симптомом является изжога, которая прямо указывает на недостаточность кардии и является характерным призна­ком рефлюкс-эзофагита, возникая вследствие непосредственного воздей­ствия кислого желудочного сока на слизистую оболочку пищевода. Обычно она наблюдается после еды и особенно легко возникает тогда, когда больной находится в наклонном или горизонтальном положении. Нарушения, в диете (острая и обильная еда, употребление алкоголя) усиливают изжогу, которая может оставаться интенсивной в течение многих дней, несмотря на возвращение к диете. Третьим по частоте симптомом является отрыжка. Она может иметь различную окраску («кислая», «горько-сладкая», съеденной пищей и т. д.) Срыгивание наблюдается иногда во время еды, но чаще — после. Особенно час­то оно возникает в горизонтальном положении, при наклонах тела, т. е. в тех позах, когда легко проявляется желудочно-пищеводный рефлюкс.

Одним из сравнительно частых симптомов, особенно при тяжелых рефлюкс-эзофагитах, является дисфагия. Обычно эти больные многократно подвергаются рентгенологическому исследованию вследствие подозрения на рак. Однако у большинства больных грыжей пищеводно­го отверстия отмечается интермиттирующая дисфагия, а постоянная дисфагия наблюдается, как правило, лишь при пептической стриктуре пищевода. Обычно же больные жалуются только на периодически возни­кающие ощущения задержки пищи в области кардии.

Иногда дисфагия у больных с грыжей пищеводного отверстия зависит от пролабирования слизистой оболочки желудка в просвет пищевода.

Нередким симптомом при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы является кровотечение. В большинстве случаев оно проявляется лишь положительной реакцией на скрытую кровь в кале. Однако у неко­торых больных периодически наблюдается рвота алой кровью или «ко­фейной гущей», а также дегтеобразный стул. Анемия чаще всего бывает при кардиофундальных грыжах и может являться единственным симпто­мом заболевания. У большинства больных кровотечение происходит из области изъязвлений и эрозий в зоне пептического эзофагита, но может наблюдаться и при отсутствии изъязвлений слизистой, т. е. происходить путем диапедеза. Кроме того, кровотечение при кардиофундальных гры­жах может развиться вследствие венозного застоя в грыжевой части желудка.

Рефлекторная стенокардия при грыжах пищеводного от­верстия наблюдается нередко. Обычно удается установить связь между появлением сердечных болей и приемами пищи или обострением рефлюкс-эзофагита. Таким образом, на основании характерных клиниче­ских проявлений рефлюкс-эзофагита грыжу пищеводного отверстия ди­афрагмы обычно можно заподозрить еще до рентгенологического иссле­дования. Чрезвычайная выраженность симптомов может свидетельство­вать о коротком пищеводе. Однако решающее значение в установлении диагноза имеет рентгенологическое исследование.

Клиническая картина параэзофагеальных грыж зависит от различных вариантов грыжевого выпячивания, содержимого грыжи и степени сме­щения окружающих органов. Могут преобладать желудочно-кишечные или сердечно-легочные симптомы. Пролабирование в грудную полость желудка, встречающееся наиболее часто, может проявляться дисфагией, болями в эпигастральной области и за грудиной, возникающими после приема пищи, отрыжкой. В большинстве случаев при параэзофагеальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, в отличие от скользящей грыжи, механизм замыкания кардии не нарушен, поэтому желудочно-пи­щеводного рефлюкса и его осложнений, как правило, практически не наблюдается.

Инструментальные методы исследования. При параэзофагеальных грыжах нередко уже при обзорной рентгеноскопии грудной клетки удается выявить ок­руглое просветление на фоне тени сердца в заднем средостении, иногда с уровнем жидкости. При приеме бария необходимо уточнить располо­жение кардии по отношению к диафрагме, а также изучить состояние пролабирующей в грыжу части желудка и взаимоотношение ее с пище­водом и кардией. Рентгенодиагностика параэзофагеальных грыж обыч­но не представляет особых трудностей; труднее выявить возможные ее осложнения — язву, полип или рак. Эндоскопические методы исследо­вания — эзофагоскопия и гастроскопия — в диагностике параэзофаге­альных грыж практического значения не имеют. Дифференциаль­ная диагностика проводится в первую очередь с кардиофундальной грыжей.

Рентгенодиагностика скользящих грыж. Кардиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы обычно выявляют при исследовании в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. При укорочении пищево­да II степени, а также при кардиофундальной грыже ряд признаков может быть выяв­лен и при вертикальном поло­жении больного. Кардиальная грыжа формируется над диаф­рагмой независимо от фазы дыхания, имеет овальную фор­му. Нижняя граница ее нечет­кая; здесь часто видны склад­ки слизистой оболочки желуд­ка, идущие через пищеводное отверстие диафрагмы. От желу­дочно-пищеводного преддверия грыжа отделена «кардиальными» зарубками, которые явля­ются отображением анатомической кардии. Расположение кардии над диафрагмой — патогномоничный признак кардиальной грыжи пищеводного отверстия.

К косвенным рентгенологическим признакам грыжи и недостаточности кардии относятся расширение нижней трети пищевода, развернутый, тупой угол Гиса с высоким впадением пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря желудка и нахождение в области пищеводного отвер­стия более трех складок слизистой оболочки. Следует отметить, что складки слизистой оболочки желудка отличаются от пищеводных боль­шей толщиной, извитостью, более грубым рельефом. Важное значение имеет выявление желудочно-пищеводного рефлюкса, который рентгенологически удается распознать примерно у половины больных с диаг­ностированной грыжей пищеводного отверстия.

Характерным рентгенологическим признаком короткого пищевода является фиксация кардии над уровнем диафрагмы при условии выпрямленности контуров пищевода.

Выявить желудочно-пищеводный рефлюкс и довольно точно устано­вить длину пищевода даже в амбулаторных условиях позволяет зондирование пищевода по методу Каншина. Для этого тонкий зонд вводят в желудок. Больного укладывают в горизонтальное положение без подушки. В желудок по зонду вливают 400 мл воды, ин­тенсивно окрашенной метиленовым синим. Зонд промывают чистой во­дой и устанавливают в пищеводе на глубине 35 см. Аспирирование шприцем синей жидкости указывает на наличие рефлюкса. При подтя­гивании зонда из желудка в пищевод в момент прохождения кардии при непрерывной аспирации шприцем происходит кратковременное (при ко­ротком пищеводе) и окончательное (у здоровых) прекращение аспирации окрашенной жидкости.

Эзофагоскопия показана при малейшем подозрении на рак, при пептической стриктуре пищевода, язве, кровотечении, расхождении кли­нических и рентгенологических данных. При эзофагоскопии определяют длину пищевода (диагностика его укорочения), оценивают тяжесть эзофагита, выявляют симптомы недостаточности кардии (зияние кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс). Если нет выраженной стриктуры, осматривают грыжевую часть желудка и уточняют наличие сопутствую­щей патологии (рак, язва). Нередко здесь выявляется причина крово­течения (геморрагический гастрит грыжевой части желудка). Эзофагоманометрия позволяет весьма точно диагностировать скользя­щую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку зона повы­шенного давления в области физиологического сфинктера, даже буду­чи смещенной выше уровня диафрагмы, четко улавливается датчиком. Кроме того, во время эзофагоманометрии удается зафиксировать даже минимальный желудочно-пищеводный рефлюкс.

Лечение.

Большинству больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы показана консервативная терапия. В тех случаях, когда грыжа является случайной находкой при рентгенологическом исследо­вании и клиники рефлюкс-эзофагита нет, лечение не требуется. Лечение рефлюкс-эзофагита подразумевает соблюдение определенного режима поведения, диеты и лекарственной терапии. Прежде всего, следует избе­гать тех условий, при которых отмечается возникновение или проявле­ние рефлюкс-эзофагита (поднятие тяжестей, работа в наклонном поло­жении и др.). Поскольку запор и связанное с этим повышение внутрибрюшного давления также способствует возникновению рефлюкса, их необходимо ликвидировать назначением соответствующей диеты, а при необходимости и слабительных средств. При ожирении нужно настойчи­во рекомендовать больным добиваться снижения массы тела, так как похудание в подобных случаях является одним из важнейших факторов лечения. Спать рекомендуется с приподнятым головным концом крова­ти, в полусидячем положении, ибо, как известно, в горизонтальном поло­жении желудочно-пищеводный рефлюкс возникает легче.

Характеристики

Список файлов реферата