95012 (613188), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Тактика применения пропафенона при ФП

ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. Eur Heart J

2006;27:1995

Преимущества использования стратегии «таблетка в кармане »

1. Наиболее эффективна у пациентов с редкими пароксизмами ФП, когда тактика

лечения может сводиться только к назначению купирующей антиаритмической

терапии.

2. Быстрое восстановление синусового ритма после приема пропафенона

(эффективность 56-83%), отсутствие тяжелых побочных эффектов.

3. Отсутствие необходимости в госпитализации, что позволяет значительно улучшить качество жизни больных.

4. Самостоятельно купировать аритмию самим больным в амбулаторных условиях, уменьшая стоимость затрат на медицинское обслуживание.

5. Первый прием нагрузочной дозы пропафенона должен быть произведен под наблюдением лечащего врача, после чего можно рекомендовать использовать пропафенон амбулаторно для купирования пароксизмов ФП.

6. Абсолютными противопоказаниями для назначения пропафенона являются дисфункция сино-атриального или АВ узлов, блокада ножек пучка Гиса, удлинение интервала QT, синдром Бругады, острый коронарный синдром (ОКС) и декомпенсированная ХСН.

7. Относительными противопоказаниями для его назначения могут быть хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) – бронхиальная астма и обструктивный бронхит.

Эффективность стратегии «таблетка в кармане ». Доказательная медицина

1. Эффективность однократного приема per os 450-600 мг пропафенона по данным многих плацебо-контролируемых исследований составляет 56%-83% (Boriari G, Biffi M, Capucci A, et al., 1997)

2. Эффективность приема пропафенона per os для купирования пароксизма ФП – 76%.

3. Применение per os пропафенона в дозе 600 мг восстанавливало ритм у 72% больных с рецидивирующей формой ФП (Capucci A., et al., 1999) Суточная доза 10 мг/кг/сут

4. Исследования с использованием нагрузочной дозы пропафенона per os показали наиболее высокую эффективность препарата при купировании пароксизмов ФП продолжительностью до 24 часов, при этом время восстановления ритма по данным различных авторов составило 2-4 часа.

5. Одним из наиболее масштабных исследований, изучавших эффективность пероральной нагрузочной дозы пропафенона при купировании пароксизмов ФП, является мета-анализ, в котором было показано, что при назначении per os 600 мг пропафенона синусовый ритм в течение первых 4 часов восстановили 41% больных, что было достоверно выше при сравнении с приемом per os амиодарона.

В России наиболее масштабным исследованием по изучению эффективности и безопасности перорального приема пропафенона в купировании и профилактике пароксизмов ФП является исследование Прометей ( ПРОпафенон при восстановлении синусового ритМа у больных с пЕрсисТирующЕй формой фибрилляции предсердиЙ, 2007) с участием 764 больных с рецидивирующей формой ФП. В многоцентровом Российском исследовании синусовый ритм восстановлен в 80,2% случаев при использовании пропафенона и стратегии «таблетка в кармане».

Схемы использования пропафенона в таблетках

Пароксизмальная ФП < 48 часов

Стабильная гемодинамика. Нет признаков декомпенсации ХСН, ОКС, ХОБЛ

Прием нагрузочной дозы пропафенона (Пропанорма*) 450-600 мг per os.

Желудочковая и/или предсердная экстрасистолия Нет признаков ОКС, декомпенсированной ХСН (ФВ > 40%), СССУ, АВ-блокад, ХОБЛ, ГЛЖ < 14 мм.

Схема 1.

1 прием – 300 мг внутрь.

Через 1 час 2й прием – 150 мг внутрь.

Через 1 час 3й прием – 150 мг внутрь. Схема 2.

Прием пропафенона (Пропанорма*) в дозе 450- 900 мг/сут в три приема В равных дозах 3 раза через каждые 8 часов

После начала лечения наступает:

Урежение ЧЖС при ФП

Восстановление синусового ритма через 4-6 часов.

Пароксизмальная ФП > 48 часов. Решение вопроса о восстановлении синусового ритма после ЧП ЭхоКГ. Подготовка в плановой кардиоверсии. По результатам плацебо-контролируемых исследований пропафенон при внутривенном введении восстанавливает синусовый ритм в течение нескольких часов приблизительно у 81% пациентов ( Nacarelli GV, Dorian P, Hohnloser SH. et al. ) В стационаре вводится в/венно капельно в дозе 1-2 мг / на кг массы тела в 5% растворе глюкозы в течение 30-60 мин. Предварительно больному необходимо

принять БАБ или недигидроперидиновый АК для предотвращения быстрого проведения через АВ-соединение,появления трепетания предсердий с высокой частотой ритма желудочков. Класс 11 ААП. БАБ обладают довольно умеренной антиаритмической активностью.Так, эффективность обзидана составляет до 8 % / И.П. Замотаев, 1985г. / Чаще происходит замедление числа желудочковых сокращений за счет угнетения АВ-проводимости, что и используют на практике.

Небиволол обладает выраженными антиаритмическими свойствами и повышает порог фибрилляции желудочков. Антиаритмическое действие обусловлено подавлением автоматизма сердца (в том числе в патологическом очаге) и замедлением А–В–проводимости. Класс 111. Амиодарон известен уже более 20 лет. Доминирующим электрофизиологическим эффектом, определяющим его принадлежность к III классу, является увеличение длительности потенциала действия за счет замедления реполяризации, что достигается блокадой калиевых каналов во 2-ю и 3-ю фазы трансмембранного потенциала действия / Salerno DM./. Амиодарон демонстрирует умеренно выраженные свойства блокатора натриевых каналов, т.е. эффекты I класса. Препарата обладает неселективной a-b -блокирующей активностью, причем этот эффект в значительной степени опосредован влиянием на синтез гормонов щитовидной железы. Наряду с этим амиодарон обладает и a-блокирующей активностью. Поскольку кальциевые каналы очень чувствительны к симпатическим влияниям на сердце, через а-блокирующие эффекты препараты реализуют свое кальций-блокирующее или верапамилподобное действие, которое у амиодарона реализуется напрямую. Как б-блокатор препарат угнетает 4-ю фазу трансмембранного потенциала действия (фазу спонтанной диастолической деполяризации), что приводит к снижению частоты синусового ритма. На ЭКГ эффекты препарата проявляются удлинением интервала P–Q при отсутствии изменений со стороны комплекса QRS и, что самое главное, существенным удлинением интервала Q–T. Последнее, с одной стороны, служит показателем насыщения препаратам, с другой стороны, в определенной степени является мерилом безопасности его применения. Таково многообразие электрофизиологических эффектов амиодарона. Применение амиодарона считается обоснованной тактикой фармакологической кардиоверсии Ф - уровень доказательности А. Выгодно отличается от большинства других ААП возможностью применения у больных синдромом ВПВ и при ХСН за исключением кардиомегалии. Амиодарон является препаратом выбора при лечении ФП у больных, имеющих органическое поражение сердца / Сметнев А.С 1990, Zipes D.P. 2000 / Схема введения внутривенно:

Вначале вводится в/венно в дозе 5-7 мг/на кг массы тела, в течение 30-60 мин. Затем повторяют введение 1,2- 1,8 г/сутки или назначают перорально в несколько приемов до достижения суммарной дозы 10 гр. Дальнейшая поддерживающая доза 200-400 г/сутки. Возможно кратковременное снижении АД - только при очень быстром в/в введении – за счет снижения ОПСС,что сопровождается некоторым учащением ЧСС и увеличением сердечного выброса.

Схема назначения амиодарона внутрь (для восстановления синусового ритма)

Внутрь (амбулаторно):

До 600-800 мг ( по 3 или 4 таблетки в день, в несколько приемов, до общей дозы 10 г ( длительность приема от 12 до 16 дней ). При удлинении QT интервала на 10-15% необходимо перейти на поддерживающую дозу.

Внутрь (в стационаре):

До 1,2-1,8 г (1200-1800 мг) в сутки в несколько приемов до общей дозы 10 г, а затем назначается поддерживающая доза.

Например: Если назначаете по 6 таблеток в сутки, то длительность приема может составлять 8 дней (без перерывов). Следить за интервалом QT. При удлинении интервала на 10-15% необходимо перейти к поддерживающей дозе.

Например, если назначили 9 таблеток в день, то длительность может быть 5-6 дней. При удлинении интервала на 10-15% необходимо перейти к поддерживающей дозе.

Анализ интервала QT

Формула Базетта:

QTc = QRR

Дисперсия интервала QT – это разница между Мах и Мin интервалом QT

Субанализ Роттердамского исследования свидетельствует, что увеличение QTd свыше 60 мс у пожилых людей является достоверным предиктором кардиальной смерти (1998). В стационаре возможны другие схемы: начальная доза 1,2- 1,8 г/сутки в несколькоприемов до суммарной дозы 10 гр. Затем поддерживающая доза 200-400 г/ сутки. Кардиоверсия обычно происходит в первые несколько дней лечения.

Амбулаторно назначается 600-800 г/ сутки до 10 гр. насыщения. Затем поддерживающая доза 200-400 г/ сутки. С увеличением длительности приступа действие амиодарона снижается. Важно, то что препарат эффективен при ФП, рефрактерной к лечению другими ААП / Шамов И.А.,89 /. Аритмогенный эффект меньше, чем у других ААП - примерно у 1-5 % больных. На ЭКГ возможно удлинение инт. QT, редко - появление желудочковых тахиаритмий, в том числе типа,, пируэт,,.

Взаимодействие амиодарона с другими лекарствами:

а/ БАБ,АКК- гипотензия, брадикардия,

б/ лидокаин- брадикардия,

в/ дизопирамид - риск новых аритмий,

г/ фентанил - гипотензия, брадикардия, уменьшение сердечного выброса,

д/ рифампицин - снижение концентрации кордарона. Дронедарон. Группа бензофуранов. Не содержит иода, не нарушает функцию щитовидной железы. Имеет метан-сульфонильную группу, которая снижает липофильность препарата в тканях печени и легких. Оказывет минимальное влияние на интервал QT, что минимизирует шанс проаритмий. На 25% снижает рецидивы ФП (Toubout P., Brugada J.,Capucci A. Dronedarone for prevention of atrial fibrillation : A dose-ranging study.- Europ Heart L, 2003: 24: 481-1487). Класс 1У Верапамил у больных с ФП, в отсутствие дополнительных путей проведения, применяется для уменьшения ЧСС / класс рекомендаций 1 /.

Купирующий эффект, как правило, умеренный - до 20 % случаев ФП. Противопоказан

при синдроме WPW, т.к. в этой ситуации увеличивает частоту сокращений желудочков

до 300 в 1 мин., вплоть до фибрилляции желудочков.

Вводится в дозе 0,075-0,15 мг /на кг массы тела в течение 2 мин., начало действия

Фармакотерапия при впервые выявленной ФП.

Чаще всего при впервые выявленной ФП применяется следующая тактика:

1. Контроль ЧЖС по мере необходимости, чаще всего, с помощью -адреноблокаторов и/или дигоксина.

2. Антикоагулянты (варфарин) или дезагреганты (ацетилсалициловая кислота) для профилактики тромбоэмболических осложнений.

3. Обсуждение вопроса об антиаритмической терапии.

4. Обсуждение вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма.

5. После восстановления синусового ритма на 1 месяц назначается ААП с целью

предупреждения рецидива ФП (длительная терапия не требуется) и антикоагулянт или дезагрегант.

Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:

•Длительность ФП более двух суток.

•Доказанная дилатация левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см по ЭхоКГ).

•Наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболические осложнений в анамнезе.

•Развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики).

•Развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений.

•Декомпенсация тиреотоксикоза.

Показания для госпитализации.

а/ впервые зарегистрированная ФП.

б/ затянувшийся пароксизм,

в/отсутствие эффекта от медикаментозной терапии,

г/ пароксизм с высокой частотой желудочковых сокращений и развитием осложнений аритмии,

д/ частые рецидивы ФП (для подбора антиаритмической терапии).. Больным ПФФП свыше 48 часов при хорошей переносимости,без нарушения ЦГД на три недели назначается варфарин. Раз в неделю контролируется МНО, в диапазоне 2,0-3,0. Иногда титрование препарата занимает длительное время. Больному необходимо соблюдать специальную диету. Следует учитывать, что по при значениях МНО меньше 2 эффективность профилактики ишемического инсульта снижается. С помощью БАБ контролируется ЧСС. После отрицательного ответа чрезпищеводного ЭХОКГ исследования ушка ЛП назначается пероральная кардиоверсия.

Рекомендации по фармакологической или электрической кардиоверсии ФП (ACC/AHA/ESC )

Класс I

1. Немедленно выполнить электрическую кардиоверсию у пациентов с пароксизмальной ФП и частым желудочковым ритмом, тем, кто имеет доказанный на ЭКГ острый ИМ или гипотонию с симптомами, стенокардию или ХНК, если ФП не отвечает быстро на фармакологические меры. (Уровень доказательств: C)

2. Провести кардиоверсию у пациентов без гемодинамической неустойчивости, когда симптомы ФП недопустимы. (Уровень доказательств: C)

Класс IIa

1. Фармакологическая или электрическая кардиоверсия, чтобы ускорить самопроизвольное восстановление синусового ритма у пациентов с впервые выявленным эпизодом ФП. (Уровень доказательств: C)

2. Электрическая кардиоверсия у пациентов с упорствующей ФП, если ранний рецидив маловероятен. (Уровень доказательств: C)

3. Повторная кардиоверсия после профилактической терапии у пациентов, которые вновь срываются на ФП без антиаритмического лечения после успешной кардиоверсии. (Уровень доказательств: C)

Класс IIb

1. Фармакологическая кардиоверсия до синусового ритма у пациентов с упорствующей ФП. (Уровень доказательств: C)

2. Назначение вне стационара фармакологических препаратов для кардиоверсии впервые выявленной, пароксизмальной или упорствующей ФП у пациентов без сердечного заболевания, или когда безопасность препарата у этого пациента была проверена. (Уровень доказательств: C)

Класс III

1. Электрическая кардиоверсия у пациентов со спонтанным чередованием ФП и синусового ритма в течение коротких периодов времени. (Уровень доказательств: C)

2. Повторная кардиоверсия у пациентов с короткими периодами синусового ритма, которые вновь срываются на ФП, несмотря на многократные процедуры кардиоверсии и профилактическую антиаритмическую терапию. (Уровень доказательств: C)

Итак, при пароксизмальной форме ФП следует считать чрезвычайно важным быстрое - в пределах 1-2 сут - купирование первого в жизни больного приступа ФП, особенно при тяжелой патологии миокарда. Не следует останавливаться перед быстрым применением у таких больных электроимпульсной терапии (ЭИТ), не тратя время на длительные попытки медикаментозного восстановления ритма, чреватые нарастанием угрозы остро возникшего внутрисердечного тромбоза (и последующих тромбоэмболий, в том числе и "нормализационных"). При ТП с частым желудочковым ритмом (при проведении 2:1, тем более 1:1) наиболее оправдана также немедленная кардиоверсия.

Таблица 3. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при ФП, длящейся менее 7 суток. Эффективность ААП

Для профилактики тромбоэмболических осложнений, если продолжительность эпизода ФП превышает 4 час или она неизвестна, необходимо назначить непрямые антикоагулянты, поддерживая МНО на уровне 2-3.

Таблица 4. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при ФП, длящейся более 7 суток

Комментарии

Характеристики

Список файлов курсовой работы