36052 (606285), страница 8
Текст из файла (страница 8)
│ │ └─────────────┘
│ ________________ ___________ _____________________ │
│ (специальное (подпись) (фамилия, инициалы) │
│ звание) │
│ │
│"__" ____________ 20__ г. │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────┘
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в РФ в пределах
квоты, установленной на 2008 год/без учета квоты на основании
п. 3 ст. 6 Федерального закона "О правовом положении иностранных граждан
в РФ" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _____________________
__________________________________________________________________
Сведения о заявителе
Хисамутдинова Земфира
1. Фамилия, имя (имена) , отчество (если имеется) _________________________
Мансуровна Hisamutdinova Zemfira Mansurovna
___________________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию,
___________________________________________________________________________
имя, отчество, причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся
буквами русского и латинского
___________________________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)
16 октября 1960 года,
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
п. Первомай Республики Узбекистан
___________________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете
Республики Узбекистан, приобретено на
в настоящее время (имели прежде) __________________________________________
основании Закона Республики Узбекистан "О гражданстве"
___________________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
женский
4. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
___________________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
узбечка
6. Национальность _________________________________________________________
(указывается по желанию)
мусульманское
7. Вероисповедание ________________________________________________________
(указывается по желанию)
410035, г. Саратов, улица Бардыкина,
8. Адрес места пребывания, телефон ________________________________________
дом 10, кв. 215, тел. 12-34-56
___________________________________________________________________________
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или
родились на территории РФ (ненужное зачеркнуть) ___________________________
паспорт гражданина СССР от 16 декабря 1976 года N 456 678, выданный
___________________________________________________________________________
паспортно-визовым отделом... Района Республики Узбекистан
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве
РФ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное
нет
проживание в РФ __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
технолог
12. Образование и специальность по образованию, профессия _________________
молочной промышленности, Московский государственный университет
___________________________________________________________________________
(какое учебное заведение,
им. М.В. Ломоносова, окончила в 1983 году, номер диплома N ..., выдан
___________________________________________________________________________
где и когда окончил(а), номер диплома,
2 июля 1983 г.
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
не имеется
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) __________________________
(номер диплома,
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
не замужем
14. Семейное положение ____________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Степень | Фамилия, | Дата и | Гражданство | Страна | Место |
Сестра | Хисамутдинова | 23.11.1979 | Узбекистан | Узбекистан, | Молочный |
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших, средних,
средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях,
военную службу):
Дата (месяц и год) | Должность (с | Адрес места работы | |
приема | увольнения | ||
14 сентября | 1 февраля | Технолог молочного | Узбекистан, |
17. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года,
предшествовавшего дню подачи заявления.
Вид дохода | Величина дохода (в |
1. Доход по основному месту работы | Месячная заработная |
2. Доход от иной деятельности | - |
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных | Пятьдесят тысяч |
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в | - |
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или | - |
18. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ______________
___________________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,
его выдавшего)
19. Предполагаемая трудовая деятельность на территории РФ
Технолог молочной промышленности на Саратовском молочном комбинате
___________________________________________________________________________
20. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы
России либо депортации в течение пяти лет, предшествовавших дню подачи
заявления нет
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
21. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,
нет
рецидив которого признан опасным __________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
___________________________________________________________________________
22. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого
или особо тяжкого преступления на территории России либо за ее пределами
нет
__________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
23. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение
законодательства РФ в части обеспечения режима пребывания (проживания)
нет
иностранных граждан в России ______________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
24. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека,
наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для
нет
окружающих ________________________________________________________________
(если да, то каким именно)
Одновременно со мной | |
Сведения о другом | |
25. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания ________________
410035, г. Саратов, улица Бардыкина, дом 10, кв. 215
__________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
трудовую книжку, свидетельство пенсионного страхования, справку о доходах,
___________________________________________________________________________
медицинское заключение
___________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне
может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в
случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона "О правовом
положении иностранных граждан в РФ".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.