Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Программа начинается сразу после постановки диагноза, основой ее является партнерство. Пациенты должны научиться пользоваться ингаляционными препаратами и пикфлоуметрами, понять различие между медикаментами для снятия симп­томов и профилактическими средствами, знать признаки ухуд­шения состояния и какие изменения в лечении должны последовать при появлении этих признаков. Таким образом, стра­тегия совместного лечения состоит из четырех элементов:

1) понимание заболевания;

2) мониторирование симптомов, результатов пикфлоуметрии и принимаемых препаратов;

3) заранее разработанный план действий;

4) письменные инструкции.

В зарубежных странах (США, Англия и др.) признаны удоб­ными дневники пациента, адаптированные для детского воз­раста. И все же, самое главное взаимодействие между паци­ентом, его семьей и медицинскими работниками, особенно если речь идет о психологических факторах, которые могут помешать эффективному контролю течения заболевания.

ПРИНЦИПЫ АЛЛЕРГЕННОГО ЩАЖЕНИЯ

Независимо от периода заболевания необходимым являет­ся соблюдение принципа аллергенного щажения. т.е. выпол­нение комплекса мероприятий, уменьшающих (исключающих) контакт ребенка с причинно-значимыми аллергенами и с ве­ществами, потенциально обладающими высокой аллергизирующей способностью. Игнорирование этого принципа ухуд­шает прогноз заболевания и снижает эффективность любых лечебных мероприятий.

Из предыдущих разделов видно, что наиболее частыми формами бронхиальной астмы и респираторных аллергозов в целом, являются формы с ведущим иммунопатологическим компонентом, т.е. зависимые от разрешающего действия ан­тигена. Наибольшее значение для детей с БА имеют аллерге­ны неинфекционной природы, из которых ведущую роль иг­рают «бытовые» аллергены.

Элиминационные мероприятия по группе бытовых аллер­генов:

— произвести максимальную разгрузку комнаты (кварти­ры) от лишних вещей (ковры, лишняя мебель, шкуры живот­ных и т.д.),

— проводить влажную уборку пола и других гладких по­верхностей ежедневно,

— тщательно проветривать квартиру, в том числе следить за свежестью воздуха в ночное время,

— не держать животных,

— перьевую подушку заменить на ватную (желательно, что­бы матрац и одеяло также были ватными),

— хранить книги только в застекленных шкафах,

— не держать декоративные комнатные цветы (в цветоч­ных горшках создаются условия для размножения плесеней — грибковые аллергены),

— если есть аквариум, то пользоваться только живым кор­мом,

— ребенок не должен участвовать в уборке квартиры пы­лесосом и контактировать с веществами бытовой химии (аллергенное и ирритантное действие).

Все перечисленные элиминационные мероприятия долж­ны быть проведены врачом общего профиля всем детям с ус­тановленным нозологическим диагнозом респираторной ал­лергии еще на доспециализированном этапе диагностики и лечения. Данные специального аллергообследования могут лишь дополнить указанный перечень рядом уточнений. На­пример, при положительном результате кожной пробы с ал­лергеном шерсти овцы, аллергологом будет дана рекоменда­ция по сведению до минимума шерстяных вещей ребенка, замена их на синтетические и т.д.

Использование гипоаллергенной диеты обязательно у всех детей с респираторной аллергией. Неспецифическая (неиндивидуализированная) гипоаллергенная диета предусматривает исключение группы облигатных пищевых аллергенов, таких как: рыба, икра, крабы, креветки, крепкие мясные бульоны, яйца, мед, орехи, кофе, какао, шоколад, цитрусовые, гранат, ананас, дыня, земляника, клубника, малина, черная смороди­на, копчености, консервированные продукты, пряности.

В случае если бронхиальная астма сочетается с пищевой аллергией, должна соблюдаться индивидуальная гипоаллер­генная диета, которая сводится к исключению индивидуаль­но непереносимых продуктов на фоне неспецифической ги­поаллергенной диеты.

Режим антигенного щажения детей с аллергическими за­болеваниями предусматривает медицинский отвод их от вак­цинаций. Для детей с бронхиальной астмой вакцинация дол­жна проводиться индивидуально. Не подлежат вакцинации дети, получающие специфическую гипосенсибилизацию. В дальнейшем вакцинация проводится по щадящим схемам.

Провоцирующими факторами нередко являются вещества неантигенной природы и острые респираторные инфекции. Последнее позволяет рекомендовать Ограничение контактов ребенка, формирующего респираторный аллергоз (т.е. особен­но в периоде раннего детства), с детскими коллективами, где высока вероятность повторных заражений острыми респира­торными инфекциями.

ПЕРВАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ.

Для оказания эффективной по­мощи врач должен на основании клинико-анамнестических данных составить представление об этиологии заболевания и данного приступа. Эта информация необходима для обеспе­чения мер по ограничению контакта больного ребенка с «ви­новными» аллергенами. При бытовой этиологии приступа про­ветривается помещение, из постели больного удаляются пе­ровые и пуховые принадлежности. Если приступ является след­ствием пыльцевой аллергии, целесообразно закрыть окна, ог­раничив таким образом, поступление пыльцевых аллергенов извне, увлажнить воздух помещения, в котором находится больной, способствуя этим осаждению пыльцевых зерен. Если приступ спровоцирован приемом непереносимого пищевого продукта, для уменьшения всасывания его из кишечника ста­вится очистительная клизма, внутрь даются обволакивающие и адсорбирующие средства (альмагель, холестирамин). Так­тика медикаментозной терапии приступа определяется его па­тогенетической характеристикой.

При приступе, протекающем с преобладанием вазосекреторных нарушений, в связи с минимальной выраженностью бронхоспастического компонента использование бета-адреномиметиков нецелесообразно. Препаратом выбора при оказа­нии первой помощи является — эуфиллин (теофиллин), ко­торый, не уступая бета-адреномиметикам по противоаллергической активности, имеет перед ними в данной ситуации ряд преимуществ. Он снижает давление в малом круге кровообра­щения, вызывает умеренный противоотечный эффект. 2,4% раствор эуфиллина разводится в 20—100 мл 5% глюкозы или физиологического раствора и вводится медленно струйно или капельно внутривенно. Разовая доза для детей до 4 лет — 6 мг/кг массы (0,25 мл 2,4% раствора), после 4 лет — 4—5 мг/кг массы (0,16—0,2 мл 2,4% раствора). Учитывая значительную вариабельность степени чувствительности к эуфиллину, при­веденные дозы являются ориентировочными, на их основе под контролем лечебного и нежелательных эффектов подбирается индивидуальная доза препарата. Наиболее ранние из нежела­тельных эффектов эуфиллина — тахикардия и рвота. Если в течение 4 часов до обращения к врачу ребенок получал эуфил­лин внутрь, доза вводимого внутривенно препарата уменьша­ется на 20%. В случае возобновления приступа менее, чем через 4 часа после введения внутривенно терапевтической дозы эуфиллина, препарат повторно не вводится. Детям раннего

возраста, у которых вазосекреторный вариант приступа про­текает с выраженной дыхательной недостаточностью и, не­редко, с тяжелым общим состоянием, показано введение преднизолона в дозе 2—3 мг/кг массы (1/2 дозы внутривенно струйно, 1/2 — внутримышечно), после чего ребенок госпитализи­руется.

При выраженном отечном синдроме, проявляющемся оби­лием мелких влажных хрипов, можно сочетать эуфиллинотерапию с однократным внутримышечным введением лазикса в дозе 2 мг/кг массы. Применение антигистаминов и препара­тов кальция как средств неотложной помощи хотя и традици­онно, но мало оправдано с позиций патогенеза приступа брон­хиальной астмы и обычно малоэффективно. Антигистаминные препараты эффективны у больных с высокой чувстви­тельностью HI-рецепторов. После ликвидации приступа по­казана бронхосанационная терапия (мокроторазжижающие препараты, теплые аэрозоли с солесодовым раствором, кашлевая гимнастика). Для профилактики рецидива удушья эуфиллин в виде порошков или микстуры назначается внутрь на несколько суток постприступного периода в дозе 12—15 мг/ кг массы, разделенной на 4 приема в сутки. Отмена препарата проводится постепенно, путем уменьшения количества при­емов. Такая лечебная тактика правомочна как для амбулатор­ного, так и стационарного ведения больного.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Фармакотерапия бронхиальной астмы подробно обсужда­ется в современной медицинской литературе.

Исходя из концепции современного лечения БА предлага­ется алгоритм ступенчатой терапии. По­этому мы ограничиваем круг задач данного учебного пособия до разбора нескольких наиболее принципиальных в терапии вариантов, делая акценты на тактике догоспитального этапа врачебной помощи. Тем не менее, считаем необходимым на­помнить некоторые исходные положения по использовании группы бронхоспазмолитических препаратов, как наиболее представительной и принципиальной.

Центральной особенностью бронхоспазма является преоб­ладание холинергических влияний над адренергическими. В клинической фармакологии существует три принципиальных пути восстановления соотношения адренергической системы ЦАМФ и холинергической — ЦГМФ. Использование М-холинолитиков у детей, больных бронхиальной астмой, ли­митировано их неблагоприятным действием на экзокринные железы бронхиального дерева (сгущение секрета, подсушивание слизистой и пр.). Конкретные варианты сочетаний адреномиметиков и ингибиторов ФДЭ (эуфиллина) приводится ниже.

Учитывая широкий набор адреномиметиков, используемых в клинической практике, приводим их основные характерис­тики.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

Для оказания эффективной по­мощи врач должен на основании клинико-анамнестических данных составить представление об этиологии заболевания и данного приступа. Эта информация необходима для обеспе­чения мер по ограничению контакта больного ребенка с «ви­новными» аллергенами. При бытовой этиологии приступа про­ветривается помещение, из постели больного удаляются пе­ровые и пуховые принадлежности. Если приступ является след­ствием пыльцевой аллергии, целесообразно закрыть окна, ог­раничив таким образом поступление пыльцевых аллергенов извне, увлажнить воздух помещения, в котором находится больной, способствуя этим осаждению пыльцевых зерен. Если приступ спровоцирован приемом непереносимого пищевого продукта, для уменьшения всасывания его из кишечника ста­вится очистительная клизма, внутрь даются обволакивающие и адсорбирующие средства (альмагель, холестирамин). Так­тика медикаментозной терапии приступа определяется его па­тогенетической характеристикой.

При приступе, протекающем с преобладанием вазосекреторных нарушений, в связи с минимальной выраженностью бронхоспастического компонента использование β-адреномиметиков нецелесообразно. Препаратом выбора при оказа­нии первой помощи является — эуфиллин (теофиллин), ко­торый, не уступая β-адреномиметикам по противоаллергической активности, имеет перед ними в данной ситуации ряд преимуществ. Он снижает давление в малом круге кровообра­щения, вызывает умеренный противоотечный эффект. 2,4% раствор эуфиллина разводится в 20—100 мл 5% глюкозы или физиологического раствора и вводится медленно струйно или капельно внутривенно. Разовая доза для детей до 4 лет — 6 мг/кг массы (0,25 мл 2,4% раствора), после 4 лет — 4—5 мг/кг массы (0,16—0,2 мл 2,4% раствора). Учитывая значительную вариабельность степени чувствительности к эуфиллину, при­веденные дозы являются ориентировочными, на их основе под контролем лечебного и нежелательных эффектов подбирается индивидуальная доза препарата. Наиболее ранние из нежела­тельных эффектов эуфиллина — тахикардия и рвота. Если в течение 4 часов до обращения к врачу ребенок получал эуфил­лин внутрь, доза вводимого внутривенно препарата уменьша­ется на 20%. В случае возобновления приступа менее, чем через 4 часа после введения внутривенно терапевтической дозы эуфиллина, препарат повторно не вводится. Детям раннего возраста, у которых вазосекреторный вариант приступа про­текает с выраженной дыхательной недостаточностью и, не­редко, с тяжелым общим состоянием, показано введение преднизолона в дозе 2—3 мг/кг массы (1/2 дозы внутривенно струйно, 1/2 — внутримышечно), после чего ребенок госпитализи­руется.

При выраженном отечном синдроме, проявляющемся оби­лием мелких влажных хрипов, можно сочетать эуфиллинотерапию с однократным внутримышечным введением лазикса в дозе 2 мг/кг массы. Применение антигистаминов и препара­тов кальция как средств неотложной помощи хотя и традици­онно, но мало оправдано с позиций патогенеза приступа брон­хиальной астмы и обычно малоэффективно. Антигистаминные препараты эффективны у больных с высокой чувстви­тельностью H1-рецепторов. После ликвидации приступа по­казана бронхосанационная терапия (мокроторазжижающие препараты, теплые аэрозоли с солесодовым раствором, каш левая гимнастика). Для профилактики рецидива удушья эуфиллин в виде порошков или микстуры назначается внутрь на несколько суток постприступного периода в дозе 12—15 мг/ юг массы, разделенной на 4 приема в сутки. Отмена препарата проводится постепенно, путем уменьшения количества при­емов. Такая лечебная тактика правомочна как для амбулатор­ного, так и стационарного ведения больного.

Недостаточная эффективность эуфиллинотерапии на догоспитальном этапе обычно связана с наличием сопутствующего приступу острого вирусного или вирусно-бактериального брон­хита. В этом случае ребенок госпитализируется в боксовое инфекционное отделение.

Характеристики

Список файлов реферата