92462 (612952), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Новокаїн в основі своєї структури має ті ж фрагменти, що і кокаїн.
Новокаїн використовують головним чином для місцевої інфільтраційної і провідникової анестезії [5]. Найчастіше для місцевої анестезії його використовують в 0,25—0,5 % розчинах. Анестезія при цьому триває до 1,5 год. За 1 год операції дозволяється вводити до 2 г новокаїну. Максимальні разові дози для дорослих: у разі використання 0,25 % розчину — 500 мл, 0,5 % - 200 мл, 1 % - 75 мл, 2 % -25 мл. Препарат частіше використовують у комбінації з адреналіном, що зменшує швидкість його всмоктування.
Безпосередньо перед знеболюванням подають по 2—3 краплі 0,1 % розчину адреналіну на 100 мл 0,25 % — 0,5 % розчину новокаїну [8]. Це дозволяє зменшити дозу анестетика у 1,5— 2 рази і знизити його токсичність. Зменшення токсичності новокаїну при цьому зумовлено тим, що у разі повільного всмоктування він встигає гідролізуватися псевдохолінестеразою плазми і не кумулює.
Тримекаїн для місцевої інфільтраційної анестезії використовують у вигляді 0,25— 0,5 % розчину. Разові дози звичайно не перевищують 20 мг/кг. На відміну від новокаїну, він впливає на рубцевозмінені тканини. Для провідникової анестезії використовують 1 % (до 100 мл) або 2 % (до 20 мл) розчин, а для перидуральної — 2—3 % розчин (10—12 мг/кг).
Ксикаїн (лідокаїн) — одна з най-стійкіших анестезуючих речовин, що не втрачає своїх властивостей під дією кислот, основ, кипіння. Рідко зумовлює алергічні реакції, у 4 рази сильніший за новокаїн і в 2 рази токсич-ніший. Діє протягом 3— 5 год. Кси-каїн використовують для інфільт-ра-ційної анестезії у вигляді 0,25— 0,5 % розчину, для провідникової — 1 %, перидуральної — 2 %, термінальної — 5 % розчину. Максимальна разова доза для дорослих — у розчині до 200 мг, а у поєднанні з адреналіном — 500 мг.
Дикаїн використовують в 0,25—2 % розчині для термінальної анестезії, бо він легко проникає через слизові оболонки і не проникає через не-пошкоджену шкіру. Анестезія настає через 2—3 хв і триває 20—40 хв. Дітям до 10 років анестезію дикаїном не проводять. Максимальна разова доза — 1 мг/кг.
Анестезіологи використовують термінальну анестезію перед інтубацією трахеї для зменшення подразної дії ендотрахеальної трубки. Особливо широко її використовують у разі бронхоскопії, яку проводять з допомогою розпилювача Макинтоша або гортанного шприца. Для анестезії трахеї і бронхів хворому під час розпилювання речовини пропонують зробити глибокий вдих. Тулуб нахиляють поперемінне праворуч і ліворуч, щоб досягти анестезії в обох бронхах.
Інфільтраційна анестезія за методом О. В. Вишневського. Анестезію починають з інфільтрації місця розтину шкіри шляхом утворення «лимонної шнервує ділянки оперативного втручання. Прикладами її є анестезія пальців за методом Оберста-Лукаше-вича, анестезія сідничного нерва у разі ампутації та ін.
Анестезія нервових сплетень. У разі застосування цього методу знеболювання розчин анестетика вводять у ділянку сплетення, що іннервує кінцівку, наприклад, у ділянку плечового сплетення при операціях на верхній кінцівці.
Паравертебральна анестезія. Введення анестетика в місце виходу нервових корінців з міжхребцевих отворів забезпечує анестезію певної зони, що іннервується цими утвореннями. Місце введення анестетика визначається зоною, яку треба знеболити. Найчастіше паравертебральну анестезію використовують при переломах ребер. У цьому разі блокаду проводять на рівні пошкодженого ребра. Як правило, блокуються 2 відповідних сегменти. Інфільтрацію місцевим ане-стетичним засобом проводять окремо для кожного сегменту 0,5—1 % розчином новокаїну або тримекаїну.
Загальні правила виконання провідникової анестезії такі:
1. У міру можливості слід ін'єктувати розчин анестетика периневраль-но, якомога ближче до нерва. Про це свідчить одержання парестезії після введення голки.
2. Треба уникати ендоневральних ін'єкцій, а якщо без цього не можна обійтися, то вводити слід невеликі об'єми розчину анестетика (3—5 мл) і дуже повільно. Решту розчину ін'єктують периневрально.
3. Доцільно уникати також внут-рішньосудинних ін'єкцій, для чого неодноразово по ходу блокади слід проводити аспіраційну пробу.
4. Концентрацію адреналіну в розчині анестетика 1:200 000 слід вважати оптимальною. Адреналін до розчину анестетичного засобу додають безпосередньо перед виконанням блокади.
5. Слід суворо додержувати концентрації, максимально дозволеної дози анестезуючих препаратів.
6. Місце введення великої голки в шкіру бажано анестезувати внутріш-ньошкірним уведенням розчину анестетика (створюють «лимонну шкірку»).
Провідникове знеболювання пальців проводять двома уколами на межі бічної і тильної поверхонь звичайно основної фаланги. Спочатку анестезують дорсальні (приблизно 1 мл розчину), а у міру просування голки во-лярні (приблизно 1,5—2 мл розчину місцевого анестетика) нервові гілки. При цьому слід враховувати:
а) що імбібіція тканин розчином анестетика тим болючіша, чим ближче її ділянка розташована до осередку запалення;
б) що ацидоз запалених тканин знижує ефективність анестезуючих препаратів;
в) що тривалий вазоконстриктор-ний або гідравлічний турнікет загрожує життєдіяльності тканин пальця.
Епідуральна анестезія. У разі епі-дуральної анестезії місцевий анестетик уводять у перидуральний простір, який має вигляд вузької щілини, що розташована в спинномозковому каналі між зовнішніми і внутрішніми листками твердої мозкової оболонки. Епідуральний простір виповнений жировою тканиною, венозними сплетеннями і лімфатичними судинами. Він не сполучається ні з спинним, ні з головним мозком, і анестетик не впливає безпосередньо на мозок. Це є значною перевагою перидуральної анестезії перед спинномозковою.
Розчин анестетичного засобу, який уводять у перидуральний простір, зрошує корінці спинномозкових нервів. Крім цього, він проникає через між-хребцеві отвори до пограничних стовбів і їх блокує. Це зумовлює втрату симпатичної, чутливої і рухливої іннервації. Як правило, знеболювання охоплює значну зону, бо розчин анестетика піднімається вгору і спускається вниз до перидурального простору на 8—10 сегментів.
Епідуральну анестезію звичайно виконують у положенні хворого сидячи або лежачи на боку з притиснутими до живота ногами. Місце пункції залежить від бажаного рівня анестезії. Пункцію проводять у центрі зони анестезії.
Перед попаданням в епідуральний простір голка проходить через шкіру, підшкірну основу, надостисті, міжос-тисті та жовті зв'язки (мал. 20). Для анестезії використовують дві голки:
одну — для підшкірних ін'єкцій, другу — для проведення блокади. Спочатку анестезують шкіру і підшкірну основу, знаходять місце між остистими відростками. Друга голка завдовжки до 10 см, з внутрішнім діаметром близько 1 мм, з гострим, але коротким і зігнутим кінцем. Прокол роблять чітко по задній серединній лінії і вводять голку на глибину 2— 2,5 см в поперековому відділі перпендикулярно до хребта. Потім до голки приєднують шприц з ізотонічним розчином натрію хлориду. Подальше просування голки вглиб відбувається під контролем ступеня стиснення повітряної бульбашки, яку спеціально залишають у шприці. Потім, коли кінець голки міститься між волокнами зв'язок, розчин під час натискування на поршень шприца просувається дуже повільно, а бульбашка повітря в ньому стискається.
Як тільки голка проникає в пери-дуральний простір, опір зменшується і поршень легко просувається вперед. Під час віднімання шприца від голки з її отвору не повинна витікати рідина. Якщо вона витікає, це свідчить про те, що кінець голки в спинномозковому каналі. Якщо голка в периду-ральному просторі, в нього вводять 2—3 мл розчину анестетичного засобу, щоб відсунути тверду мозкову оболонку спинного мозку і запобігти її перфорації голкою або катетером. Потім у голку вводять тонкий поліетиленовий катетер, через який фракційне вводять анестетик під час операції і після неї. Спочатку вводять тест-дозу анестетика, що не перевищує 1/3 наміченої, і через 5—8 хв уводять всю дозу. Як правило, для цього використовують 2 % розчин тримекаїну або ксикаїну, рідше — новокаїну. Максимальна одноразова доза тримекаїну не повинна перевищувати 10—12 мг/кг.
Анестезія настає через 15—30 хв і триває 1,5—2 год. Для повноцінної блокади одного спинномозкового сегменту у дорослого пацієнта потрібно 1—2,5 мл розчину місцевого анестетика.
Ускладнення у разі епідуральної анестезії бувають порівняно рідко. Головне із них — колапс, що пов'язаний з вимиканням великої кількості вазомоторів.
У разі високої перидуральної анестезії може погіршитися вентиляція легень і потрібна буде штучна їх вентиляція. До менш небезпечних ускладнень належать головний біль, біль у ділянці пункції, травматичний радикуліт.
Небезпечним ускладненням цього виду знеболювання є інфікування пери-дурального простору.
Епідуральна анестезія показана у разі великих оперативних втручань на нижніх відділах черевної порожнини, урологічних, проктологічних операцій і операцій на нижніх кінцівках (табл. 2). Вона є методом вибору у осіб похилого і старечого віку, у хворих із серцево-легеневою патологією, порушенням обміну речовин, функцій печінки, нирок, у акушерській практиці.
Епідуральну анестезію широко використовують для усунення післяопераційного болю, з метою швидкого відновлення перистальтики кишок після операції на органах черевної порожнини, в комплексному лікуванні низки захворювань (гострого панкреатиту, перитоніту, непрохідності кишок).
Для підтримки тривалої післяопераційної аналгезії катетер залишають у епідуральному просторі (пролонгована перидуральна анестезія). Розчини місцевого анестетика за потреби вводять повторно (доза тримекаїну при цьому досягає 3—5 мг/кг).
Протипоказання до використання цього методу:
1) наявність запальних процесів у
ділянці уколу;
2) гіповолемія, гіпотензія;
3) підвищена чутливість до місцевих анестетиків. Відносними протипоказаннями є ураження хребетного стовпа, захворювання центральної і периферичної нервової системи.
Ускладнення місцевої анастезії
Клінічна картина отруєння різними місцевими анестетичними засобами має багато спільного. Дія цих речовин на ЦНС проявляється позіханням, неспокоєм, дезорієнтацією, тремором, головним болем, нудотою, блюванням, посмикуванням окремих груп м'язів, генералізовани-ми клонічними і тонічними судомами. У тяжких випадках настає смерть від паралічу дихання [8].
Вплив анестетика на серцево-судинну діяльність спочатку проявляється тахікардією, артеріальним гіпертензією. У подальшому знижуються електрична збудливість, провідність, спостерігається скорочення міокарда з брадикардією і артеріальною гіпертензією, аж до зупинки серця. Ці порушення виникають у разі передозування анестетика або форсованого внутрішньовенного введення його.
Частим ускладненням місцевого знеболювання є анафілактичні реакції у хворих з підвищеною чутливістю до місцевих анестетиків, що проявляється алергічною шкірною реакцією (дерматит, кропив'янка, набряк підшкірної основи), появою ознак серцево-судинного колапсу (блідість, похолодання кінцівок, холодний липкий піт, різке зниження артеріального тиску, непритомність) або анафілактичного шоку.
Для запобігання алергічнім реакціям слід усім хворим, у яких є анамнестичні дані про підвищену чутливість до місцевих анестетиків, провести пробу на чутливість до них і призначити перед операцією антигістамінні препарати. Добрий ефект щодо профілакти-' ки перезбудження ЦНС у разі передозування місцевих анестетиків дає призначення діазепаму, фенобарбіталу.
Лікування отруєнь залежить від характеру клінічних проявів. За наявності збудження і судом внутрішньовенне повторно до 'досягнення ефекту вводять барбітурати (гексенал і тіо-пентал-натрій по 100 — 200 мг 2 % розчину). У разі пригнічення дихання призначають допоміжну або штучну вентиляцію легенів через маску наркозного апарата. Уводять дитилін по 20 мг через 2—3 хв до припинення судом з обов'язковою штучною вентиляцією легень. У разі розвитку гіпотензії внутрішньовенне вводять кальцію хлорид (10 мл 10 % розчину), ефедрин або мезатон (по 15 мг через 30—60 с до досягнення ефекту), при гіпертензії' вводять 25 % розчин магнію сульфату (по 10—20 мл).
Для зменшення спазму судин мозку слід надати хворому горизонтального положення, дати вдихнути 2— З краплі амілнітриту. Якщо розвинулася алергічна реакція і з'явилися ознаки серцево-судинного колапсу, призначають адреноміметичні засоби (адреналін), антигістамінні препарати (димедрол — по 50 мг або супрастин — по 25 мг), глюкокортикоїди (по 60 мг гідрокортизону).
1.5. Методи аналізу новокаїну
За даними X Фармакопєї [ ] існує декілька загальних методів якісного та кількісного аналізу новокаїну, а також його розчинів.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
