93504 (613022), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Вопросы показаний и противопоказаний решаются клинико-ситуационно с учетом знаний и умений врача.
2.1 Анатомия магистральных притоков центральных вен
V. jugularis externa (наружная яремная вена) парная вена, отводящая кровь от затылочной области головы, от венозных сплетений задней поверхности ушной раковины, надлопаточной, подбородочной и шейной областей. Вена образуется путем слияния венозных притоков на уровне угла нижней челюсти. Затем спускается отвесно вниз по наружной поверхности m. sternocledomastoideus под t. platysma. Ha середине т. sternocleidomastoideus яремная вена достигает ее заднего края и следует вдоль него.
Затем, не дойдя до ключицы, наружная яремная вена прободает собственную фасцию шеи и впадает либо в подключичную вену, либо во внутреннюю яремную или в венозный угол.
Наружная яремная вена имеет выраженные клапаны и впадает в подключичную вену под острым углом, что затрудняет катетеризацию через нее верхней полой вены.
Проекция наружной яремной вены определяется линией, проходящей от угла нижней челюсти через середину заднего края m. sternocledomastoideus к середине ключицы.
Любое затруднение оттока крови от головы и шеи способствует набуханию и рельефному контурировании вены через кожу (положение с опущенным головным концом, натуживание с задержкой дыхания и пр.).
V. jugularis interna (внутренняя яремная вена) парная вена, отводящая кровь от головного мозга, поверхности лица и шеи. Она начинается на основании черепа от foramen jugulare как продолжение sinus sigmoi-deus и заканчивается позади грудино-ключичного соединения, где сливается с подключичной веной, образуя плече-головную вену (v. brachiocephalica) и венозный угол (angulus venosus). Обычно справа вена развита сильнее, чем слева. В начальном и в конечном отделе внутренняя яремная вена имеет расширения (верхнюю и нижнюю луковицы). У нижней луковицы вена имеет 1-2 клапана.
Проекция внутренней яремной вены определяется линией, проходящей от сосцевидного отростка до медиального края ключичной ножки m. stemocleidomastoideus.
В начальном отделе внутренняя яремная вена прилегает к задней поверхности внутренней сонной артерии, затем - к передней поверхности наружной сонной артерии, а от уровня верхнего края гортани располагается вместе с общей сонной артерией и блуждающим нервом в общем соединительнотканном влагалище, образуя сосудисто-нервный пучок шеи, лежащий позади m. sternocledomastoideus. B этом пучке внутренняя яремная вена лежит латерально, общая сонная артерия — медиально, а блуждающий нерв — между ними.
Диаметр внутренней яремной вены 12—20 мм. При затруднении оттока крови из вены (пережатие вены, сохранение положительного давления в легких, например, на вдохе при ИВЛ, натуживание и др.) диаметр и наполнение вены кровью могут значительно увеличиваться.
V. subclavia (подключичная вена) является продолжением v. axilaris.
Она начинается у наружного края I ребра и проходит короткой дугой над верхней поверхностью I ребра позади ключицы в предлест-ничном промежутке (spatium anteskalenum) — впереди сухожилий передней лестничной мышцы (m. skalenus anterior). Затем подключичная вена отклоняется кнутри и вниз и позади грудино-ключичного сочленения сливается с внутренней яремной веной, образуя с нею плечего-ловную вену (v. brachiocephalica).
Наивысшая точка дуги подключичной вены — середина ключицы. В латеральной части подключичная вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии, в медиальной - артерию и вену раз-' деляет передняя лестничная мышца.
V. subclavia достаточно жестко растянута между ключицей, т. subc-lavius, первым ребром и ключично-грудинной фасцией, с которыми ее влагалище имеет сращения. Вследствие этого подключичные вены неподвижны и их просвет не спадается даже при массивной кровопотере, вызывающей уменьшение просвета всех других вен. Подключичные вены имеют постоянную локализацию и четкие ориентиры расположения. Их просвет весьма значителен (11—26 мм у взрослых). Подключичные вены имеют быстрый ток крови и в них отсутствуют клапаны.
Перечисленные особенности - основа преимуществ использования подключичных вен для доступа к верхней полой вене в сравнении с другими подходами.
Длина подключичной вены у взрослых 20—30 мм. V. brachiocephalica (плечеголовная или безымянная вена) - парная вена, которая появляется в результате слияния подключичных и внутренних яремных вен. Слева в венозный угол, образованный слиянием этих вен, впадает грудной лимфатический проток. Левая плечеголовная вена в 2 раза длиннее правой. Плечеголовные вены имеют большое число притоков.
У медиального конца I ребра справа плечеголовные вены сливаются и образуют верхнюю полую вену.
V. cava superior (верхняя полая вена) образуется позади переднего конца первого ребра в результате слияния двух плечеголовных стволов (вен), приносящих кровь от головы, шеи и верхних конечностей, а также притоков непарной вены, вен перикарда и переднего средостения. Длина верхней полой вены у взрослых 5—6 см, диаметр 20— 23 мм.
V. femoralis (бедренная вена) является продолжением подколенной вены и получает свое названия после вступления подколенной вены в приводящий канал бедра. Бедренная вена поднимается вверх вместе с одноименной артерией, проходит под паховой связкой в lacuna vasorum, где переходит в наружную подвздошную вену. Слияние в дальнейшем наружной и внутренней подвздошных вен образует общую подвздошную вену, слияние которых формирует нижнюю полую вену.
На своем пути указанные вены принимают многочисленные глубокие и поверхностные венозные притоки.
В бедренном треугольнике бедренная вена лежит сначала позади бедренной артерии, а затем медиальное ее. На уровне паховой связки бедренная вена лежит относительно бедренной артерии полностью медиально.
V. cava inferior (нижняя полая вена) образуется на уровне IV—V поясничного позвонка в результате слияния двух общих подвздошных вен, приносящих кровь от нижних конечностей и таза. Притоками нижней полой вены являются печеночные, почечные, нижние диафраг-мальные, поясничные, правые надпочечниковые, яичковые или яичниковые вены.
Нижняя полая вена находится в забрюшинном пространстве на позвоночнике справа от средней линии и брюшной аорты. В заднее средостение нижняя полая вена проникает через отверстие в диафрагме и сразу же впадает в правое предсердие.
Длина брюшной части нижней полой вены 17—18 см, грудной — 2—4 см; диаметр вены у взрослых 30—34 мм.
2.2 Основные средства и организация проведения пункционной катетеризации центральных вен
Для чрескожной катетеризации центральных вен у взрослых пациентов используются следующие средства. Медикаменты и препараты
1) раствор новокаина 0,25% — 100 мл;
2) раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) — 5мл (1 фл.) или 4% раствор цитрата натрия — 50 мл;
3) антисептик для обработки операционного поля (1% раствор рок-кала, 2% раствор йодной настойки, 70% спирт и др.);
4) клеол.
Укладка стерильных инструментов и материалов:
1) скальпель остроконечный — 1;
2) шприц 10 мл — 1;
3) иглы инъекционные (подкожные, внутримышечные) — 4;
4) игла для пункционной катетеризации вены — 1;
5) игла хирургическая кожная — 1;
6) иглодержатель — 1;
7) ножницы — 1;
8) хирургические зажимы и пинцеты — по 2;
9) шовный материал;
10) внутривенный катетер с канюлей и заглушкой — 1;
11) леска-проводник длиной 50 см и толщиной, соответствующей диаметру внутреннего просвета катетера, — 1;
12) стакан — 1.
Стерильный материал в биксе:
1) простыня — 1;
2) пеленка-разрезка 80 на 45 см с круглым вырезом диаметром 15 см в центре — 1 или большие салфетки — 2;
3) маска хирургическая — 1;
4) перчатки хирургические — 1 пара;
5) перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки), манипу-ляционный столик.
Пункционная катетеризация центральных вен должна выполняться в процедурной комнате или в чистой (негнойной) перевязочной. При необходимости ее производят перед или во время хирургического вмешательства на операционном столе, на кровати больного, на месте происшествия и т. п.
В оптимальном варианте точка пункции и зона манипуляций должны находиться на уровне рук оператора, согнутых в локтях под прямым углом.
Манипуляционный столик располагают справа от оператора в удобном для работы месте и накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое. На простыню ставят стакан для новокаина, кладут шприц, иглы, скальпель, ножницы, зажим хирургический, иглодержатель, пункцион-ную иглу для катетеризации, марлевые шарики, салфетки, пеленку-разрезку. В стакан наливают новокаин. Оператор надевает стерильные перчатки и обрабатывает их спиртом. Затем дважды обрабатывает антисептиком место пункции и ограничивает его стерильной пеленкой-разрезкой.
После этих подготовительных мероприятий приступают к пункционной катетеризации вены.
2.3 Методика катетеризации центральных вен
2.3.1 Пункция и катетеризация верхней полой вены через подключичную вену подключичным способом
Этот способ катетеризации применяется наиболее часто. Преимущества способа: на пути к нижней стенке вены нет крупных венозных притоков, лимфатических протоков, подключичная артерия и плечевое сплетение проходят выше и кнаружи от вены. Вена отделена от плевры I ребром.
Укладка больного: положение на спине с обязательно приведенными к туловищу руками, с опущенным примерно на 25—30° головным концом (положение Тренделенбурга), с валиком (высота 10—15 см) под лопатками, с запрокинутой и повернутой в сторону, противоположную месту пункции, головой.
Выбор места пункции: рационально справа (нет опасности повреждения грудного лимфатического протока) на 1 см ниже края ключицы на границе ее внутренней и средней трети.
Обезболивание: после обработки кожи антисептиком (спирт, йод-онат и др.) и ограничения операционного поля пеленкой-разрезкой или салфетками проводится внутрикожная и подкожная (по ходу пункционного канала) анестезия. Применяют новокаин, лидокаин и др. У детей и беспокойных пациентов применяется общая ингаляционная или внутривенная анестезия.
Проведение манипуляций: оператор становится несколько сбоку, лицом к месту пункции. В правую руку берется шприц с иглой для пункции вены. Шприц должен быть заполнен стерильным физиологическим (или иным) раствором.
В выбранном месте вкола рис.10 (см. выше) иглой прокалывают кожу и затем направляют ее под углом в 45 град, к ключице и 30— 40 град, к фронтальной плоскости. Рис. 11 Достигают иглой ключицы, соскальзывают с нее острием иглы и проникают в пространство между ключицей и I ребром. Игла при этом на глубине введения у взрослых в 3—5 см попадает в подключичную вену. О попадании в вену свидетельствует свободное поступление темной крови в шприц при легком потягивании поршня на себя, что необходимо постоянно осуществлять при продвижении иглы под ключицу.
Перед входом в вену игла проходит через довольно плотную ре-берно-ключичную связку. Это обычно ощущается как преодоление легкого сопротивления, после которого в шприц свободно при легком поршневом насасывании поступает темная кровь.
После попадания в вену иглу продвигать в сосуд не следует, т. к. это крайне опасно из-за возможности повреждения противоположной стенки сосуда с последующим выходом туда проводника.
В успехе пункции подключичной вены чрезвычайно важно правильно выбрать направление вкола. У некоторых больных это не всегда удается (тучные или истощенные пациенты, различные деформации грудной клетки и др.). Для обеспечения правильности выбора направления продвижения иглы рекомендуется иглу направлять на середину наружной ножки m. sternocleidomostoideus, к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, использовать проприоцептивное чувство, помещая указательный палец на место указанного сочленения.
После пункции подключичной вены с павильона иглы снимают шприц и чаще всего осуществляют катетеризацию вены по методике Сельдингера.
И еще. Следует отметить, что отечественные иглы грубы, большого диаметра, опасно травмируют ткани. Проводники для катетеров диам. 1,4 Курганского завода и фирмы «Биомедикал» очень жесткие, травмируют интиму, легко перфорируют стенку вены и миокард.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
