93080 (630816), страница 61
Текст из файла (страница 61)
Лечение. При рождении ребенка в состоянии асфиксии требуются немедленные реанимационные мероприятия для восстановления дыхания, кровообращения и коррекции метаболических нарушений. Необходимо сразу же быстро и мягко отсосать слизь из дыхательных путей и дать ребенку кислород. В более легких случаях оксигенацию осуществляют с помощью кислородной маски, в более тяжелых — проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких с помощью аппаратов типа «Вита», «Млада», «Лада» и др. При необходимости прибегают к непрямому массажу сердца, внутрисердечному введению адреналина. В вену пуповины вводят 10—20% раствор глюкозы (3—5 мл/кг) с кокарбоксилазой (8 мл/кг), АТФ (0,3—0,5 мл/кг), преднизолоном (2—5 мг/кг), 10% раствор глюко-ната кальция (1 мл/кг).
Патогенетическое лечение нарушений мозгового кровообращения в остром периоде после проведения реанимационных мероприятий должно быть направлено на ликвидацию отека мозга и создание щадящего режима во избежание кровоизлияния. Оно должно включать: 1) дегидратацию (маннитол, реополиглюкин, реоглюман, альбумин, плазма, лазикс, дексаметазон, глицерол и др.); 2) ликвидацию и (или) профилактику судорожного синдрома (седуксен, фенобарбитал, дро-перидол); 3) устранение артериальной гипотензии и гиповолемии (гемодез, альбумин); 4) снижение проницаемости сосудистой стенки (витамин С, рутин, глюконат кальция); 5) улучшение сократительной способности миокарда (кокарбоксилаза, панангин); 6) нормализацию метаболизма нервной ткани и повышение ее устойчивости к гипоксии (глюкоза, АТФ, дибазол, а-токоферол, липоевая кислота). Все манипуляции проводят крайне осторожно, лучше в кроватке. Кормление начинают через зонд или соску. К груди прикладывают в зависимости от тяжести состояния на 3—10-й день жизни. Кормление нативным материнским молоком — важное условие успешного лечения. Таких детей из родильного дома переводят для дальнейшего лечения в специализированный стационар.
В восстановительном периоде лечение должно быть направлено на стимуляцию роста мозговых капилляров, улучшение трофики поврежденных тканей. С этой целью назначают витамины группы В по 10—15 инъекций, чередуя их (B1 — 0,5 мл 6% и В6 — 0,5 мл 5% раствора, В12 — 50 мкг), церебролизин (0,5 мл), АТФ (0,5 мл), экстракт алоэ (0,5 мл). Продолжают начатую в остром периоде дегидра-тационную терапию, обычно диакарбом (25—50 мг/кг) или, реже, глицеролом. Используют также ноотропные препараты, улучшающие энергетические процессы в мозге (пирацетам, или ноотропил, аминалон, или гаммалон, фенибут, пантогам, энцефабол). С целью улучшения мозгового кровообращения применяют препараты сосудисто-восстановительного ряда (кавинтон, циннаризин, или стугерон, трентал). При повышенной возбудимости и судорожной готовности назначают седуксен, фенобарбитал, радедорм.
Ведущая роль в лечении больных с натальной спинальной патологией принадлежит физиотерапевтическим методам, в частности электрофорезу с 0,5—1% раствором эуфиллина и 0,5—1% раствором никотиновой кислоты одновременно с двух полей поперечно на верхнешейный отдел позвоночника. Один из электродов расположен в шейно-затылочной области на уровне Сп—CVI, а второй — в области рукоятки грудины. На курс 10—12 процедур, через 1,5—2 мес лечение можно повторить. Это приводит к значительному увеличению вертебрально-базилярного кровотока. По этой же методике может быть назначен 0,1% раствор прозерина. При поясничном повреждении спинного мозга также используют электрофорез со спазмолитиками, но электроды располагаются продольно, на уровне Т1Х—Тх и Тхп—Lr С 3 мес жизни можно назначать тепловые процедуры, например аппликации парафина, озокерита.
Широко используются в восстановительном периоде лечебная физкультура и массаж, в том числе и точечный. Отдельные его элементы включают в общую схему лечения с конца первой недели жизни, основной комплекс вводят несколько позже. Учитывая широкое распространение натальных спинальных травм, необходим дифференцированный массаж, так как, например, массаж шеи у таких больных может вызвать ухудшение состояния. При спинальных повреждениях часто встречаются смешанные парезы, что требует проводить различный массаж (тонизирующий и расслабляющий) для разных групп мышц одной и той же конечности.
87. Гнойно-септические заболевания у новорожденных
Постнатальное инфицирование, особенно бактериальной флорой, обычно ведет к развитию локализованных гнойно-воспалительных заболеваний или при снижении иммунитета к генерализации инфекционного процесса — сепсису.
Омфалит — воспаление пупочной области; может быть катаральным и гнойным. В обычных условиях пупочная ранка до 14-го дня жизни покрывается эпителием. При наличии воспаления эпителизация затягивается, пупочное кольцо становится отечным и гиперемированным. Из пупочной ранки сочится серозно-гной-ное отделяемое. Рис. 20 б. Иногда процесс переходит на окружающую кожу и пупочные сосуды (вену и артерии), которые становятся утолщенными и прощупываются в виде жгутов. Пупочная область несколько выступает над остальной поверхностью живота. Указанные симптомы могут сопровождаться нарушением общего состояния, повышением температуры тела, уллощением кривой нарастания массы тела и появлением признаков воспалительной реакции периферической крови. При распространении воспаления по пупочным сосудам возможны развитие тромбоза пупочных вен и генерализация процесса с переходом его в сепсис. Омфалит может также закончиться флегмоной брюшной стенки и перитонитом. При наличии выделений из пупочной ранки и затянувшейся отслойки пуповинного остатка могут появиться грануляции грибовидной формы на дне пупочной ранки— фунгус.
Лечение состоит в ежедневной обработке пупочной ранки 3% раствором перекиси водорода с последующим подсушиванием 70% спиртом, 1—2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 3—5% раствором перманганата калия. При гнойных выделениях накладывают повязку с гипертоническим раствором, а при значительной инфильтрации ткани — повязки с мазью Вишневского. Для ускорения эпителизации пупочной ранки рекомендуется УФ0, а при глубоких воспалительных процессах — УВЧ. При нарушении общего состояния ребенка и угрозе генерализации инфекционного процесса, особенно у недоношенных и ослабленных другими заболеваниями, показаны антибиотики в средних для новорожденных дозах, растворы глюкозы, плазма, кровь, иммуноглобулин (см. «Сепсис новорожденных»). Фунгус прижигают нитратом серебра (ляпис).
Пемфигус новорожденных (пузырчатка) — контагиозное инфекционное заболевание, при котором на коже образуются поверхностные, вялые, разной величины пузыри с мутным содержимым. Локализуются они преимущественно на груди, животе, внутренних поверхностях конечностей, легко лопаются, оставляя эрозивную поверхность, которая быстро покрывается корочкой. Реакции глубоких слоев кожи, как правило, не бывает. Течение в большинстве случаев доброкачественное, наблюдается преимущественно у доношенных детей. Иногда пемфигус протекает в тяжелой злокачественной форме эксфолиативного дерматита новорожденных (болезнь Риттера), при котором слущивание эпидермиса происходит большими пластинками, оставляя обнаженный сосочковый слой кожи. Экс-фолиативный дерматит нередко осложняется сепсисом. Если пузыри самостоятельно не вскрываются, то их прокалывают. Обнаженную поверхность обрабатывают 5% раствором перманганата калия. Выздоровление ускоряется при введении антибиотиков группы полусинтетических пенициллинов в средних дозах.
Абсцесс — гнойник, сопровождается гиперемией и инфильтрацией глубоких слоев кожи с флюктуацией в центре. У новорожденных флюктуация определяется позже, чем образуется гнойная полость, поэтому при подозрении на абсцесс производят прокол предполагаемого гнойника с попыткой отсосать гной. При наличии гноя делают разрез, обеспечивающий его отток, в рану вставляют турунду с гипертоническим раствором. До образования гнойной полости эффективны УВЧ-терапия и повязки с мазью Вишневского. При угрозе генерализации процесса и нарушении общего состояния назначают антибиотики. Если абсцесс является септическим очагом, то проводится соответствующее лечение.
Флегмона новорожденных — гнойное воспаление подкожной жировой клетчатки с расплавлением ее и последующим некрозом кожи. Начинается с быстро распространяющегося покраснения кожи, позже появляется инфильтрация. Процесс быстро прогрессирует.
Лечение хирургическое.
Конъюнктивит — сравнительно частое заболевание новорожденных. Может быть катаральным и гнойным, протекает в основном как местный процесс; инфицирование происходит обычно при прохождении плода через родовые пути. Характеризуется отеком и гиперемией век, которые иногда с трудом раздвигаются; может быть гнойное отделяемое (рис. 20 а). При обильном гноетечении необходимо исключить гонорею глаз по результатам микроскопического и бактериологического исследований. Длительное течение заболевания иногда поддерживается воспалением слезного мешка.
Лечение — промывание глаз слабым раствором перманганата калия с последующим закапыванием 20% раствора альбуцида или раствором антибиотиков направленного действия (при уточнении возбудителя). Эти процедуры производят не менее 3—5 раз в день.
Парапроктит — воспалительный процесс в клетчатке, окружающей прямую кишку. Клинические проявления — припухлость и гиперемия кожи около анального отверстия (рис. 21); часто сочетается с опрелостью ягодиц и промежности, при этом нередко наблюдается патологический стул со слизью. Может протекать в форме местного воспалительного процесса или как проявление сепсиса (септи-копиемия). После вскрытия гнойника назначают местное и общее противовоспалительное лечение.
Мастит новорожденного возникает обычно на фоне физиологического нагру-бания молочных желез. Появляются покраснение и инфильтрация кожи вокруг соска. Из выводных протоков железы может выделяться гной.
Лечение хирургическое (разрез).
Остеомиелит у новорожденных часто является отражением сепсиса. Локализуется преимущественно в эпифизе длинных трубчатых костей (возможно поражение метафиза и диафиза) с вовлечением в патологический процесс близлежащего сустава. Сопровождается нарушением общего состояния: ребенок становится бес-покойным при пеленании, пораженная конечность находится в вынужденном положении, подвижность ее ограничена. Рентгенологически деструктивные изменения в эпифизе выявляются не ранее чем через 2 нед.
Лечение хирургическое и общее противовоспалительное.
Гнойный менингит — одна из самых тяжелых и опасных для жизни форм гнойной инфекции новорожденных. Вызывается преимущественно условно-патогенной кишечной флорой, стафилококками, стрептококками (о менингококковом менингите см. «Менингококковая инфекция»). Предрасполагающим фактором является повреждение ЦНС в анте- и интранатальном периоде. Заболевание может проявиться уже в конце 1-й недели жизни и позднее; рассматривается как самостоятельное заболевание или как гнойный метастаз при сепсисе.
Клиническая картина характеризуется стертостью. Выраженные менингеаль-ные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского) обычно отсутствуют. Отмечаются некоторая вялость ребенка, сменяющаяся периодически беспокойством, снижение аппетита или отказ от груди, срыгивания и рвота, подъемы температуры тела, снижение массы тела, бледность кожных покровов, акроцианоз, вздутие живота. Возможны также вздрагивания, гиперестезия (при пеленании и прикосновении ребенок болезненно кричит, напряженный взор, блеск глаз, симптом Грефе, плавающие движения глазных яблок, иногда увеличение размеров и выбухание большого родничка, тремор, судорожная готовность и судороги, вынужденная поза.
При немотивированном появлении одного какого-либо или нескольких из перечисленных симптомов необходимо произвести спинномозговую пункцию. При гнойном менингите опалесцирующая или мутная жидкость вытекает под повышенным давлением, частыми каплями или струей. Цитоз преимущественно нейтрофильный. Исследование спинномозговой жидкости повторяют каждые 4— 5 дней до полной санации. Отмечается воспалительная реакция крови: лейкоцитоз свыше 15-109/л, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, повышенная СОЭ.
Лечение антибактериальное, проводят двумя антибиотиками одновременно в максимальных возрастных дозах удлиненным курсом со сменой препаратов через 2—3 нед. При назначении антибиотиков учитывают чувствительность флоры к ним и клинический эффект. Если возбудитель не выявлен, то лучшей комбинацией считается сочетание ампициллина или карбенициллина с гентамици-ном или канамицином в суточных дозах соответственно 200—400, 5—7 или 15 мг/кг. Антибиотиком второй очереди может быть левомицетина сукцинат натрия (30—50 мг/кг в сутки) один или в сочетании с бензилпенициллином. При стрепто-кокковом и стафилококковом менингите с успехом используют бензилпеницил-лин (200 000—500 000 ЕД/кг в сутки). Для предупреждения грибковых заболеваний одновременно с антибиотиками назначают внутрь нистатин или леворин — 50 000—100 000 ЕД/кг в 4 приема.
Противосудорожное и дегидратационное лечение (устранение отека мозга) включает введение 0,2 мл/кг 25% раствора сульфатамагния внутримышечно; О,1—0,2 мл 0,5% раствора сибазона (седуксена внутримышечно или внутривенно; 1 мл 0,25% раствора аминазина; 0,3 мл 2% раствора пипольфена; 3—4 мг/кг 1—2% раствора хлоралгидрата в клизме. Эти препараты можно вводить в любых комбинациях. Одновременно для дегидратации вводят 20% раствор глюкозы или альбумина, 1—3 мг/кг в сутки фуросемида, 1—1,5 г/кг в сутки маннитола.
Дезинтоксикационное лечение, повышающее сопротивляемость организма к инфекции и нормализующее метаболические нарушения, такое же, как при сепсисе.
Прогноз при адекватном лечении, начатом в первые дни заболевания, может быть благоприятным. После выздоровления довольно часто остаются органические изменения со стороны ЦНС и формируются гидроцефалия, эпилепсия, наблюдается задержка психомоторного развития ребенка. Летальность составляет 20—40%.
88. Сепсис у новорожденных. Этиопатогенез, клиника, лечение
Этиология. Сепсис — генерализованная полиэтиологическая форма бактериальной инфекции, протекающая на фоне транзиторного или первичного иммунодефицита и не сопровождающаяся каким-либо специфическим процессом в организме. Заболевание связано прежде всего с состоянием и реактивностью макроорганизма, хотя микробный фактор также играет очень важную роль. Реактивность новорожденного определяется следующими факторами:
1) анатомо-физиологическими особенностями незрелого организма, в первую очередь иммунной системы (поэтому сепсисом в 10 раз чаще болеют недоношенные дети);
2) состоянием здоровья матери, течением беременности, родов;
3) видом вскармливания, так как материнское молоко, особенно молозиво, имеет высокую концентрацию иммуноглобулинов и других защитных факторов. Кроме того, в нем имеется и собственный антибиотик — лактофелицин, губительно действующий на патогенную кишечную флору новорожденного.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
