92199 (612932), страница 5
Текст из файла (страница 5)
При давней грыже, особенно у больных, носивших бандаж, вены могут особенно тесно срастаться с грыжевым мешком. Наиболее слабые и податливые сращения чаще всего бывают вокруг шейки грыжевого мешка, поскольку эта часть его расположена наиболее глубоко и менее подвержена механическим воздействиям. В таких случаях препаровку проводят от шейки мешка к его дну. Циркулярно освобождают его от сращений с окружающими тканями, отпрепаровывая и шейку его от грыжевого кольца. После этого следует закрытие шейки мешка, и ампутация его дистальной части.
Шейка мешка может быть перевязана различными путями. Если шейка мешка узкая и не содержит соскользнувшей петли толстой кишки, то пустой мешок захватывают инструментом и несколько раз поворачивают его вокруг собственной оси. Тем самым предотвращается возможность соскальзывания в него петли кишки. Шейка мешка у основания прошивается, лигатура завязывается по обе стороны. Дистальнее от места перевязки мешок отсекают, ампутируют.
В случае больших грыжевых ворот, при широкой шейке грыжевого мешка, последний прошивают со стороны просвета вокруг шейки непрерывным серо-серозным швом, завязывая лигатуру. Шейку закрывают со стороны брюшной полости. Это единственный пригодный метод, если речь идет о скользящей грыже. При такой грыже внутренний кисетный шов накладывается дистальнее соскользнувшей толстой кишки, чтобы при завязывании лигатуры кишка отдавливалась в сторону брюшной полости. Дистальная часть грыжевого мешка отсекается и удаляется, культя его погружается за грыжевыми воротами, мышцы над ней смыкаются. Если же этого не происходит, значит, мешок не был отпрепарован до основания и резекция проведена недостаточно высоко, не там, где находится место перехода в нормальную париетальную брюшину.
После погружения культи грыжевого мешка следует тщательный гемостаз семенного канатика. Проверяют, не перерезан ли случайно семявыносящий проток. У взрослых это плотная на ощупь трубка, с толстой стенкой, круглая в поперечном сечении, с диаметром 2-3 мм. Повреждение, перерезка этого протока во время операции - явление редкое, опытный хирург такого никогда не допустит. Но если повреждение все-таки произошло, следует несколькими тонкими атравматическими узловатыми швами попытаться сшить его концы.
До этого этапа операции ее ход в основном одинаков для всех форм герниопластики. Существенные различия между разными методами отмечаются в стадии закрытия грыжевых ворот и реконструкции пахового канала.
Прежде чем приступить к наложению заднего ряда швов, пересекают поперечную фасцию и паховый серп, образующие заднюю стенку пахового канала. В дальнейшем для простоты изложения мы будем называть слой, состоящий из этих двух образований, просто поперечной фасцией, подразумевая под этим ту мышечно-апоневротическую пластинку, которая тянется от нижнего свободного края внутренней косой и поперечной мышц живота вниз к свободному краю Пупартовой связки и образует заднюю стенку пахового канала.
Важным этапом операции является перерезка поперечной фасция.
На несколько миллиметров выше Пупартовой связки скальпелем пересекается поперечная фасция от медиального края внутреннего пахового кольца до лонного бугорка. За ней появляется покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины, который рыхло сращен с внутренней поверхностью поперечной фасции.
У медиального края внутреннего пахового кольца (грыжевые ворота) в предбрюшинной жировой клетчатке снизу вверх и внутрь проходят надчревная артерия и две надчревных вены.
При больших грыжевых воротах вся задняя стенка пахового канала поражена, а нижней свободный край внутренней косой и поперечной мышц отодвинут вверх, надчревные же сосуды - к середине. В таких случаях поперечная фасция пересекается выше и дальше от Пупартовой связки.
От внутренней поверхности поперечной фасции тупым путем отделяется брюшина. Это удается легко и без кровоточивости. Перед нами открывается мышечно-апоневро-тико-фасциальная пластинка, образованная внутренней косой и поперечной мышцами живота и за ними паховым серпом и поперечной фасцией.
Глубоко проведенным швом по Bassini подшивают эту пластинку перед отверстием грыжевых ворот на место измененной задней стенки пахового канала.
Семенной проток оттягивается в латеральном направлении. Вышеназванная пластинка прошивается примерно в 1 см от края. Швы накладываются тонкой острой иглой и прочными нитками. В это время ассистент отжимает назад мешок брюшины, чтобы он не мешал наложению шва. Некоторые хирурги при наложении швов при всех видах паховых грыж используют нержавеющую стальную проволоку, продеваемую в тонкую атравматическую иглу. Преимуществом металлической нити является то, что она намного прочнее, чем любая иная нить такой же толщины, и надежнее стерилизуется.
Затем накладывается шов через периост лонного бугорка и Пупартову связку.
Этот шов не завязывают, а концы нити захватывают инструментом. Отступя примерно на 1-1,5 см. от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластинку и Пупартову связку. Нити опять захватываются инструментом. Таким же образом накладывают и последующие швы до тех пор, пока не достигают медиального края внутреннего пахового кольца. Как правило, накладывается 6-8 швов по Bassini. При наложении последнего шва семенной канатик отводится крючком кверху.
Прошивание Пупартовой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному внутреннему краю. Если в шов попадет этот свободный внутренний край Пупартовой связки, то при завязывании шва край будет сильно подтянут кверху, что приведет к зиянию лежащих под связкой грыжевых ворот бедренного канала. Если же прошивать часть Пупартовой связки латеральнее ее свободного края, захватывая в каждый последующий шов одни и те же волокна, то возникает опасность расслоения волокон этой связки. Наряду с этим, передняя поверхность бедренной вены и латеральнее от нее бедренной артерии отделяется от нижней поверхности Пупартовой связки только тонкой фасцией.
Очень немногие хирурги накладывают швы по Bassini с такой тщательностью и точностью. Многие не пересекают поперечную фасцию, а только подкладывают под свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота пинцет и шьют их, как бы надев на пинцет. Пинцет предохраняет брюшину и кишки от прокола острием иглы. Этот метод дает почти такие же хорошие результаты, как и оригинальный метод Bassini.
Если при прошивании Пупартовой связки случайно будет повреждена бедренная артерия или вена, лучше всего попытаться сначала остановить кровотечение, придавив сосуд пальцем. Ни в коем случае не следует вслепую накладывать швы на поврежденный сосуд. Надавливание пальца обычно останавливает кровотечение, и тогда уже нет необходимости спешить. Прежде всего, следует дать больному наркоз. Продолжая сдавливать поврежденный сосуд, рассекают поперек Пупартову связку и ретроперитонеально, на участке в 8-10 см обнажают оба сосуда. Проксимальнее и дистальнее от места кровотечения с помощью диссектора поднимают сосуд из его ложа и пережимают специальным сосудистым зажимом. Тем самым поврежденный участок исключается из кровообращения, что дает возможность спокойно наложить сосудистый шов или заместить участок дефекта.
После перевязки бедренной вены конечность не отмирает, однако кровообращение резко ухудшается, становится таким, как при посттромботическом синдроме. Перевязка же бедренной артерии, что уже случалось в ходе операций при грыжах, может повлечь за собой гангрену нижней конечности. Поэтому повреждения крупных сосудов во время грыжесечения - очень серьезное осложнение, которое требует всех мер предосторожности и особого внимания при его устранении. Такое осложнение не является профессиональной ошибкой, но если врач, получивший это осложнение случайно, не прикладывает максимум усилий для его устранения, то это уже является непростительной ошибкой.
Все швы по Bassini поочередно завязываются. Если реконструкция задней стенки проведена правильно, то после завязывания последнего шва внутреннее паховое кольцо, через которое проходят образования семенного канатика, должно быть таких размеров, чтобы не вызывать сдавливание семенного канатика. Если данное отверстие уже, то последний шов нужно снять, если же шире - то следует наложить еще один шов.
Для определения оптимальных размеров вновь создаваемого внутреннего пахового кольца русскими авторами еще давно было предложено перед завязыванием крайнего над этим кольцом шва вводить в него мизинец, на котором производится пробное затягивание шва. Эта проба позволяет легко определить необходимое наложение и затягивание шва над внутренним паховым кольцом.
Бывает и так, что после наложения швов по Bassini медиальный край внутреннего пахового кольца оказывается правильно восстановленным, но его латеральный край не покрыт внутренней косой мышцей живота и этот участок во время кашля выпячивается. Причиной этого является то, что внутренняя косая мышца живота отходит от более короткого, чем в норме, участка Пупартовой связки.
В таком случае и латеральнее от семенного канатика накладывается еще один шов по Bassini, чтобы семенной канатик оказался между двумя швами.
Если мышечный слой в паховой области истончен, мышцы легко рвутся, грыжевые ворота больших размеров, внутренняя косая мышца отходит от короткого отрезка Пупартовой связки, наложение швов по Bassini возможно только при значительном натяжении. В таком случае швы прорезаются, ткани атрофируются, через короткое время грыжа возобновляется. Чтобы избежать этого, необходимо уменьшить натяжение сшиваемых тканей. Пупартову связку нельзя сместить, верхняя же мышечно-апоневро-тико-фасциальная пластинка легко мобилизуется. Это решение было предложено еще Halsted в 1911 году. Медиальная пластинка апоневроза наружной косой мышцы живота оттягивается в сторону средней линии, открывается глубжележаший слой передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Эту пластинку пересекают на протяжении 6-8 см медиально от латерального края прямой мышцы живота. Разрез следует провести так, чтобы остался внизу участок шириной в несколько сантиметрах с ненарушенным кровоснабжением.
Ослабляющий напряжение тканей разрез влагалища прямой мышцы живота значительно облегчает наложение швов по Bassini.
После наложения глубоких швов по Bassini семенной канатик возвращается на свое место. После этого накладываются поверхностные швы по Bassini, шов апоневроза наружной косой мышцы живота, производится реконструкция передней стенки пахового канала и наружного пахового кольца. Апоневроз сшивается тонкой иглой и тонкими нитками узловатыми швами. Наружное паховое кольцо можно точно реконструировать, если ассистент анатомическим пинцетом оттягивает книзу семенной канатик, покрытый кремастером, словно стремясь втянуть его в мошонку.
Тонкой иглой с тонкой нитью с одной стороны глубоко прошивается подкожная жировая клетчатка, при этом в шов захватывается апоневроз наружной косой мышцы живота, затем глубоко прошивается подкожная жировая клетчатка на другой стороне. Дело в том, что если мы завяжем нити, то жировая ткань двух сторон окажется не только плотно сопоставленной, но и пришитой к апоневрозу наружной косой мышцы, чем будет предотвращено возникновение гематомы. Накладывать более трех швов не рекомендуется. Большинство хирургов накладывает кожные скрепки, но можно накладывать также и швы.
2. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Статистические данные больных, проходившие курс лечения в хирургическом отделении больницы № 2 г. Горловки
№1 Вовк В. П.66 лет, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении (ХО) больницы №2 города Горловки с 06.02.01 г. по 13.02.01 г.
ДИАГНОЗ: Левосторонняя рецидивная прямая паховая грыжа.
Поступил с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области, болеет около 6 лет. Обратился на прием, обследован амбулаторно и направлен в хирургическое отделение на операцию.30 лет назад перенес грыжесечение слева.
Общее состояние больного - удовлетворительное, кожа и слизистые обычные, лимфатические узлы не увеличены, тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное, пульс - 78. АД - 130/70. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения нет. Ректально - патологии нет. В левой паховой области имеется грыжевое выпячивание, вправимое в брюшную полость, кожа не изменена, безболезненное.
06.02.01 г. - Операция: "Грыжесечение по Бассини слева".
В послеоперационный период рана болезненная, больной получает анальгетики, перевязки, рана в процессе лечения заживает, осложнений нет.
13.02.01 г., выписан из отделения на амбулаторное лечение по месту жительства. Рекомендовано: ограничение физической нагрузки до одного (1-го) месяца, на прием к хирургу 15.02.01 г.
№2 Стусь В. И.51 год, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении больницы №2. г. Горловки с 08.02.01 г. по I3.02.01 г.
ДИАГНОЗ: Пупочная грыжа.
Поступил с жалобами на боли в области пупка, наличие грыжевого выпячивания, болеет 2 года. Обратился на прием, обследован амбулаторно и направлен в хирургическое отделение. Страдает ИБС, кардиосклерозом Н1ст.
Общее состояние больного удовлетворительное, кожа и слизистые обычные лимфатические узлы не увеличены, тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное, пульс - 78, АД - 130 живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения нет. Печень и селезенка не увеличены. В области пупка имеется грыжевое выпячивание 5 х 3 см, кожа не изменена. Симптомов раздражения нет.
8.02.01г. - Операция: ”Грыжесечение по Сапежко”.
В послеоперационный период рана болезненная. Больной получал анальгетики, перевязки, рана заживает первичным натяжением.
Выписан из отделения на амбулаторное лечение по месту жительства хирурга с улучшением, рана зажила, швы сняты, рекомендовано: ограничение физической нагрузки до I месяца, физиотерапевтическое лечение, на прием к хирургу 15.02.01г.
№3 Гриценко Н. М.69 лет, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 больницы №2. г. Горловки с 15.02.01 г. по21.01.01 г.
ДИАГНОЗ: Левосторонняя прямая паховая грыжа.
Поступил с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области, заболел 5 лет назад. Обратился на прием, обследован амбулаторно и направлен в хирургическое отделение на операцию. Ранее не болел. Общее состояние больного удовлетворительное, кожа и слизистые обычные, лимфатические узлы не увеличены, тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное, пульс-76; АД-140/80. Живот мягкий, безболезненный. Ректально - б/о. В левой паховой области имеется грыжевое выпячивание 10 см в диаметре, вправимое в брюшную полость.
15.02.01 г. операция: "Грыжесечение по Бассини".
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
