Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

5. Малосимптомна (арталгічна) форма  визначається незначний біль, іноді із змінами шкіри над суглобом. Діагноз підтверджується лише підвищеним рівнем сечової кислоти у крові.

6. Абортивна більш притаманна жінкам, напад гострого артриту починається і регресує впродовж 2-3 годин.

7. Мігруюча властиво виникнення гострих нападів подагричного артриту у різних (нетипових) суглобах.

Головні синдроми і симптоми.

1. Хронічний подагричний артрит. Частіше уражаються суглоби ступень: з’являється дефігурація суглоба, обмеження рухомості. Суглоби деформуються за рахунок вузликових відкладень, кісткових розрозтань, підвивихів, контрактур тощо. Раніше за всі суглоби деструкції піддається І-й плеснофаланговий суглоб.

2. Тофуси. Утворюються при хронічній подагрі і її перебізі більше 5 років. Локалізуються частіше в ділянці міжфалангових суглобів, на розгинальних поверхнях, по краях вушних мушлей, у ділянці хрящової перетинки носа, на чолі, в районі ахілового сухожилля. Шкіра над ними витончується, стає блискучою. Розміри тофусів коливаються від 1-2 мм до 10-12 см в діаметрі. Вміст тофусів може розріджуватіся і виділятися назовні через нориці, проте інфікування відбувається рідко (урати володіють бактерицидною дією). Частота виникнення тофусів прямо пропорційна тривалотсі хвороби.

3. Подагрична нефропатія. Нирки є одними з головних органів-мішеней при порушенні пуринового обміну. Частота ураження нирок у хворих на подагру коливається від 30% до 75%. При використанні радіоізотопної ренографії порушення функції нирок в даний діагностуються у 93% пацієнтів. Ураження нирок при подагрі об`єднують єдиним терміном “подагрична нирка”. Виділяють 3 варінти ураження нирок при подагрі:

- інтерстиціальний нефрит;

- утворення каменів і формування сечокам`яної хвороби;

- гостра блокада нирок сечовою кислотою з розвитком гострої ниркової недостатності.

Ознаки подагричної нирки проявляються поступово і можуть тривалий час залишатися непоміченими через відсутність яскравих клінічних симптомів. Гіперурикемія, що виникає, деяких час компенсується збільшеною канальцевою секрецією. Компенсаторне зростання екскреції сечової кислоти нирками, з одного боку, певною мірою стримує прогресування подагри, а з іншого, сприяє розвитку нефропатії.

Найбільш частою ознакою ураження нирок при подагрі є помірно виражена протеїнурія, яка відмічається у 20-24% хворих. На тлі уролітіазу може розвиватися вторинний пієлонефрит. Тривалий перебіг інтерстиціального нериту, вторинного пієлонефриту призводять до розвитку гломеруло- і нефросклерозу, формується хронічна ниркова недостатність.

Позасуглобові прояви подагри: вражаються м’язи, зв’язковий апарат (ахілліт), розвивається подагричний фарингіт та тонзиліт, подагра кісточок середнього вуха. Під час гострих нападів подагри відмічають гепатопатію, викликану утворенням подагричних вузлів в печінці, специфічні ураження очуе, що перебігають за типом уриту, іридоцикліту, кон`юнктивіту; періодичні напади мігрені, алергічні прояви у виді екземи чи бронхоспастичного синдрому, подагричні флебіти.

1.3 Діагностика подагри

Діагноз подагричного артриту може бути встановлений на підставі епідеміологічних критеріїв діагностики, прийнятих на третьому міжнародному симпозіумі по дослідженнях ревматичних хвороб, Нью-Йорк, 1966.

1. При хімічному або мікроскопічному виявленні кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині або відкладенні уратів у тканинах.

2. При наявності двох або більш таких критеріїв:

• чіткий анамнез і/або спостереження хоча б двох атак болючого припухання суглобів кінцівок (атаки, щонайменше, на ранніх стадіях, повинні починатися раптово із сильним болючим синдромом; протягом 1-2 тижнів повинна наставати повна клінічна ремісія);

• чіткий анамнез і/або спостереження подагричної атаки з ураженням великого пальця ноги;

• клінічно доведені тофуси; чіткий анамнез і/або спостереження швидкої реакції на колхицин, тобто зменшення об'єктивних ознак запалення протягом 48 годин після початку терапії.

Рентгенівське дослідження не включене в список обов'язкових діагностичних досліджень, однак воно може показати тофусні відкладення кристалів і ушкодження кісткової тканини в результаті повторних запалень. Рентгенівське дослідження також може бути корисно для встановлення впливу хронічної подагри на суглоби.

Виявлення гіперурикемії недостатньо для встановлення діагнозу, тому що лише 10 % осіб з гіперурикемією страждають подагрою [1].

Діагностичні критерії подагри

І. Наявність характерних кристалічних уратів у суглобній рідині

ІІ. Наявність тофусів (доведених), що містять кристалічні урати, підтверджені хімічно або поляризаційною мікроскопією

ІІІ. Наявність 6 з 12 нижче представлених ознак:

- більш ніж одна гостра атака артриту в анамнезі;

- максимум запалення суглоба вже в першу добу;

- моноартикулярний характер артриту;

- гіперемія шкіри над ураженим суглобом;

- припухання або біль, локалізовані в І плюсне-фаланговому суглобі;

- однобічна поразка суглобів зводу стопи;

- вузлові утворення, що нагадують тофуси;

- гіперурикемія;

- однобічне ураження І плюснефалангового суглоба;

- асиметричне припухання ураженого суглоба;

- виявлення на рентгенограмах субкортикальних кист без ерозій;

- відсутність флори в суглобній рідині.

Комбінація з 6 і більш ознак підтверджує діагноз. Найбільш достовірні такі ознаки, як гострий або, рідше, підгострий артрит, виявлення кристалічних уратів у синовіальній рідині і наявність доведених тофусів. Кристали уратів мають вигляд паличок або тонких голок з обламаними або закругленими кінцями довжиною близько 10 мкм. Мікрокристали уратів у синовіальній рідині виявляються як вільно лежачими, так і в нейтрофілах.

1.4. Лікування подагри

Лікування подагри проводиться по двох напрямках – блокування гострого приступу подагри і систематичне лікування порушень пуринового обміну (вторинна профілактика). У першому випадку застосовують нестероїдні протизапальні препарати (індометацин, диклофенак натрію, останнім часом селективні НПВП - целекоксиб, мелоксикам і ін.), що вважаються "першою лінією". Рідше вводять глюкокортикоїди (у суглоб або однократно внутривенно), а також колхицин, що пригнічує фагоцитарну активність нейтрофілів і викид медіаторів запалення. Тривалу історію має місцеве лікування. Ефективність обмеження рухів, охолодження і місцевих знеболюючих засобів визнається і сьогодні, особливо в пацієнтів з високим ризиком побічних ефектів системних препаратів [2,6].

Основна мета систематичної терапії подагри - стійке зниження концентрації сечової кислоти в крові. При цьому не тільки запобігається прогресування захворювання, але і можливо зворотний розвиток тофусів. Особливо важливо запобігти загострення, тому що вони ускладнюють перебіг захворювання, сприяючи важким ускладненням [7].

Знизити урикемію можна шляхом пригнічення утворення сечової кислоти або збільшенням її ниркової екскреції, тобто урикозуричної дії (ним володіють пробенецид і сульфінпіразон, відсутні на фармацевтичному ринку України). Урикозуричний ефект створює антигіпертензивний препарат лозартан. Його можна рекомендувати при сполученні артеріальної гіпертензії з подагрою або безсимптомною гіперурикемією [8].

З гіпоурикемічною метою запропоновані також препарати рекомбінантної урикази - ферменту, що перетворить сечову кислоту в алантоїн. Однак вони не знайшли широкого застосування через виражену імуногенність і використовуються переважно в онкології при синдромі лізису пухлин, що супроводжується масивною гіперурикемією [6].

Найбільш відомий і єдиний гіпоурикемічний препарат на вітчизняному фармацевтичному ринку - алопуринол. Інгібуючи ксантиноксидазу, він зменшує синтез сечової кислоти, її концентрацію в крові і нагромадження в тканинах [2, 3]. Окислюючи пуринові субстрати, ксантиноксидаза паралельно генерує вільні радикали, і зниження окисного стресу є додатковим позитивним ефектом інгібіторів ксантиноксидази. У зв'язку з цим досліджується кардіопротекторна дія алопуринолу при хронічній серцевій недостатності [3].

Терапію алопуринолом рекомендують проводити по типу "титрування дози". Визначення мінімальної ефективної дози необхідно для зменшення ризику побічних ефектів і лікарських взаємодій, досить ймовірних у пацієнтів з подагрою і супутніми захворюваннями. Цільовий рівень сечової кислоти в крові - менш 0,36 ммоль /л. Алопуринол не показаний при приступі гострого артриту, він призначається після блокування атаки. У міжприступному періоді препарат приймають постійно [4].

Оцінка ефективності лікування показує, що в попередній період жоден з пацієнтів не застосовував алопуринол постійно, а 23 % лікувалися тільки НПВП [8]. Недостатнє розуміння необхідності довічного лікування (загальновизнаного у випадку АГ, цукрового діабету й ін. хронічних захворювань) і низький комплайнс - актуальні проблеми противоподагричної терапії [7]. При безсимптомній гіперурикемії, коли не показане медикаментозне лікування, вони взагалі є чинником, що визначають діагноз [5].

Побічні ефекти і небезпечні взаємодії алопуринолу. Впровадження гіпоурикемічних препаратів принципово змінило перебіг подагри, знизивши число випадків подагричного артриту і тофусної подагри. Але незадовільна переносимость алопуринолу відзначається в 20 % пацієнтів. Можливі реакції гіперчутливості, висипка, лихоманка, еозинофілія, скарги з боку ЖКТ, гепатит, порушення функції нирок. Часто (до 50 % випадків) вони виникають у пацієнтів з безсимптомною гіперурикемією, що, на думку більшості фахівців, не вимагає медикаментозної корекції [6]. Алопуринол підвищує ризик алергійних реакцій на ампіцилін і амоксицилін, шкірних проявів і анафілактоїдних реакцій на каптоприл, сповільнює метаболізм теофіліну [2]. При сполученні з алопуринолом необхідне зниження дози непрямих антикоагулянтів, більш частий контроль показників згортання крові, а також гіпоглікемічного засобу хлорпропаміду. Ефективність алопуринолу зменшується при сполученні з урикозуричними препаратами, великими дозами саліцилатів. Алопуринол може викликати сонливість і запаморочення, тому необхідно утримуватися від водіння автомобіля і роботи з механізмами. Особлива обережність потрібно при призначенні алопуринолу хворим із захворюваннями нирок: без корекції дози можливі порушення кровотворення, васкуліт зі шкірними проявами, ураження печінки і нирок, що вимагає негайної відміни препарату. У цій категорії пацієнтів зростає токсичність НПВП і колхіцину [2].

При приступах подагри лікування вимагає постільного режиму, необхідно строге дотримання голодної дієти, що містить у собі вживання соків, солодкого чаю, лужних мінеральних вод, сухого печива. Подагра - хвороба, лікування якої неможливо без винятку з раціону харчування хворого шкідливих при такій хворобі продуктів. Стругаючи дієта при лікуванні - різке обмеження багатих пуринами продуктів, зниження калорійності уживаної їжі, відмовлення від спиртного. Лікування подагри проводиться як методами традиційної класичної медицини, так і народними засобами, що у деяких випадках захворювання подагрою більш кращі. На тлі традиційних і нетрадиційних методів лікування виділяється своєю ефективністю східна медицина.

При подагрі лікування методами традиційної класичної медицини використовує безліч лікарських препаратів. Однак, якщо застосовується традиційна методика, варто ретельно контролювати дози, у противному випадку можуть виникнути неприємні ускладнення (на практиці навіть строгий контроль доз не рятує від ускладнень). Узагалі говорячи, методи класичної медицини малоефективні при лікуванні цього серйозного захворювання.

Застосування методів східної медицини дає стійкий позитивний результат і повертає людини до комфортного стану. Методи східної медицини, застосовувані при лікуванні подагри в клініці, дають можливість нормалізувати порушений обмін речовин в організмі, поліпшується гормональний обмін, зростають тканинний обмін і проникність судин, поліпшується кровопостачання тканин, активізується процес відновлення на клітинному рівні. Застосування точкового масажу, голкотерапії й інших зовнішніх методів впливу разом з фітопрепаратами дозволяє досягати стабільно позитивних результатів при лікуванні хворих, що страждають подагрою.

РОЗДІЛ 2. ПОРУШЕННЯ БІЛКОВОГО ОБМІНУ ПРИ ПОДАГРІ

Ведучі патогенетичні механізми подагричної нефропатії зв'язані з підвищенням синтезу сечової кислоти в організмі, а також з розвитком дисбалансу між процесами канальцевої секреції і реабсорбції уратів. Гіперпродукція сечової кислоти викликана дефіцитом гіпоксантин-гуанінфосфорибозилтрансферази (ГГФТ). ГГФТ контролюється генами, локалізованими в Х-хромосомі. Цим пояснюється той факт, що подагрою занедужують майже винятково особи чоловічої статі. Повний дефіцит ГГФТ приводить до синдрому Леша-Найхена, що характеризується раннім і особливо важким перебігом подагри. Серед інших варіантів ювенільної спадкоємної подагри - форми, викликані мутацією канальцевого білка Тамма-Хорсфолла, нуклеарного печіночного фактора - RCAD (renal cyst and dіabetes)-синдром (сполучення подагри з кистозною дисплазією нирок і інсуліннезалежним цукровим діабетом) [4]. До гіперурикемії приводить також посилене внутрішньоклітинне руйнування аденозинтрифосфату (АТФ): дефект, властивий гликогенозу (І, ІІІ, V типу), уродженої нестерпності фруктози, хронічному алкоголізмові [1]. У той же час у більшості хворих первинною подагрою виявляються порушення тубулярной функції нирок: зниження секреції, посилення різних фаз реабсорбції. Важливу роль у патогенезі грає сприяючий кристалізації уратів у сечі дефект канальцевого ацидогенезу [2]. Дефект виявляється утворенням при подагрі сечі з непохитно кислою реакцією (рн < 5).

Ушкоджуючя дія гіперурикозурії на нирки приводить до уратного нефролітіазу з вторинним піелонефритом, ураження уратами інтерстиціальної тканини нирок з розвитком хронічного тубуло-інтерстиціального нефриту, а також до ренальной гострої ниркової недостатності (ГНН) за рахунок внутрішньоканальцевої обструкції кристалами сечової кислоти (гострої сечокислої нефропатії).

Гіперурикемія за рахунок активації ниркової ренінангіотензинової системи і циклооксигенази-2 підсилює продукцію реніну, тромбоксана і фактора проліферації гладеньм`язових клітин судин, а також індукує атерогенную модифікацію ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ).

У результаті розвивається аферентна артеріолопатія з нирковою гіпертонією і наступним гломерулосклерозом і нефроангіосклерозом [5].

Уратний нефролітіаз характеризується, як правило, двостороннім ураженням, частими рецидивами каменеутворення, іноді кораловидним нефролітіазом. Уратні камені рентгенонегативні, краще візуалізуються на ехографії. Ниркова колька супроводжується гематурією, уратною кристаллурією. При тривалій нирковій кольці нефролітіаз може ускладнитися атакою вторинного піелонефриту, постренальної ГНН. При тривалому перебігу приводить до гідронефротичної трансформації нирок, піонефрозу.

Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит. Виявляється стійким сечовим синдромом, що часто сполучиться з артеріальною гіпертонією. При цьому протеінурія, що не перевищує 2 г/л більш ніж у половини хворих, сполучиться з мікрогематурією. Конкрементів звичайно не виявляється, однак відзначаються епізоди макрогематурії з минущої олігурією і азотемією, провокованою дегідратацією. У 1/3 хворих виявляються двосторонні медулярні кисті (0,5-3 cм у діаметрі). Типово раннє приєднання гіпостенурії і никтурії, а також гіпертонії з гломерулосклерозом. Артеріальна гіпертонія звичайно носить контрольований характер. Поява важкоконтрольованої гіпертонії свідчить про прогресування гломерулосклерозу і нефроангиосклерозу або формуванні атеросклеротического стенозу ниркових артерій.

Характеристики

Список файлов курсовой работы