50952 (667033), страница 2
Текст из файла (страница 2)
В числе первых клиницистов, подчеркнувших значение сосудистой периферии, был А. Юшар. В классическом труде «Болезни сердца...» (в начале XX в. неоднократно переиздавался во Франции; переведен на многие языки) он писал, что характерной ошибкой современной клиники является «исключительное изучение центрального сердца и почти полное игнорирование периферического сердца, состоящего из сосудистой системы, функциональные расстройства и повреждения которого имеют такое огромное влияние на аппарат кровообращения". Rosenbacb (1903), С. Hasebroek (1914) и другие исследователи выдвинули гипотезу о периодических активных сокращениях артериальной стенки (систола артерий), координированных с деятельностью сердца и помогающих ему продвигать кровь по сосудам. Среди естествоиспытателей, способствовавших формированию такого представления, должны быть названы И. Вейтбрехт, преемник Д. Бернулли, показавший еще в 1731 г., что сосуды не являются просто неподвижными трубками, а своими сокращениями участвуют в кровообращении; Jones, а затем Schiff, наблюдавшие периодические самостоятельные сокращения артерий у экспериментальных животных. На сосудах изолированных органов Н. П. Кравков с сотрудниками обнаружили, что "в артериальной и венозной системе всё-таки существуют активные периодические и перистальтические сокращения, от 2 до 8 в 1 минуту... которые, имея направление в сторону тока крови, могут и, вероятно, способствуют сердцу продвигать всю массу крови по сосудистой системе".
Снова перед нами идея, которая прямо-таки "носится в воздухе" и овладевает умами исследователей, действующих независимо друг от друга: определенный этап изучения узловой проблемы (гемодинамики) поставил эту идею в повестку дня. В рассматриваемом плане Юшар, Хазебрек и Яновский выступили единомышленниками; но именно Яновский и его школа наиболее последовательно и детально разработали идею, доведя ее до стройного учения о периферическом сердце (со всеми вытекающими последствиями как положительного, так и отрицательного свойства). Понимание того, что путь решения проблемы должен быть клинико-экспериментальным, отражено в следующих словах М. В. Яновского, написанных в 1909 г.: "Высказанные соображения основываются на данных, полученных с помощью клинических и потому далеко не точных способов исследования. Они скорее являются клиническим постулатом для дальнейшей экспериментальной разработки, нежели строго доказанными выводами".
Теория периферического сердца получила окончательное выражение в итоговой статье М. В. Яновского "Клинические данные по вопросу о периферическом артериальном сердце" (1922), где он указывает: "Наши собственные исследования над периферическим сердцем начаты были около 30 лет тому назад" (т. е. в первой половине 1890-х годов). Постулаты теории были сформулированы М. В. Яновским на основе детального анализа данных литературы и клинико-экспериментальных исследований сотрудников клиники, изучавших компрессионные звуки при выслушивании артерий, гребни перистальтической волны на сфигмограмме, результаты сфигмоманометрии, кровообращение в пережатом участке верхней конечности (центральное сердце "заменялось" периферическим) и т. д.. В сокращенном виде их можно представить следующим образом: сосудистый тонус — это сила, не столько передвигающая, сколько распределяющая кровь; кровообращение обусловлено ритмическим усилением тонуса гладкой мускулатуры артерий во время диастолы ("сосудистая мускулатура особенно сильна в мелких артериях"); импульсом для такого усиления тонуса является пульсовое растяжение сосуда ("как растяжение мочой вызывает сокращение мочевого пузыря"); эти ритмические сокращения имеют перистальтический характер и представляют собой основную функцию периферического артериального сердца; многочисленные сосудистые явления, не объяснимые с точки зрения общепринятой теории кровообращения, легко истолковать, опираясь на теорию периферического сердца.
М. В. Яновский все же не подкрепил (по методическим возможностям своего времени — и не мог подкрепить) гипотезу периферического сердца убедительными экспериментальными доказательствами его существования. Это отметили оппоненты, в том числе Н. Д. Стражеско; в работе "О патогенезе хронической недостаточности кровообращения и новых путях в ее терапии" (1940) он писал по поводу теорий Яновского и Хазебрека: "Однако, начав проверять все сообщенные этими учеными данные в эксперименте и в клинике, я ... скоро убедился в непригодности упомянутых теорий в таком виде, в каком они излагались их творцами".
Основным оппонентом выступил Г. Ф. Ланг. Его сотрудники в серии проверочных исследований смогли дать иное объяснение клинико-зкспериментальным фактам, послужившим фундаментом теории периферического сердца. Решительное сражение между защитниками и противниками этой теории развернулось на VIII—X съездах терапевтов (1925—1928). В дискуссии участвовали П. И. Егоров, Д. О. Крылов, Н. А. Куршаков, Л. П. Прессман и другие ученики М. В. Яновского, Г. Ф. Ланг и его сотрудники, а также видные клиницисты, не принадлежавшие ни к тому, ни к другому лагерю. Боевые действия были открыты докладом А. Л. Мясникова на VIII съезде; доклад имел полемически заостренное название "Материал к вопросу о так называемом периферическом сердце". П. И. Егоров едко перефразировал: "Так называемый клинический материал о периферическом сердце...". На IX съезде снова выступал А. Л. Мясников с сообщением о дальнейших наблюдениях по вопросу о "периферическом сердце". Во время съезда Л. П. Прессман и другие ученики М. В. Яновского обратились к В. Д. Шервинскому, председательствовавшему на распорядительном заседании, с протестом по поводу того, что тему "Периферическое сердце" включили в программу следующего съезда с основным докладом Г. Ф. Ланга. Протест был принят, каждой стороне предоставили слово. Было решено: если М. В. Яновский по состоянию здоровья не сможет выступить на X съезде, программный доклад будет делать Н. А. Куршаков, содоклад — Г. Ф. Ланг. "Так и надо защищать учителей!» — сказал после заседания председатель съезда С. С. Зимницкий. Г. Ф. Ланг не возражал против такого поворота событий: решил, очевидно, что для предстоящей схватки позиция содокладчика не хуже, чем докладчика.
Научная аргументация содоклада Г. Ф. Ланга оказалась более убедительной, чем основного доклада. Не помогло и яркое выступление известного хирурга В. А. Оппеля, который, защищая гипотезу М. В. Яновского, заметил, что критика, когда за нее берется Ланг, это уже не критика, а "похороны" ("И я спрашиваю, по какому разряду? Если хоронит Г. Ф. Ланг, — значит, по первому..."), чего допустить нельзя. И хотя Д. Д. Плетнев и другие властители общественной терапевтической мысли воздержались от прямых высказываний, мнение съезда разошлось с точкой зрения М. В. Яновского и его учеников: теория Яновского и сам термин "периферическое сердце" были преданы забвению.
Уточним справедливости ради ни защитники теории, ни её критики не располагали методиками исследования, позволяющими доказать или опровергнуть существование периферического сердца. Сторонники теории не сдали позицию; свое выступление на съезде В. А. Оппель закончил оптимистическим аккордом: "Периферическое сердце... ...будет жить. Виват, периферическое сердце!". Г. Ф. Ланг, утверждая, что данный термин применять не следует, поскольку он "может у тех, кто с этими вопросами мало знаком, вызвать только ложные представления", признавал вместе с тем, что сама постановка вопроса о существовании периферического сердца имеет исключительное значение (один из "капитальнейших вопросов кровообращения, которые когда-либо выдвигались"). Высокую оценку исторического значения этих работ школы Яновского находим у Д. Д. Плетнева: "М. В. Яновский и Хазебрек развили и акцентуировали идею значения артериального русла как динамического фактора кровообращения. Трудами названных авторов и их учеников, а также их противников широко разработано учение о так называемом периферическом сердце.
И все же вопрос был практически решен: теория М. В. Яновского, сыграв историческую роль постановкой важной проблемы, была отброшена. Казалось, навсегда. Ведь представление о том, что истина — дитя времени и развития и потому на различных стадиях этого процесса могут меняться местами нечто принятое за истину и нечто кажущееся заблуждением и, следовательно, противоположность истины и заблуждения относительна, — эта сложная диалектика так тяжело переваривается мозгом натуралиста! Сколь роднее нам, медикам, образ науки как набора (пусть подверженного постепенным изменениям) "конечных истин" и нерешенных проблем. Однако история науки беспощадна к иллюзиям подобного рода: она демонстрирует нам, как общепринятые в оптимальные, с точки зрения здравого смысла, научные истины рушатся подчас под натиском парадоксальных идей. Достаточно вспомнить хрестоматийные примеры: потрясение ученого мира, когда была низложена общепринятая в XVIII в. теория флогистона или когда — уже в XIX в. — революция в оптике свергла с пьедестала ньютоновскую теорию света.
Революционные научные идеи часто имеют длительную предысторию: опережая на ранних этапах свое время, они отбрасываются как ошибочные, нелепые, абсурдные. Даже гелиоцентрическая система Коперника как идея не была нова: она возникла у древних греков в 5 или 4 в. до н. э., но «получила слабое признание главным образом благодаря тому, что ее считали еретичиой, абсурдной с точки зрения философии и противоречащей повседневному опыту. Однако она осталась устойчивой ересью, переданной арабами, возрожденной Коперником и активно подтвержденной Галилеем, Кеплером и Ньютоном".
В истории культуры борьба вокруг флогистона, ньютоновой оптики, гелиоцентрической системы Коперника — верстовые столбы; споры о теории периферического сердца — лишь колышек, едва заметный глазу. Но законы, управляющие судьбой открытия, безразличны к тому, велико оно или мало... В современной кардиологии очевиден вновь обострившийся интерес и физиологов, и клиницистов к поставленному М. В. Яновским кардинальному вопросу кровообращения. Экспериментальное подтверждение концепции Яновского дано в опытах И. А. Ветохина (1947), показавшего, что отрезок кровеносного сосуда, включенный в систему искусственного круга кровообращения с помощью канюль, продолжает активно сокращаться. Почти одновременно (1949) на основании опытов с введением микроканюль в артериолы, капилляры и венулы и непосредственным измерением давления в них G. Landes пришел к заключению, что мелкие сосуды, ритмически сокращаясь, активно участвуют в кровообращении. Вновь получает права гражданства осужденный термин "периферическое сердце" ("внутримышечное периферическое сердце", по Н. И. Аринчину).
Может быть, эти исследования — лишь бесплодные попытки воскресить научного покойника? Ответ на этот вопрос дает клиническая практика: она свидетельствует о том, что их можно рассматривать скорее как "арьергардные бои в защиту потерпевших поражение исследовательских программ" (по И. Лакатосу) — вполне рациональные в истории науки. Они рациональны, поскольку лишь время полномочно рассудить, не являются ли эта исследования одновременно и "авангардными" — по отношению к тем взглядам, которые на новом витке движения научного знания вновь утвердят отвергнутую было систему представлений. Современная клиника все шире использует сосудорасширяющие средства периферического действия, не влияющие непосредственно на сократительную функцию сердца, в качестве эффективных корректоров застойной сердечной недостаточности, устойчивой к дигиталисным препаратам. В частности, нитроглицерин с успехом применяют при острой недостаточности кровообращения, осложнившей инфаркт миокарда, при сердечной недостаточности, сопровождающейся брадикардией, и др.
Основная цель лечебных мероприятий в подобных случаях — уменьшить венозный приток к сердцу; следовательно, объектом воздействия становится здесь венозный, а не артериальный отдел сосудистой системы. В связи с этим уместно еще раз отметить: для М. В. Яновского и его школы проблема периферического кровообращения отнюдь не сводилась только к периферическому артериальному сердцу. В 1906 г. из клиники М. В. Яновского вышла работа Д. О. Крылова "О терапевтическом значении нитроглицерина у сердечных больных с расстройством компенсации". Автор отметил блестящий результат применения нитроглицерина (по 2 капли 1 % спиртового раствора 3—6 раз в сутки в течение 7 дней) в сочетании с теми же сердечными и мочегонными средствами, которые до назначения нитроглицерина использовали безуспешно в течение месяца у больного декомпенсированным пороком сердца (недостаточность клапанов аорты).
Предоставим читателю возможность самому судить, сколь созвучны научные обобщения, сделанные видным представителем школы М. В. Яновского, и выводы современных нам кардиологов. В цитируемой работе Д. О. Крылова читаем: «...периферическая сосудистая система, начиная от мелких артерий и кончая мелкими венами, проявляет самостоятельную сократительную деятельность благодаря тому, что в стенках этих сосудов заложены сократительные элементы... Характер этой деятельности достаточно определяется термином "периферическое сердце"... Клинические наблюдения последнего времени заставляют думать, что иногда у сердечных больных расстройство компенсации поддерживается не столько патологическим состоянием центрального сердца, сколько периферического, так как обычные сердечные средства (наперстянка, горицвет, строфант) остаются недействительными, а так называемые сосудистые средства (например, нитроглицерин) дают прекрасный результат". Можно констатировать: в трудах М. В. Яновского и его школы присутствует более прозорливый клинический взгляд, чем предполагали его современники и терапевты ближайших поколений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
