94681 (613138), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Особливу групу атипових перфорацій складають хворі з поєднанням перфорації й гострої шлунково-кишкової кровотечі, частота яких коливається від 2,3 до 5,2%. Можливі різні поєднання кровотечі і перфорації:

• кровотеча та перфорація виникають одночасно;

• кровотеча виникає після перфорації;

• кровотеча передує перфорації.

Діагностика подібних випадків складна внаслідок згладження симптомів перфорації, обумовлених нейтралізуючою лужною дією крові на шлунковий вміст. У таких хворих, як правило, відсутній "кинджальний" біль, не виражене м'язове напруження. Крім того, знекровлений організм хворого в’яло реагує на перфорацію.

У клінічній картині на перший план можуть виступати загальна слабість, запаморочення, тахікардія, зниження АТ, мелена, криваве блювання.

Поставленню точного діагнозу сприяють правильно зібраний анамнез, уважний огляд хворого і адекватна оцінка даних лабораторних та інструментальних методів обстеження.

Також атипово може проходити перфоративна виразка у хворих з вираженим спайковим процесом у верхньому поверсі черевної порожнини, що трапляється при повторних перфораціях виразок, прориві пептичних виразок після гастроентеростомії, резекції шлунка або інших операцій на органах черевної порожнини. Гастродуоденальний вміст у таких випадках потрапляє в обмежений спайками простір, і клініка прориву може бути слабо вираженою.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

• Рентгенологічна діагностика перфоративних виразок. Патогномонічним симптомом є пневмоперитонеум - наявність вільного газу в черевній порожнині. Ця ознака спостерігається у 47-80% випадків.

Вільний газ у черевній порожнині проявляється у вигляді серпоподібної смужки просвітлення під правим або лівим куполами діафрагми.

За відсутності вільного газу в черевній порожнині й підозрі на перфорацію значно допомагає проба Хенальта (через зонд у шлунок вводять 500-800 мл. повітря й виконують оглядову рентгенографію черевної порожнини. Виявлений після цього вільний газ під діафрагмою дозволяє визначити точний діагноз).

Можна використовувати метод контрастування шлунка водорозчинною контрастною речовиною. Вихід у вільну черевну порожнину контрастної речовини через перфоративний отвір реєструється у вигляді тіні, що має обрис "вусика". Більш інформативний метод подвійного контрастування (на оглядовій рентгенограмі черевної порожнини виявляють пневмоперитонеум і вихід "контрасту" за межі органа).

• Гастродуоденоскопія. Ендоскопічна картина проривної виразки характеризується наявністю ознак гострого запалення навколо виразки, остання - з ригідними краями, циліндричної форми, із відсутністю дна.

• Більш складний діагностичний метод - лапароскопія. Ознаки перфорації: наявність перфоративних отворів на передній стінці шлунка й дванадцятипалої кишки з надходженням шлункового й дуоденального вмісту, гіперемія, набряк очеревинного покриву, плівки й пластівці фібрину в ексудаті. При прикритій перфорації можна виявити злипливий, фібринозний процес у підпечінковому просторі, ексудат черевної порожнини, шматочки їжі, жовч.

• Допомагає в діагностиці перфоративної виразки лапароцентез. При отриманні із черевної порожнини патологічного вмісту (гній, екссудат із фібрином, жовч) діагноз перитоніту сумнівів не викликає. Допомагає проба Неймарка. До 2-3 мл ексудату додають 10% розчин йоду. За наявності шлункового вмісту ексудат синіє через наявність у ньому крохмалю.

• Лабораторна діагностика. У клінічному аналізі крові виявляються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорюється ШОЕ. При тяжкому перебігу захворювання зменшується кількість гемоглобіну, підвищується вміст залишкового азоту, сечовини й креатиніну. Змінюється електролітний склад крові; зменшується рівень хлоридів, прогресує ацидоз. У сечі з'являються ознаки ураження нирок - білок, лейкоцити, еритроцити, гіалінові циліндри.

ЛІКУВАННЯ

У цей час лікувальна тактика при перфоративній виразці визначена і є загальноприйнятою: екстреному оперативному втручанню підлягають усі хворі із проривом виразки незалежно від віку, часу від початку захворювання. Показання до операції абсолютні.

Передопераційна підготовка повинна включати: в І фазі — протишокові засоби; у II і III фазах — реанімаційні засоби, введення антибіотиків за 2-3 години до операції, ліквідацію гіповолемії за допомогою сольових кровозамінників (фізіологічний розчин хлористого натрію), розчини декстрану. Кількість рідини, необхідної для корекції гіповолемії, обчислюють за гематокритом і центральним венозним тиском. Умовно прийнявши за норму гематокриту 40 %, на кожні 5 % вище норми треба перелити 1000,0 мл рідини.

Консервативне лікування (метод Тейлора) може бути виправданим при категоричній відмові хворого від операції або за відсутності умов для її виконання.

Воно повинно включати:

• постійну назогастральну аспірацію шлункового вмісту;

• введення засобів, що гальмують шлункову секрецію;

• введення антибіотиків;

• корекцію метаболізму;

• лапароцентезне дренування та закритий лаваж черевної порожнини.

У вирішенні питання про вибір методу оперативного лікування проривних гастродуоденальних виразок важливе значення має оцінка таких чинників: локалізація виразки, клініко-мор-фологічна характеристика виразки (перфорація гострої чи хронічної виразки), поєднані з перфорацією такі ускладнення виразки, як кровотеча, рубцево-виразковий стеноз, пенетрація, ступінь ризику операції й особливості клінічної ситуації.

Оперативні втручання при проривній виразці поділяються на паліативні й радикальні.

Відома велика кількість способів хірургічного лікування перфоративної виразки, з яких широко застосовуються такі: ушивання перфоративного отвору, первинна резекція шлунка, ваготомія з висіченням перфоративної виразки й пілоропластикою, селективна проксимальна ваготомія з ушиванням перфоративної виразки й ін.

Ушивання перфоративної виразки було вперше виконане в 1880 році J.MicuIicz. Існує велика кількість методик цієї операції, однак на практиці застосування їх обмежене декількома.

Проривна виразка ушивається у поперечному напрямку відносно поздовжньої осі ураженого органа у два ряди швів. Перший ряд швів накладається через всі шари стінки шлунка або дванадцятипалої кишки, другий - серо-серозний. До другого ряду швів цими ж нитками підв'язується додаткове пасмо сальника.

Д.П. Чухрієнко рекомендував додаткову перитонізацію пасмом сальника робити не шляхом підв'язування, а підшиванням сальника по окружності виразки окремими швами.

В.А. Оппель (1896) запропонував робити пластику перфоративного отвору пасмом сальника "на ніжці", фіксуючи його до серозної оболонки окремими швами по окружності.

І.Н. Полікарпов (1927) для більш герметичного закриття перфоративного отвору щільно вводив у нього підготовлену заздалегідь пасмо сальника "на ніжці", прошите спеціальним кетгутовим швом, тампонуючи виразку. Для цього кінці нитки, проведені через пасмо сальника на голках, уводяться через перфоративний отвір у просвіт шлунка або дванадцятипалої кишки. Потім шляхом проколу стінки органа зсередини до зовні підтягуються й зав'язуються на серозній оболонці. Пасмо сальника в такий спосіб щільно тампонує проривний отвір.

Показаннями до первинної резекції шлунка при перфоративній виразці є:

• невеликий строк (не більше 6 годин) від моменту перфорації, відсутність ознак загального перитоніту;

• стан хворого, що дозволяє виконати втручання,

• висока кваліфікація хірурга;

• відповідне анестезіологічне забезпечення;

• наявність сучасних медикаментозних засобів для лікування хворих у післяопераційному періоді.

Первинну резекцію при перфораціях виразок виконують тоді, коли вони локалізуються в шлунку (кардія, мала й велика кривизна, тіло), а також при підозрі на малігнізацію виразок.

Останніми роками стали застосовуватися радикальні органозберігаючі операції. Ці операції мають ряд безперечних переваг у лікуванні перфоративних виразок. Під час їх виконання, як правило, видаляється виразка, досягається значне зниження агресивності кислотного фактора, зберігається шлунок, відсутні постгастрорезекційні синдроми. Пригнічення кислотопродукуючої функції шлунка досягається шляхом ваготомії. З огляду на низьку післяопераційну летальність, невелику кількість рецидивів і малий відсоток ускладнень можна вважати ці операції при перфоративних виразках операціями вибору. Можуть бути виконані різні види органозберігаючих операцій: стовбурна ваготомія з висіченням виразки й дренувальний шлунок операцією, селективна ваготомія також з висіченням виразки й дренувальною операцією, селективна проксимальна ваготомія з висіченням або ушиванням виразки.

В умовах невідкладної хірургії перевагу варто віддавати втручанням, які дозволяють досягти оптимального результату швидко, зберігши переваги сучасної патогенічно обґрунтованої операції. Висічення перфоративної виразки з пілоропластикою і стовбуровою або селективною ваготомією можна вважати оптимальним втручанням при перфоративних виразках в умовах невідкладної хірургії.

Стовбури блукаючих нервів мають крім чутливих волокон ще й волокна, відповідальні за рухову функцію шлунка. У результаті стовбурової й селективної шлункової ваготомії можуть розвиватися явища стазу в шлунку. Для попередження цих явищ варто виконувати дренуючі шлунок операції. Найбільш часто щодо цього застосовуються пілоропластика за Finney й Heinecke-Miculicz. Ці види пілоропластики бажано виконувати після висічення перфоративної виразки. Може бути рекомендована операція висічення перфоративної виразки за Judd зі стовбуровою ваготомією.

Одним з останніх досягнень у лікуванні перфоративних виразок є застосування селективної проксимальної ваготомії з ушиванням або висіченням виразки. Особливістю селективної проксимальної ваготомії є обов'язкове збереження нервів Латарже й іннервації антрального відділу шлунка.

Необхідно підкреслити, що органозберігаючі операції потрібно виконувати не зважаючи на явища вираженого перитоніту, з урахуванням ступеня операційного ризику. Втручання повинне виконуватися хірургом, що має достатній досвід роботи в цій галузі, і при адекватному анестезіологічному забезпеченні. У протилежному разі показане просте ушивання проривної виразки.

Рисунок 1 - Пілоропластика за Heinecke-Miculicz

Рисунок 2 - Пілоропластика за Finney

Рисунок 3 - Пілоропластика за Jaboulay

Рисунок 4 - Пілоропластика за Джаддом-Хорслі

Б

Рисунок 5 - Ушивання перфоративної виразки

А – перший ряд швів через усі шари стінки; Б – другий ряд швів; В – підшивання сальника за Островським-Чухрієнко

ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ

Хворі, оперовані з приводу перфоративної виразки, потребують інтенсивної терапії, спрямованої на корекцію порушень, пов'язаних з основним патологічним процесом, а також виниклих у результаті хірургічного лікування. Найважливішими напрямками цього лікування є:

• зняття больового синдрому;

• корекція порушень серцево-судинної й дихальної систем;

• нормалізація водно-сольового й кислотно-основного станів;

• відновлення енергетичного балансу;

• боротьба з мікрофлорою;

• стимуляція імунітету.

З метою знеболювання застосовують наркотичні аналгетики (промедол, морфін) по 1мл 4-5 разів на добу.

Регідратаційну терапію необхідно проводити під постійним клініко-біохімічним контролем. Показниками його ефективності є: нормалізація артеріального й венозного тиску, зникнення сухості язика, відновлення шкірного тургору, наповнення периферичних вен, нормалізація рівня гемоглобіну і гематокриту, електролітного й білкового складів крові, діурезу.

Для корекції гідроіонних порушень використовують 5-10 % розчини глюкози, ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рингера, низькомолекулярні декстрани, 10% розчин хлориду калію, 10% розчин хлориду магнію й 10% розчин хлориду кальцію.

Характеристики

Список файлов курсовой работы