71679-1 (630780), страница 2
Текст из файла (страница 2)
б) При стенозе привратника – желудок в форме кисета или чаши, нижний полюс ниже гребешковой линии; натощак содержит жидкость; барий внизу, над ним расположена жидкость – определяются два горизонтальных уровня, над ними – воздух. При исследовании через 24 часа – остатки бария в желудке.
в) При перфорации язвы – серповидная прослойка газа между куполом диафрагмы и печенью.
г) При опухоли – дефект наполнения, обрыв складок слизистой, отсутствие перистальтики; вал инфильтрации вокруг ниши больших размеров (при блюдцеобразных раках) – ниша "висит в воздухе".
6. Назогастральное зондирование. В положении больного сидя или лежа со слегка запрокинутой головой, в нижний носовой ход, оттянув кончик носа вверх, вводится предварительно смоченный или смазанный маслом (сливочным или вазелином) тонкий (диаметром 0,50,8 см) резиновый или пластиковый зонд. Больному предлагается глубоко дышать и периодически совершать глотательные движения (при затруднении – глоток воды), зонд постепенно, синхронно с глотательными движениями, проводится до 2й метки – из него должно появиться желудочное содержимое. О нахождении зонда в желудке свидетельствуют также отсутствует срыгивания и задержка жидкости в желудке – она изливается обратно не сразу после введения.
Зонд фиксируется толстой шелковой лигатурой или марлевой турундой, которая обводится и завязывается вокруг головы и удерживается от соскальзывания лейкопластырем в обеих скуловых областях.
5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Пальпация и перкуссия печени.
Симптомы: Захарьина, Образцова, Мерфи, ОртнераГрекова, ГеоргиевскогоМюсси.
Пальпация желчного пузыря (симптом Курвуазье).
Чтение, трактовка биохимических исследований крови (билирубин, уробилин, щелочная фосфатаза, АСАТ, АЛАТ).
Техника и трактовка данных холеграмм до и интрасперационных.
Трактовка данных УЗИ печени и желчных путей.
* * *
Определение размеров печени путем пальпации и перкуссии по Курлову по среднеключичной линии.
Симптом Захарьина (Кера / Kehr): появление боли при надавливании в проекции желчного пузыря (точке Кера – пересечение реберной дуги и латерального края влагалища правой прямой мышцы).
Симптом Образцова: усиление боли в правом подреберье на вдохе во время легкого надавливания и последующей фиксации пальцами брюшной стенки в проекции желчного пузыря.
Симптом Мерфи (Murphy): Больной лежа на спине. Кисть левой руки укладывается на край реберной дуги справа, большой палец при этом помещается ниже реберной дуги на область желчного пузыря. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то последний прервется не достигнув вершины изза острой боли в животе под большим пальцем.
Симптом Ортнера (Ortner) Грекова: появление боли при поколачивании ребром ладони по реберной дуге над печенью (справа) по среднеключичной линии. Для более точной сравнительной оценки боли больным целесообразно поколачивать сначала слева, затем – справа, в симметричных точках.
Симптом ГеогриевскогоМюсси (Mushy): появление боли под пальцем при надавливании между ножками грудиноключичнососцевидной мышцы справа (сразу выше грудиноключичного сочленения).
Симптом Курвуазье (Courvoisier): пальпация увеличенного растянутого безболезненного желчного пузыря в сочетании с механической желтухой, обусловленной опухолью (на практике применяется и при наличии других причин, например – обтурации холедоха конкрементом).
Трактовка биохимических и клинических исследований крови, мочи, кала, характерных для заболеваний печени и желчных путей (билирубин, амилаза, АСАТ, АЛАТ, щелочная фосфотаза крови, уробилин, амилаза мочи, стеркобилин в кале).
Техника холецистохолангиографии
а) с введением контраста через рот (холевид, йопагност – 68 таблеток в течение 1030 минут, снимок через 1214 часов);
б) с в/в введением (билигност, билиграфин и др., снимки через 30, 60 и 120 минут).
После приема 2х желтков (для сокращения желчного пузыря) – снимки через 90 минут.
Оценивается морфологическое состояние желчных путей – форма, размеры, наличие камней (ячеистость, мраморность тени или отсутствие ее ("немой пузырь"), наличие дефектов наполнения); длина, извитость пузырного протока, ширина холедоха; моторная функция – быстрота и степень сокращения пузыря (в норме сокращения 2/3 своего объема).
Трактовка данных УЗИ печени и желчных путей. Печени – состояние
внутрипеченочных желчных ходов, наличие опухоли, кисты, абсцесса, а также размеры печени.
Желчного пузыря – размеры, толщина стенки, наличие конкрементов (количество, размеры, их расположение, консистенция желчи). Признаки острого воспаления при остром холецистите – увеличение желчного пузыря, утолщение стенки и двухконтурность ее, наличие конкремента блокирующего шейку желчного пузыря.
Холедоха – диаметр, толщина стенки, наличие конкрементов.
6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Симптом Керте.
Симптом Каменчик.
Симптом Бонде.
Симптом Воскресенского.
Симптом МейоРобсона.
Симптом Мондора.
Симптом ГреяТернера.
Симптом Кулена.
Трактовка биохимических исследований крови и мочи.
Трактовка данных УЗИ поджелудочной железы.
Техника паранефральной блокады.
* * *
Симптом Керте (Korte) – болезненность и резистентность при пальпации передней брюшной стенки на 56 см выше пупка по средней линии живота (в проекции поджелудочной железы).
Симптом Каменчик – болезненность при надавливании под мечевидным отростком.
Симптом Бонде – выпячивание брюшной стенки в эпигастральной области за счет раздутой поперечной, ободочной кишки.
Симптом Воскресенского – ложное отсутствие пульсации брюшного отдела аорты в месте пересечения ее с поджелудочной железой (на 56 см выше пупка и на 4 см влево от средней линии).
Симптом МейоРобсона (MayoRobson) – болезненность при интенсивном или толчкообразном надавливании в области вершины угла, образованного наружным краем длинных мышц спины и нижним краем 12го ребра слева (в области левого ребернопозвоночного угла).
Симптом Мондора (Mondor) – цианоз кожи лица и губ.
Симптом ГрейТернера (GreyTurner) – цианоз кожи боковых отделов живота.
Симптом Кулена (Cullen) – цианоз в области пупка.
Трактовка биохимических анализов: увеличение содержания анализа крови, мочи, повышение уровня трансаминаза, билирубина, мочевины крови, при панкреонекрозе возможна гипергликемия, уменьшение содержания кальция в крови.
Трактовка данных УЗИ поджелудочной железы. Доступность исследованию, размеры, плотность, наличие жидкости в сальниковой сумке, диаметр вирсунгова протока, наличие опухоли, кальцинатов.
Техника паранефральной блокады. Больного укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в коленном суставе, вышележащая – в вытянутом положении. Находят угол между XII ребром и наружным краем длинной мышцы спины и на расстоянии 24 см по его биссектрисе делают вкол иглы, проведя ее в направлении к пупку. По мере продвижения иглы вглубь тканей ей предпосылают струю раствора новокаина. Проникновение кончика иглы в околопочечное пространство распознается по свободному поступлению новокаина в ткани и отсутствию обратного тока раствора из иглы, "впитыванию" раствора в мандрене – (ни капли крови, ни капли раствора из иглы) при снятии шприца. В паранефральную клетчатку медленно вводиться 60100 мл 0.50.25 % раствора новокаина соответственно с каждой стороны.
7. НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
Симптом Валя.
Симптом ШиманаДансе.
Симптом Тевенера.
Симптом Склярова ("шум плеска").
Симптом Кивуля ("симптом баллона").
Симптом "падающей капли" и "лопающихся пузырьков".
Симптом Обуховской больницы.
Симптом ЦегеМантейфеля.
Трактовка клинических и биохимических исследований крови.
Трактовка данных рентгеноскопии и рентгенограмм.
Техника постановки сифонных клизм.
* * *
Симптом Валя (Wahl): асимметрия живота за счет перерастянутой кишечной петли, перкуторно над ней высокий тимпанит.
Симптом ШиманеДансе: западение правой подвздошной области, ощущение "пустоты" и болезненность при пальпации этой области. Характерна для заворота слепой кишки.
Симптом Тэвенара (Thevenard) – болезненность при надавливании на 23 см ниже пупка – на корень брыжейки тонкой кишки (при завороте ее).
Симптом Склярова ("шум плеска") определяется путем толчкообразной пальпации одной или двумя руками, располагающимися в боковых отделах живота или толчкообразными движениями одной рукой с одновременным прослушиванием живота фонендоскопом.
Симптом Кивуля (Kiwull): высокий тимпанический звук с металлическим оттенком над раздутой петлей кишки.
Симптом "падающей капли" и лопающихся пузырьков" – патологические симптомы; определяются путем аускультации брюшной полости с помощью фонендоскопа. Симптом "падающей капли" может определяться пальпаторноаускультативно: при медленном надавливании и медленном отпускании появляется шум "падающей капли".
Симптом Обуховской больницы (Грекова): при пальцевом ректальном исследовании определяется расслабление сфинктера прямой кишки и пустая ампула. Характерна для низкой непроходимости кишечника.
Симптом ЦегеМантейфеля: уменьшение объема жидкости, которую удается ввести при клизме до 0.51 литра. Характерен для низкой толстокишечной непроходимости.
Трактовка клинических и биохимических показателей крови (гемоконцентрация, высокий гематокрит, рост мочевины, индекана, билирубина, глюкозы, снижение содержание белка, хлоридов), показателей кислотнощелочного и электролитного баланса.
Чтение и трактовка рентгенограмм: наличие "чаш Клойбера" на обзорных рентгенограммах, заполнение кишечника контрастом при приеме через рот (пассаж бария) – при тонкокишечной непроходимости и через прямую кишку (ирригоскопия, графия) – при толстокишечной.
Техника постановки сифонных клизм (см. Заболевания ободочной и прямой кишки).
8. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ И ОБОЛОЧНОЙ КИШКИ
Осмотр анальной области.
Осмотр зеркалами.
Пальцевое исследование.
Ректороманоскопия.
Рентгенологическое исследование.
Симптом "малинового желе".
Симптом "Илеусный стон".
Техника выполнения сифонной клизмы.
* * *
Осмотр анальной области проводиться в коленнолоктевом положении, у лежачих больных – на спине с разведенными согнутыми ногами. Можно обнаружить воспалительный процесс (парапроктит), увеличение наружных или выпадение внутренних геморроидальных узлов, "сторожевой бугорок" и т.д.
Осмотр зеркалами. Зеркало смазывается вазелином, вводиться в прямую кишку и бранши раздвигаются. Можно обнаружить внутренние геморроидальные узлы, анальные сосочки, полипы, трещины.
Пальцевое исследование прямой кишки. Подготовки больного не требуется. Исследование проводиться в коленнолоктевом положении или в положении лежа на боку. При необходимости более глубокого исследования кишки можно использовать положение "на корточках". Введение пальца в норме безболезненное, сопротивление сфинктера небольшое. Спереди от кишки прощупывается у мужчин предстательная железа, у женщин – шейка матки. По остальным направлениям никаких уплотнений не должно быть.
Ректороманоскопия. Осмотр прямой кишки с помощью металлической трубки, снабженной системой освещения (ректороманоскоп). Подготовка больного – накануне исследования жидкая пища и очистительные клизмы, однако нередко можно осмотреть кишку и без подготовки. Ректоскоп с мандреном проводиться только через область сфинктера (56 см). Дальше мандрен извлекается и ректоскоп проводиться по кишке под контролем зрения при раздувании кишки. Осмотреть обычно удается на глубину до 2530 см. Определяется характер слизистой, деформация кишки, при обнаружении опухоли берется биопсия.
Рентгенологическое исследование толстой кишки. Барием, принятым через рот, толстый кишечник обследовать бесполезно, слишком скудная и недостоверная информация. Необходима ирригоскопия (ирригография) с двойным контрастированием. Через прямую кишку вводиться взвесь бария, процесс заполнения кишки контролируется на экране. В случае необходимости делаются рентгенограммы. После этого больной идет в туалет, оправляется от бария и его повторно берут под экран, делают рентгенографию, после чего раздувают кишку и вновь делают рентгенограммы. При этом видны дефекты наполнения, сужения, дивертикулиты, отсутствие гаустрации (симптом "водопроводной трубы") и т.д.
Симптом "малинового желе" – выделение слизи: слегка окрашенной кровью через прямую кишку. Симптом характерен для инвагинации (встречается чаще у детей) или для мезентериального тромбоза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
