gepa (676692), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Очищение организма от возбудителя происходит благодаря действию специфических противовирусных антител. Но HBV, HCV, HDV могут длительное время (пожизненно) сохраняться в гепатоците.

Классификация ВГ достаточно сложна. Мало установить этиологию ВГ, следует еще и дать ему характеристику с учётом длительности, характера процесса и тяжести его течения, выраженности клинических проявлений (табл. 3).

Таблица 3. Классификация вирусных гепатитов

* Кроме гепатитов А и Е

Прокомментируем некоторые положения приведенной классификации.

Носительство устанавливается в случае, когда обнаруживаются только вирусы без каких-либо клинических и биохимических признаков нарушения функции печени.

Субклиническое течение характеризуется отсутствием клинических проявлений при наличии различной степени выраженности функциональных нарушений, которые определяют по биохимическим тестам.

Об обострении можно говорить, если ухудшение самочувствия и/или биохимических показателей наступило еще до полной санации организма, о рецидиве ­ если это же произошло после полного выздоровления и нормализации всех показателей.

О преобладании цитолиза свидетельствует интоксикационный синдром на фоне различной интенсивности желтухи, высокой активности ферментов цитолиза (AлAT u AcAT) при отсутствии кожного зуда.

О преобладании холестатического синдрома свидетельствуют наличие интенсивной яркой желтухи и кожного зуда при весьма умеренных явлениях общей интоксикации и невысоком уровне цитолитических ферментов в крови.

Холестатические формы характеризуются длительной (иногда 5­6 недель и более) упорной желтухой, резким мучительным кожным зудом при отсутствии признаков общей интоксикации и лишь незначительно повышенной активности цитолитических ферментов.

Для оценки степени тяжести течения ВГ обращают внимание на выраженность общеинтоксикационного синдрома (слабость, тошнота, рвота, головокружение, размеры и консистенция печени, геморрагический синдром, поведение больного). Следует помнить, что биохимические показатели и тяжесть состояния не всегда и не полностью коррелируют. Наиболее прогностически неблагоприятны фульминантные (молниеносные, внезапно развивающиеся формы). При этом быстро про-грессирует печёночная недостаточность и так же быстро, в течение нескольких дней развивается её следствие ­ острая печёночная энцефалопатия.

В клинической картине ВГ различают несколько периодов, длительность и особенности течения которых в значительной степени определяются возбудителем (табл. 4).

Таблица 4. Характеристика периодов болезни при вирусных гепатитах различной этиологии

Этиология ВГ	Инкубационный период	Период клинических проявлений		Восстано- вительный период	Исходы
		преджел- тушный	желтуш- ный
ВГА	7–50 дн	3–7 дн	7–15 дн	1–2 мес	выздоровление
ВГВ	1,5–6 мес	до 3–4 нед	3–5 нед	до 6 мес и более	выздоровление, хронизация, носительство, рак
ВГС	до 14 нед	7–8 дн	3–5 нед	до 6 мес и более	выздоровление, хронизация, носительство, рак
ВГD	коинфекция 1,5–6 мес суперинфекция 1–2 мес	до 3–4 нед	3–5 нед	до 6 мес и более	выздоровление, хронизация, носительство, рак
ВГЕ	14–50 дн	3–9 дн	1–6 нед	2–3 мес	выздоровление

Преджелтушный период имеет несколько вариантов течения.

1. Астено-вегетативный (встречается при всех ВГ).

2. Диспептический (встречается при всех ВГ, но чаще при ВГА и ВГЕ, т.к. именно для этих гепатитов характерна энтеральная фаза).

3. Артралгический (характерен для ВГВ, ВГС, ВГD). Боли в суставах при этом не сопровождаются их деформацией, при-знаками воспаления.

4. Псевдогриппозный или гриппоподобный (характерен для ВГА и ВГЕ). Лихорадка держится не более 2­3 дней, катаральные симптомы отсутствуют.

5. Аллергический (бывает, хотя и редко, при ВГВ, ВГС, ВГD). При этом появляются зудящие уртикарные высыпания, может повышаться температура.

Чаще всего встречается смешанный вариант, когда сочетаются признаки двух-трёх вариантов.

Желтушный период наступает тогда, когда уровень билирубина в 1,5­2 раза превышает норму (рис.). Но обычно за 1­2 дня до этого больные обращают внимание на изменение цвета мочи (темнеет) и кала (светлеет). В последующие дни желтуха нарастает, но её интенсивность не всегда коррелирует с выраженностью интоксикационного синдрома. Тем не менее, снижение аппетита, утомляемость ­ типичные проявления этого периода. Могут возникать боли в животе, свидетельствующие в большей степени о холецистите, дискинезии желчевыводящих путей, панкреатите. В разгаре болезни четко определяются увеличение печени и селезенки. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, нередко выявляется брадикардия. С момента мочевого криза (количество мочи увеличивается, она светлеет) желтуха начинает уменьшаться.

Рисунок. Соотношение концентрации билирубина и активности
органоспецифического печеночного фермента АлАТ в
различные периоды болезни.

Следует помнить об особенностях различных ВГ, помогающих распознать этиологию болезни ещё до проведения специальных методов исследования.

Вирусный гепатит А:

• болеют преимущественно дети и люди молодого возраста;

• заболевание может возникать в виде вспышек;

• максимум заболеваемости приходится на конец лета ­ осень; обычно заболевание начинается остро;

• у большинства больных в преджелтушном периоде наблюдается кратковременная (1­3 дня) лихорадка без катаральных явлений;

• с момента появления желтухи состояние обычно улучшается;

• в большинстве случаев заболевание протекает легко;

• хронизация, рецидивы не характерны.

Вирусный гепатит В:

• имеются указания на перенесенные в прошлом (за 1,5­6 мес до данного заболевания) операции, парентеральные манипуляции;

• заболевание обычно возникает в виде единичных случаев, но следует помнить о возможности групповых заболеваний среди наркоманов, у половых партнеров;

• заболевание развивается постепенно, медленно;

• преджелтушный период чаще протекает по типу артралгического, диспептического, выраженного астено-вегетативного синдромов без лихорадки;

• с момента появления желтухи самочувствие не только не улучшается, но часто ухудшается, интоксикация может сохраняться до мочевого криза;

• в преджелтушном и желтушном периодах возможны различные аллергические проявления;

• заболевание чаще протекает в среднетяжелой форме;

• возможны затяжное течение, переход в хроническую форму, носительство.

Вирусный гепатит С:

• заболевание чаще возникает у лиц, перенесших переливание крови или её компонентов, реципиентов органов и тканей, наркоманов, ВИЧ-инфицированных;

• начинается очень постепенно, часто без четко выраженного преджелтушного периода;

• протекает преимущественно в виде легких форм, тем не менее, в большинстве случаев дает хронизацию (эта особенность послужила основанием для того, чтобы ВГС называть “ласковый убийца”);

• на фоне “легкого течения” у больных могут выявляться значительно увеличенные печень и селезёнка, не соответствующие по своим размерам и плотности ни тяжести течения, ни остроте процесса;

• HCV-инфекция иногда распознается лишь тогда, когда у больного уже сформировался цирроз печени;

• заболевание нередко протекает с периодическими ферментативными обострениями, которые обычно не распознаются клинически.

Дельта гепатит:

• группы риска те же, что ВГВ, особое внимание ­ имеющим маркеры ВГВ; ­ у 60% больных еще в преджелтушном периоде возникает лихорадка, сохраняющаяся и в желтушном периоде;

• часто появляются боли в правом подреберье;

• если заболевание протекает по типу коинфекции, то протекает достаточно тяжело, но заканчивается чаще полным очищением организма от возбудителя; если по типу суперинфекции ­ то характерны обострения, рецидивы, хронизация;

• применение кортикостероидов отягощает течение заболевания.

Вирусный гепатит Е:

• особую группу риска представляют лица, посещавшие страны Азии, Африки, Южной Америки. (В 1996 году были вспышки и в Украине!);

• типичен взрывной характер эпидемий, связанных с определенными источниками водоснабжения;

• заболевают преимущественно люди молодого возраста (15­18 лет);

• заболевание начинается остро, как при ВГА, но самочувствие после снижения температуры и появления желтухи не улучшается;

• у большинства больных еще в преджелтушном периоде появляется выраженный болевой синдром (боль локализуется в правом подреберье и эпигастральной области), он сохраняется и при появлении желтухи;

• вирус поражает не только гепатоциты, но и почечную ткань, поэтому гепатит нередко сочетается с гломерулонефритом;

• у беременных ­ очень тяжелое течение с высокой летальностью (от 30 до 60%);

• наблюдается двуфазное повышение активности трансфераз, что не имеет, как правило, клинического отображения;

• кортикостероиды отягощают течение ВГЕ.

Вирусный гепатит F:

• вирус содержит ДНК, размеры его 27­37 nm, по морфологии сходен с аденовирусами;

• вызывает спорадический “ни А, ни Е” гепатит с фекально-оральным механизмом передачи;

• в пораженной клетке вирус вызывает цитопатогенный эффект. (Полагают, однако, что это действие обусловлено не самим вирусом, а его способностью усиливать действие других вирусов (в частности, у 50% больных ВГЕ обнаружен HFV);

• клинические проявления сходны с таковыми при ВГА.

Вирусный гепатит G (ВГG):

• возбудитель ­ ДНК-содержащий вирус, выделенный из группы С-вирусов, относится к флавивирусам;

• по своей структуре вирус неоднороден, уже сейчас известно 3 варианта HGV;

• основной механизм заражения ­ парентеральный;

• группы риска ­ реципиенты крови и органов (органы, использующиеся для пересадки в 17% содержат HGV); вирус обнаруживают также в лимфоцитах;

• часто сочетается с ВГС (20­90%). При таком сочетании увеличивается вероятность возникновения фульминантных форм; может сочетаться также с ВГА, ВГВ (до 20%);

• в группе “ни А, ни Е гепатитов” 7,5% случаев заболевания вызваны HGV, но среди фульминантных форм в этой же группе 42,9% приходится на долю ВГЕ;

• вирус может персистировать годы, не вызывая хроническую патологию печени, но может быть причиной формирования гепато-целлюлярной карциномы, цирроза, хронического гепатита;

• в отличие от других ВГ, при ВГG AcAT значительно выше AлAT (в 2­2,5 раза).

Следует подчеркнуть, что остаётся ещё много спорных вопросов, касающихся патогенеза, клиники, исходов ВГF и ВГG, однако, роль их в патологии печени несомненна.

В настоящее время особое внимание приобретает проблема гепатитов-микст. При этом клиника не всегда складывается из суммы симптомов, присущих каждому из заболеваний.

Характеристики

Список файлов реферата