90801 (612812), страница 3
Текст из файла (страница 3)
При гострій сечокислій нефропатії прогресує раптово олігурія, тупими болями в попереку з дизурією і макрогематурією, що нерідко сполучаться з атакою подагричного артриту, гіпертонічним кризом, приступом ниркової кольки. Олігурія супроводжується виділенням сечі червоно-бурого кольору (уратна кристалурія). При цьому концентраційна здатність нирок відносно збережена, екскреція натрію із сечею не збільшена.
Надалі олігурія швидко переходить в анурію. При збільшенні внутрішньоканальцевої обструкції утворенням численних уратних конкрементів у сечових шляхах і в сечовому міхурі азотемія наростає особливо високими темпами, що дозволяє віднести цей варіант до ургентної форми раптово наступаючої подагричної нефропатії.
Сприяють розвитку нефропатії при подагрі фактори урикозурія понад 700 мг/добу. Діурез і зниження Ph сечі (X. Kappen, 1990). Масивна "екскреція" сечової "кислоти" може призвести до ураження тубулярного апарата нирок і вдруге - інтерстиція нирок. Пізніше може відбутися ушкодження гломерул з розвитком імунокомплексного нефриту. Для подагри характерна перевага порушень канальцевих функцій (особливе порушення концентраційної функції) над зниженням клубочкових. Найбільш частою ознакою ниркової дисфункції при подагрі є протеїнурія невеликого ступеня виразності, що відзначається в 20-40% хворих подагрою і може бути непостійної. Чим виразніша клініка суглобної подагри, тим більш значне ураження нирок. При тофусній подагрі спостерігається протеінурія, невеликі порушення концентраційної функції і зниження клубочковой фільтрації. Згодом зміни в нирках поступово наростають. Серед клінічних проявів подагри саме нефропатія найчастіше визначає прогноз захворювання. Близько 10% хворих подагрою вмирають від ниркової недостатності. При розвитку вираженої ниркової недостатності існує тенденція до нечастого розвитку гострих артритів. Гемодіаліз також приводить до зниження суглобних "атак".
За даними Шукуровой С.М. (1997), при ехолокації нирок зміни виявлені в 75,4% випадків. З найбільшою частотою визначалися конкременти (у 1/3 нефролітіаз був двостороннім). У 23% випадків одночасно виявлені зміни в чашко-лоханкових сегментах і конкременти, що в сполученні з лейкоцитурією дозволило обговорювати діагноз супутнього піелонефриту. Кисті нирок визначалися усього в 13% хворих.
Раніше розглядалося два можливих патогенетичних варіанти, по яких реалізуються дефекти обміну. Перший - порушення біосинтезу пуринів на різних його етапах, що приводить до гіперурикемії, а надалі до розвитку подагричного артриту і вісцеральних змін. Друга гіпотеза припускала первинну ушкоджуючи дію, гіперурикемії на нирки з розвитком уратної нефропатії і як наслідок порушення екскреції білків, розвиток подагричного артриту і збільшення вісцерального ураження.
Асоціація гіперурикемії з іншими компонентами МС, що часто зустрічається в практиці і підтверджена численними дослідженнями, дозволила припустити ще один механізм. Інсулинорезисентність, як первинної (генетично детермінованої), так і вторинної (виникаючої на тлі ожиріння), зараз приділяється усе більш значна роль у розвитку МС, тому що вона прямо викликає появу інших метаболічних факторів ризику. Думають, що підвищення рівня МК у пацієнтів з інсулінорезистентністю і гіперінсулінемією обумовлене здатністю інсуліну сповільнювати кліренс МК у проксимальних канальцях нирок. Цей механізм розглядається як одне з можливих пояснень розвитку гіперурикемії і подагри в присутності компонентів МС.
Уявлення, що розширюються, про подагру вносять корективи в типовий вигляд пацієнта. Як правило, це людина середнього віку з досить високим темпом життя і рівнем інтелекту (що асоціюється з гіперурикемією), харчовими звичками, що сприяють переїданню, що страждає артеріальною гіпертензією і надлишковою вагою. У більшості хворих при обстеженні реєструються дисліпідемія, ознаки ІХС, порушення толерантності до глюкози.
Виявлено прямий кореляційний зв'язок між гіперурикемією і систолічним і діастолічним АТ. При подагрі в більшому ступені підвищуються показники діастолічного і середній АТ.
Вибір методу медикаментозного лікування - нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), колхицин, глюкокортикостероїди або власне протиподагрична терапія (аллопуринол і урикозуричні засоби) - залежить від варіанта (стадії) подагри. В даний час по клінічній картині виділяють чотири варіанти подагри: гострий подагричний артрит; міжприступна ("інтервальна") подагра; хронічний рецидивирующий артрит; хронічна тофусна подагра.
Як правило, гострому подагричному артритові передує безсимптомна гіперурикемія. Немає однозначних рекомендацій про призначення специфічної терапії в цей період. Ряд авторів, посилаючись на дані про низьку частоту (2,7%) подагричних приступів у пацієнтів з гіперурикемією протягом 5 років, говорять про недоцільність лікування безсимптомної гіперурикемії. Однак відзначена пряма кореляція рівня МК у крові з виявленням кристалів уратів у суглобах у хворих подагрою в міжприступний період може свідчити на користь більш раннього й активного специфічного лікування. Можливо, стійка гіперурикемія, рефрактерна до немедикаментозних заходів (дієта, зниження ваги), уже служить показанням до терапії, щоб попередити поразка бруньок і кардіоваскулярні ускладнення.
Зміни уявлень про подагру стосуються і таких класичних моментів, як локалізація суглобного синдрому. У типових випадках (50-65%) - це І плюснефаланговый суглоб; цей факт, очевидно, порозумівається раннім розвитком у цих суглобах дегенеративно-дистрофічних змін хряща, що сприяє відкладенню уратів. У 15-20% випадків (а це чимало) подагричний артрит дебютує в інших суглобах: гомілковостопному, колінному, ІІ-І плюснефалангових. У 5% випадків спостерігається олігоартрит.
Існують два класичних підходи до лікування гострого подагричного артриту. Найбільше часто практикується раннє призначення терапевтичних доз нестероїдних протизапальних препаратів, а у випадках нестерпності НПВП зберігає актуальність застосування колхицина.
У патогенезі гострого подагричного артриту ініціаторами каскаду запальних реакцій виступають синовіоцити макрофагального типу, що фагоцитують кристали уратів і активують цитокіни (інтерлейкини 1, 6, 8) і фактор некрозу пухлин (TNF). Цитокіни викликають приплив у порожнину суглоба нейтрофілів, що відіграють центральну роль у патогенезі гострого артриту, і системні запальні явища (лихоманку, лейкоцитоз).
Фагоцитовані нейтрофилами кристали уратів, включаючи в лізосоми, викликають бурхливе вивільнення протеолітичних ферментів, синтез простагландинов, лейкотриенов і інших медіаторів запалення. Самі кристали уратів є сильними активаторами компонентів комплементу (фракції З3 і З4) і фактори Хагемана, приводячи через цей механізм до каскаду реакцій калікреїнкінинової системи.
Знеболююча і протизапальна активність, зв'язана з придушенням синтезу простагландинів за допомогою інгібування циклооксигенази (ЦОГ), робить НПЗП препаратами вибору в лікуванні гострого приступу подагри. Поряд з інгібуванням ЦОГ актуальні й інші механізми дії НПЗП: пригнічення функцій нейтрофілів і взаємодії лейкоцитів з ендотелієм судин, а також пригніченням активації фактора транскрипції, що регулює синтез протизапальних медіаторів (інтерлейкінів 1, 6, 8 і TNF).
Особливості подагри (сполучення впливу, що ушкоджує, на ниркову тканину гіперурикемію й артеріальної гіпертензії) припускають деякі порушення функції нирок, і тому перевага віддається НПЗП із коротким періодом напіввиведення - менш 6 год (диклофенак по 50 мг 4 рази в добу). Прийом НПЗП із коротким періодом напіввиведення супроводжується меншою частотою ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту, оскільки дозволяє відновлюватися протекторному рівневі простагландинів.
Значна кількість небажаних ефектів і необхідність попереднього моніторингу функції бруньок часто не дозволяють призначати колхицин у першу добу після розвитку артриту. Розповсюджена схема призначення препарату по 0,5 мг щогодини (не більш 6 мг за 12 год.) до настання ефекту або розвитку небажаних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту (діареї, блювоти) застосовна тільки в пацієнтів без патології нирок. Частота небажаних ефектів зростає при порушеній нирковій функції, саме в таких хворих частіше розвиваються гноблення кровотворення, проксимальна міопатія, підвищення концентрації креатинфосфокінази.
При неможливості призначення НПЗП і колхицину через індивідуальну нестерпність препаратів, ниркової недостатності або ознак гастропатии швидкий і стійкий ефект досягається внутрісуглобним або внутрім'язовим введенням глюкокортикостероїдів. Однак їх застосування обмежене в пацієнтів із поруч супутніх захворювань (артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом і порушенням толерантності до глюкози).
Міжприступна ("інтервальна") подагра - стадія, що вимагає постійного моніторингу й адекватної терапії для запобігання прогресування хвороби. Для цього періоду характерне чергування гострих атак і ремісій, причому останні створюють ілюзію видужання. Під час відсутності протиподагричної терапії повторний приступ звичайно розвивається протягом першого року в 60% пацієнтів, 2 років - у 78%.
При зниженої екскреції уратів, збереженої функції нирок і відсутності сечових каменів застосовують як урикозуричні, так і урикостатичні засоби. Визначення добової екскреції дозволяє зробити вибір між призначенням цих груп препаратів, виділивши ту невелику субпопуляцію хворих, у яких виведення уратів підвищене.
Для хронічного рецидивируючого артриту характерне скорочення "світлих проміжків" між атаками артриту і залучення в процес нових суглобів. Ускладнюється сам перебіг приступу, збільшуються вісцеральні прояви хвороби, можлива поява одиничних тофусів.
Хронічна тофусна подагра – поліартикулярне ураження з формуванням множинних тофусів, частіше в області уражених суглобів. Деякі автори рекомендують відносити до них, крім підшкірних вузликів, сечокам`яна хвороба й уратна нефропатія. Подагра з давніх часів сприймається як "хвороба достатку". У світлі сучасних представлень про захворювання це визначення цілком відбиває суть комплексу метаболічних порушень, що супроводжують порушення обміну сечової кислоти. Тому стратегія ведення пацієнта повинна містити в собі скринінг і корекцію пуринового, ліпідного і вуглеводного (у ряді випадків) обміну, запобігання розвитку кардіоваскулярних ускладнень.
Було запропоновано S. Wallace et al. (1974), враховувати також особливості перебігу подагричного артриту – однобічнае ураження І плюснефалангового суглоба, що супроводжується почервонінням і болем, максимальний розвиток симптомів у першу добу, асиметричні зміни суглобів на рентгенограмі, відсутність флори при посіві суглобної рідини.
При гострому приступі подагри звичайно відзначається підвищення рівня сечової кислоти в крові, але не є виключенням і нормальною величиною цього показника. Найбільшу цінність у діагностиці подагри має поляризаційна мікроскопія синовіальної рідини й інших тканин (наприклад, тофусів), при якій удається знайти характерні кристали уратів, що мають голкоподібну форму, і головне, своєрідні відмітні світлооптичні властивості - негативна подвійна променезаломлюваність і ряд інших. Основне діагностичне значення має виявлення внутрішньоклітинних кристалів, а позаклітинне їхнє розташування може супроводжуватися безсимптомною гіперурикемією (у 5%) або хронічній нирковій недостатності (приблизно в 20%). Чутливість цього дослідження складає 69%, специфічність близько 97% (C. Gordon et al., 1989). Гранична концентрація кристалів уратів у синовіальній рідині, ще доступна для ідентифікації, складає близько 10 мкг/мл. Відомі випадки гострого артриту при подагрі, коли за допомогою поляризаційної мікроскопії кристали уратів не виявлялися внаслідок їх невеликого розміру, але виявлялися при електронній мікроскопії. Можливі помилки при наявності в синовіальній рідині інших кристалів, зокрема ліпідних. Особливо просто за допомогою поляризаційної мікроскопії ідентифікувати кристали уратів у поверхово розташованих тофусах.
ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЧАСТИНА
РОЗДІЛ 3. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
3.1 Матеріали
Основними матеріалами для проведення лабораторного дослідження при подагрі використовуються кров та сеча.
Важливе значення має визначення добового виділення сечової кислоти із сечею. У нормі після 3-х денного обмеження пуринів у дієті екскретується 300-600 мг (1,8-3,6 млмоль) уратів, а при звичайному харчуванні - 600-900 мг. Доцільно проводити це дослідження до дотримання дієти і через 7 днів після неї (виключається м'ясо, м'ясні супи і соуси, птах, риба, бобові, вівсяна каша, чай, кава, какао, алкоголь). Одночасно визначають динаміку обсягу сечі, Ph сечі, рівень сечової кислоти і креатинина в крові. Установлено, що при підвищенні добової екскреції уратів із сечею більш 1100 мг, ризик ураження нирок складає 50%.
3.2 Умови проведення експерименту
Найбільше значення для діагностики подагри має вміст сечової кислоти в сироватці крові й добовій сечі. Середній нормальний вміст сечової кислоти в сироватці крові становить 150-350 мкмоль/л, у добовій сечі – 3,8 ммоль/л.
У період гострого нападу у хворих на подагру збільшується ШОЕ, спостерігаються лейкоцитоз, позитивна реакція на С-реактивний білок та інші гострофазні показники. У міжнападному періоді ці показники перебувають у межах норми, але можуть бути і слабкопозитивними.
В аналізах сечі в разі залучення до патологічного процесу нирок відзначаються зниження її щільності, незначна альбумінурія, лейкоцитурія, мікрогематурія. Важливими є показники проби Зимницького, оскільки погіршення концентраційної здатності нирок вказує на наявність у хворого хронічного інтерстиціального нефриту з безсимптомним перебігом, що поступово призводить до розвитку нефросклерозу, а згодом – і до ниркової недостатності. Зважаючи на це, слід періодично досліджувати вміст у крові хворих на подагру залишкового азоту, креатиніну й сечовини.
3.3 Визначення ефективності застосування препаратів Флогоксиб-Здоров'я та диклофенак натрію при подагрі
Під час дослідження застосовували препарати Флогоксиб-Здоров'я, капсули по 200 мг, та диклофенак натрію, таблетки по 50 мг. Дослідження проводили під час нападу гострого подагричного артриту та протягом наступних 6 міс.
Диклофенак натрію – еталонний препарат сучасних НПЗП, засіб групи фенілоцтової кислоти, ефект якого полягає у здатності інгібувати фермент циклооксигеназу (ЦОГ). Диклофенак натрію – неселективний НПЗП, тобто блокує синтез як ЦОГ-2, що бере участь в біосинтезі простагландинів, які ініціюють і підтримують запалення, так і ЦОГ-1, що каталізує синтез простагландинів, які регулюють нормальні життєві функції організму, зокрема мають протекторну дію на слизову оболонку шлунка, зумовлену їх здатністю знижувати шлункову секрецію соляної кислоти й збільшувати синтез цитопротекторних речовин. Це дає змогу пояснити природу основних побічних ефектів препарату – гастропатій – ерозивних змін слизової оболонки шлунка і відділів тонкого кишечнику, а іноді й появи виразок, перфорацій, кровотеч, що супроводжуються диспепсією, болями в епігастрії, нудотою, блюванням.
Відкриття нових селективних інгібіторів ЦОГ-2, одними з яких є целекоксиби, дало перспективний початок більш безпечному застосуванню НПЗП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
