astma (676663), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

Лечение ингаляционными КС следует начинать с макси­мальной дозы, которая в зависимости от возраста составляет 6—8 дозированных ингаляций бекотида или бекломета в сут­ки. Темп снижения числа ингаляций и длительность определяются индивидуально врачом-аллергологом, пульмонологом. В группе больных, получающих ингаляционную КС-терапию. даже при длительном ее использовании (до полугода), ослож­нений (признаки гиперкортицизма, грибковые поражения полости рта), как правило, не отмечается.

ГЕМОСОРБЦИЯ И ПЛАЗМОФЕРЕЗ

В последние годы у больных с тяжелым течением бронхи­альной астмы стала использоваться гемосорбция и плазмофе­рез. Клинико-экспериментальные исследования не дают чет­ких представлений о механизмах лечебного действия этих методов при бронхиальной астме. Однако они свидетельству­ют о вегетотропной направленности терапии, проявляющей­ся в повышении чувствительности рецепторов бронхов к симпатомиметикам, в уменьшении потребности в глюкокортикоидах — средствах, наиболее активно корригирующих дисфун­кцию вегетативных рецепторов бронхиального дерева. При­менение гемосорбции при коллагеновых заболеваниях проде­монстрировало возможность сорбции циркулирующих иммун­ных комплексов.

Исходя из этих представлений о механизмах действия плаз-мофореза и гемосорбции показанием к применению считает­ся:

• тяжелая бронхиальная астма, с паторецепторным механиз­мом патогенеза, проявляющаяся в виде астматического стату­са или непрерывно-рецидивирующих приступов затрудненного дыхания и удушья;

• бронхиальная астма с доказанным иммунокомлексным па­тогенезом, которая всегда также имеет тяжелое течение.

Проведение этого метода лечения допустимо только в ус­ловиях специализированного центра при строгом отборе по­казаний квалифицированным аллергологом и врачом отделе­ния гемосорбции.

Первый сеанс рекомендуется всегда проводить в приступном периоде БА: в астматическом статусе или у больных с непрерывно-рецидивирующим течением БА при низкой эф­фективности плановой бронхоспазмолитической терапии и формировании рефрактерности β-адренорецепторов. При эффективности этого метода части больным рекомендовано получение лечения гемосорбциями в плановом порядке в межприступном периоде. Неэффективность первых двух сеансов является основанием для отказа от повторных сеансов.

Терапевтические методы, используемые в периоде ремиссии респираторных аллергозов с учетом их этиопатогенетических вариантов

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ГИПОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ

Метод специфической гипосенсибилизации или специфи­ческой иммунотерапии был предложен Noon в 1911 году для лечения больных поллинозами. Обоснованием явилось пред­положение о выработке у больных при введении малых доз аллергена (расценивавшегося автором как токсин) — анти­токсической защиты. С тех пор этот метод широко использу­ется во всем мире для лечения атопических форм респира­торной аллергии.

Методика СГ состоит в дробном парентеральном введении больному причинно-значимого аллергена, выявленного в про­цессе аллергологического обследования, с постепенным на­ращиванием его дозы. Одним из наиболее распространенных объяснений механизма действия СГ является описание иммунологического феномена: нарастание «блокирующих» анти­тел (класса IgG) в процессе курса лечения, конкурирующих со специфическими реагиновыми антителами за аллерген. Сти­мулируется также комплекс неиммунных механизмов защиты от действия аллергена, проявляющих себя на уровне патохимической и патофизиологической фаз аллергической реакции. Тренируются такие саногенные механизмы, как ускорение инактивации освобождающихся биологически активных ве­ществ, восстановление адренергического дисбаланса и др. Об­щепринятым является проведение СГ аллергенами домашней пыли и пыльцы растений, поскольку эти аллергены не могут быть полностью элиминированы. В лечебную смесь может входить несколько серий аллергенов домашней пыли или не­сколько родственных пыльцевых аллергенов. При использо­вании водно-солевых экстрактов аллерген вводится ежеднев­но один раз в день, при ускоренных схемах — 2—3 раза в день.

Ускорение темпа лечения может быть достигнуто введени­ем 2—3 инъекций аллергена в день с интервалом между ними в 2 часа (до разведения аллергена 1:100).

Пороговая доза определяется появлением местных и об­щих гиперергических реакций: инфильтрата, ринита, бронхоспазма, эозинофилии более 20%. При отсутствии местных, органных и гематологических проявлений гиперергии посте­пенное наращивание дозы аллергена продолжается до 0,5— 0,8 мл разведения 1:10.

При любых вариантах схем СГ может проводиться длитель­ная поддерживающая терапия с введением аллергенов один раз в 7—30 дней (доза вводимого аллергена в 10 раз меньше пороговой).

Оценка эффективности лечения у больных бронхиальной астмой проводится по предложенной А. Д. Адо и Н. В. Адриановой схеме, модифицированной с учетом особенностей дет­ского возраста: отсутствие приступов БА и их эквивалентов (другие проявления респираторной аллергии) в течение пос­леднего года — 4 балла (отличный эффект), отсутствие при­ступов, но сохранение их эквивалентов — 3 балла (хороший), сохранение приступов, но их урежение и облегчение — 2 бал­ла (удовлетворительный), отсутствие динамики — 1 балл.

Положительный эффект СГ-терапии у больных с атопической формой бронхиальной астмы отмечается в 90—95% случаев, причем, хороший и отличный результаты наблюда­ются у 70—75% детей. Эффективность лечения повышается по мере увеличения общего числа курсов, проводимых не реже одного раза в год. Следует подчеркнуть, что дети второй группы также находились под наблюдением аллерголога, получали общие рекомендации по проведению элиминационных мероприятий, проходили курсы неспецифи­ческой десенсибилизирующей терапии, получали санаторное лечение, курортотерапию, часть детей проходили курсы иглорефлексотерапии и баротерапии.

У больных с сочетанием атопической и паторецепторной форм бронхиальной астмы специфическая гипосенсибилизация мало влияет на проявления неспецифической гиперреактивности бронхов, хотя у некоторых больных в процессе СГ она снижается.

ГИСТАМИНОТЕРАПИЯ

Этот метод лечения аллергических заболеваний был вве­ден в 20-е годы; применительно к больным бронхиальной астмы, Дтельность ингаляции — 3 мин. Ежедневно концентрация ингалируемого гистамина увеличивается в 10 раз. Контроль за возможным появлением бронхообструкции проводится аус-культативно (появление сухих свистящих хрипов) и по дан­ным пневмотахометрии (падение показателя объемной ско­рости выдоха).

При использовании такой схемы всем больным через 6—8 дней от начала лечения удается проингалировать гистамин в пороговой диагностической концентрации, а у части больных удается сформировать устойчивость и к максимальной диаг­ностической концентрации гистамина (0,01%).

Получаемый феномен снижения чувствительности H1-ре­цепторов бронхиального дерева является функциональным, поскольку повторные ИПП с гистамином, проводимые через 1—3 месяца после окончания аэрозольной терапии, всегда оказываются положительными, причем степень чувствитель­ности соответствует исходной. В связи с этим необходимо повторять ингаляции пороговых концентраций гистамина один раз в две недели. Эта поддерживающая терапия проводится в аллергологических кабинетах.

Непосредственный положительный клинический результат ингаляционной гистаминотерапии достигается у большинст­ва больных. Основным недостатком этого метода является необходимость для сохранения эффекта проведения длитель­ной поддерживающей терапии.

Методами вегетотропной терапии, эффективными у больных с паторецепторными механизмами бронхиальной астмы, являются также метод иглорефлексотерапии и точечный мас­саж. Эти методы в различных схемах могут использоваться как в остром периоде для купирования бронхоспазма, так и в качестве противорецидивной терапии. К сожалению все на­званные вегетотропные методы не обеспечивают длительного клиникофизиологического эффекта после прекращения кур­са лечения.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТА ИНТАЛ

Группы фармакопрепаратов и их конкретные представите­ли, используемые в лечении аллергических заболеваний, яв­ляются средствами, тем или иным путем подавляющими про­явления развернутых патохимической и патофизиологической фаз аллергической реакции. Поэтому использование их в периоде клинико-лабораторной ремиссии аллергических забо­леваний неоправдано.

Интал, не влияя на патофизиологическую фазу, предуп­реждает развитие аллергической реакции на уровне ее патохимической фазы в том случае, если его воздействие на клет­ку произошло до ее контакта с аллергеном. Это свойство интала позволяет называть его препаратом профилактическим и использовать в ремиссии заболевания для предупреждения развития обострении. Молекулярный механизм действия ос­тается неразрешенным, наиболее общее объяснение механиз­ма — «стабилизация клеточной мембраны тучной клетки».

Особенности фармакокинетики препарата (прежде всего отсутствие резорбтивного эффекта) требует его прямого кон­такта со слизистой дыхательных путей в тех концентрациях, которые могут быть достигнуты лишь при ингаляционном пути введения.

Наиболее эффективен интал при атопической форме БА. При паторецепторной форме заболевания также может быть получен отчетливый клинический эффект в том случае, если ведущим провоцирующим фактором является физическая на­грузка («астма напряжения»). Поскольку эти формы БА явля­ются превалирующими в детском возрасте, в случаях неиден­тифицированной БА (отсутствие аллергослужбы, невозмож­ность обследования больного по другим причинам), может быть рекомендовано назначение интала всем детям с уста­новленным нозологическим диагнозом БА и АБ. Вопрос об его эффективности и, следовательно, о показании к исполь­зованию в дальнейшем у данного больного решается в тече­ние первого курса (обычно в сроки около месяца). Единствен­ным ограничением является возраст ребенка, т. к. ингаляции требуют его активного участия. Обычно удается научить ингалировать препарат детей в возрасте 4—6 лет.

Нетоксичность и отсутствие привыкания к препарату поз­воляют использовать его длительно. Начальная доза — 4—6 капсул в сутки (в ингаляциях) с последующим постепенным снижением дозы (по 1 капсуле в 3—4 недели). Эта схема мо­жет быть в значительной степени индивидуализирована. На­пример, больному атопической формой БА с бытовой сенси­билизацией целесообразно назначать интал в поддерживаю­щей дозе (1—3 капсулы в сутки) в течение всего учебного года (сентябрь—май), т.е. в период, когда наиболее постоянен кон­такт с бытовыми аллергенами.

Характеристики

Список файлов реферата