3440 (600081), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Наступна програма передбачає надання тільки невідкладної медичної допомоги для дорослих, яка охоплює перелік послуг, наведених у попередньому абзаці. Страхова сума на весь період страхування становить 2000 грн.
Для дорослих існує також можливість укласти договір страхування за програмою „Планова та екстрена стаціонарна допомога", яка включає й невідкладну допомогу. Страхова сума, гарантована страховою компанією, становить 35000 грн., в тому числі 2000 грн. на невідкладну медичну допомогу[1].
За цією програмою компанія організовує та оплачує послуги невідкладної медичної допомоги та лікування застрахованого в екстреному порядку в умовах стаціонару при:
1) позаматковій вагітності;
2) виникненні у застрахованого гострих захворювань;
3) загостренні хронічних захворювань;
4) травмах;
5) опіках;
6)отруєннях.
Планова стаціонарна допомога також пов'язана з необхідністю лікування гострих захворювань, станів, пов'язаних із загостреннями хронічних хвороб, травмуванням, опіками, отруєннями, якщо таке лікування здійснюється за направленням лікаря.
Програми, що розраховані на дитячий контингент, аналогічні за змістом із відповідними програмами для дорослих. Медичне обслуговування клієнтів страхова компанія організовує через визначені програмами поліклініки та спеціалізовані медичні служби „Борис" і „Дитина"[1].
РОЗДІЛ 3 ПРОБЛЕМИ ТА ПЕРСПЕКТИВИ РОЗВИТКУ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
3.1 Світові базові моделі фінансування охорони здоров'я: закордонний досвід
Нагромаджений багаторічний світовий досвід у галузі медичного страхування свідчить про високу ефективність різних моделей та систем медичного страхування та страхування здоров’я. До теперішнього часу визначаються три основні види фінансування охорони здоров’я: державне, через обов’язкове та добровільне медичне страхування та змішана форма. Треба зауважити, що ці види у відокремленому вигляді практично не використовуються ні в одній державі, але в деяких державах вони займають домінуюче положення. Так, наприклад, в Англії, Ірландії, Шотландії, Італії та Данії домінує державна система фінансування. В таких країнах як Німеччина, Франція, Австрія, Бельгія, Нідерланди, Швеція та Японія домінує система обов’язкового медичного страхування, в той час, як у США має перевагу змішана форма фінансування медичної допомоги, де біля 90% американців користуються послугами приватних страхових компаній.
Однією з перших країн, де було запроваджено медичне страхування, являється Німеччина. Система медичного страхування створена в Німеччині ще в 1881 році.
Основним принципом німецької системи медичного страхування являється те, що уряд не бере на себе відповідальність за фінансування охорони здоров’я (за винятком деяких його сегментів), а лише створює умови для того, щоб необхідні фонди були створені працівниками та роботодавцями, а також здійснює нагляд за функціонуванням усієї системи медичного страхування. В Німеччині діє децентралізована система медичного страхування. Ним займається біля 1200 страхових кас (страхових фондів) побудованих по професійному принципу (шахтарі, фермери, моряки та ін.), по територіальному принципу та ерзац каси. Територіальні страхові каси беруть на себе страхування тих категорій, що не охоплені страхуванням на підприємствах. Всі три різновиди кас входять у систему керованого державою медичного страхування [8].
Головна функція уряду по відношенню до медичного страхування – забезпечення відповідності діяльності страхових кас нормам закону, зокрема, забезпечення виконання страхових програм. У зв’язку з цим держава надає медичному страхуванню обов’язковий характер та визначає його головні умови – базові ставки страхових внесків, схему фінансування та організації медичної допомоги, приймає участь у формуванні цін на медичні послуги, надає недержавним органам – страховим компаніям та асоціаціям лікарів значні функції в управлінні системою з наданням їм прав представляти інтереси застрахованих та інтереси медичних працівників[8].
У Франції медичне страхування було введено в 1910 році спочатку у вигляді фондів взаємодопомоги, а починаючи з 1928 року ці фонди були перетворені в страхові компанії. В теперішній час у Франції існує єдина ієрархія страхових кас, діє вертикальна система медичного страхування: могутня страхова організація – Національна страхова організація (національна каса страхування найманих робітників), яка знаходиться під контролем Міністерства соціального забезпечення та праці й обіймає собою 78% населення, має 129 місцевих відділень, кожне з яких відповідає за страхування в окремому регіоні і не конкурує між собою. Місцеві відділення мають певну автономію, але, в цілому, підлягають адміністративному контролю з центру[9].
У США існує система медичного страхування, що базується на сполученні центрального страхового фонду із сіткою місцевих незалежних страхових організацій. Кошти акумулюються в центральному фонді, що не несе адміністративних функцій, а потім розділяється страховим організаціям на основі законодавчо затвердженої форми розрахунків. Ця система діє в США в частині програм «Медікер» та «Медікейт». Ці системи обіймають більш ніж 20% населення, групове страхування по місцю роботи складає 58% населення та добровільного медичного страхування не по місцю роботи 2%. Біля 15% населення не мають доступу до медичного страхування і являють собою малозабезпечені, безробітні, бездомні та члени сімей працівників підприємств, що не мають системи медичного страхування. Наявність роботи не гарантує отримання медичної страховки. Найбільш широко медичним страхуванням охоплені робітники промисловості, державні службовці, члени профспілки, робітники, що працюють повний робочий день. Втрата робочого місця автоматично приводить до втрати медичної страховки[9].
Таким чином, у США медичне страхування тісно пов’язане із трудовою діяльністю. Економіка медичного обслуговування в США - парадоксальне об’єднання недоліків та надмірностей. США витрачують на охорону здоров’я 11,5% валового прибутку – більш ніж будь-яка інша країна в світі і, в той же час, більш ніж 15% населення американців не мають ніякого фінансового захисту від великих витрат на медичну допомогу у зв’язку з відсутністю у них страхових медичних полісів[10].
Хочеться мати надію, що Україна, при запровадженні страхової медицини, нової системи надання медичної допомоги, введення платної медицини та системи оплати за надані послуги перейме саме позитивний світовий досвід та врахує ті помилки, через які пройшли інші країни, а не буде винаходити власний велосипед, як завжди, чомусь, з квадратними чи трикутними колесами.
3.2 Проблеми та перспективи розвитку медичного страхування в Україні
Відомо, що в умовах фінансової та економічної нестабільності охорона здоров'я потерпає найбільше, оскільки коштів на неї виділяється ще недостатньо. Її фінансування потребує значного поліпшення, бо здійснюється, як правило, за методом залишкового фінансування цієї галузі. Це призвело до відсталої матеріальної бази, низького рівня медичного обслуговування, дефіциту лікарських препаратів і, як результат — стан здоров'я населення в Україні незадовільний [11].
Незважаючи на конституційні гарантії безплатності медичної допомоги, значна частина медичних послуг стала по суті платною. Пацієнти оплачують необхідні для лікування ліки і видаткові матеріали, мають господарські витрати за харчування, постільну білизну й навіть платять за послуги молодшого медичного персоналу [12].
Одним з найбільш реальних позабюджетних джерел фінансування є медичне страхування, що традиційно поділяється на обов'язкове й добровільне. Форми організації медичного страхування закріплено статтею 6 (добровільного страхування) та статтею 7 (обов'язкового страхування) Закону України "Про страхування".
Щодо добровільного медичного страхування в Україні, то його популярність рік у рік зростає, про що свідчить ріст як кількості укладених договорів, так і сум страхових платежів. Проте значного поширення на вітчизняному страховому ринку воно ще не набуло, що підтверджує вітчизняна статистика, згідно якої частка послуги добровільного медичного страхування у загальному об'ємі страхового ринку складає лише 2,6%, при загальній кількості застрахованих даним видом страхування у 2% від загальної кількості населення, в т.ч. індивідуальних страхувальників - менше 1%. Хоча, останнім часом – в умовах кризового розвитку української економіки – на вітчизняному страховому ринку добровільне медичне страхування поступово завойовує свої позиції, поступаючись за темпами зростання хіба що автомобільному страхуванню.
На сьогодні в Україні на ринку добровільного медичного страхування реально працює близько 30 страхових компаній. Найпоширеніші страхові продукти на випадок настання страхової події гарантують виплату страхових сум безпосередньо медичним установам, при ньому забезпечується вибір медичної установи й лікувального персоналу, контроль і експертиза якості лікування, що забезпечує почуття захищеності застрахованим особам. На сьогодні середній рівень виплат при добровільному медичному страхуванні становить понад 60% [13].
Разом з тим, економічні умови розвитку ринку добровільного медичного страхування коригуються із розвитком економіки, зміною рівня життя громадян, появою на ринку добровільного медичного страхування нових гравців і тому потребують адекватної оцінки та теоретичного осмислення сучасних основних проблем та перспектив поширення даного виду страхування, що головним чином визначені реаліями вітчизняних економічних умов.
Так, за показниками вітчизняного страхового ринку добровільного медичного страхування за період 2006-2008 рр. простежується приріст валових страхових премій з 326396,7 тис. грн. у 2006 р., до 433118,6 тис. гри. у 2007 р. та у кінцевому результаті, до 578254,5 тис. грн. у 2008 р. Проте, така тенденція зростання страхових платежів по ДМС одночасно простежується на ряду із зростанням валових страхових виплат: з 211448,2 тис. грн. у 2006 р., до 297184,4 тис. грн. у 2007 р та до 408819,76 тис. грн. у 2008 р. [14].
При чому, страховики констатують, що структура попиту на добровільне медичне страхування останніми роками зазнала значних змін. По-перше, усе активніше цікавляться цим видом страхування вітчизняні підприємства, що турбуються про соціальний захист своїх працівників, тоді як раніше серед покупців були переважно іноземці. По-друге, медичне страхування перестає бути привілеєм київських підприємств. До процесу страхування енергійно долучаються регіони. Так, у деяких компаніях обсяги регіональних продажів полісів добровільного медичного страхування уже значно перевищують столичні.
Загалом же, нині в Україні оформити поліс добровільного медичного страхування пропонують, за даними журналу «Експерт Україна», близько 80-и страхових компаній, але по-справжньому зацікавлені в цьому виді страхування і роблять на нього ставку тільки близько тридцяти. Серед них «ПРОСТО-страхування», «ІНГО-Україна», «АСКА», «Інкомстрах», «РZU Україна», «Провідна», «АLLIANZ Україна», «Алькона», «Оранта», «Кредо-Класик», а також «Нафтагазстрах» [15]
Незважаючи на в цілому позитивні тенденції у розвитку добровільного медичного страхування на теренах вітчизняного страхового ринку, даний сегмент поки що є досить проблематичним. Насамперед, це стосується того, що самі страховики не надто бажають зв'язуватись з медициною, оскільки на їх переконання це невиправдано складно і невигідно, з точки зору страхових виплат, рівень яких нижче 45-60% не опускається, зумовлюючи діяльність вітчизняних страховиків практично на межі рентабельності. В свою чергу, українці не поспішають купувати поліси добровільного медичного страхування, тому що. вони, як і раніше, залишаються досить дорогим задоволенням.
Важливою проблемою, крім цінового фактора, є те, що на сьогодні ринок добровільного медичного страхування розвивається поки що основним чином за рахунок корпоративного напрямку. Страхування ж фізичних осіб є для страховиків не вигідним, оскільки заплативши за медичну страховку, що є очевидним свідченням наявних або потенційних проблем зі здоров'ям, клієнт прагне до максимуму використовувати поліс. Корпоративні ж клієнти прибутковіші, оскільки компанії страхують відразу 100-500 працівників (часто за найдорожчою програмою з великим набором послуг), багато хто з яких взагалі не ходить до лікарів.
Не менш важливою проблемою, є те, що нині страхові компанії не мають реального механізму контролю за якістю наданих страхувальнику послуг та важелів впливу на поліпшення якості обслуговування саме в закладах охорони здоров'я державної і комунальної форм власності. У зв'язку з цим розвиткові добровільного медичного страхування суттєво перешкоджає проблемний державний медичний сектор. Це порушує питання того, що система добровільного медичного страхування не може динамічно розвиватись, якщо їй не відповідає належний рівень інфраструктури охорони здоров'я. Тому, останнім часом спостерігається тенденція до будівництва власних клінік страховиками. [16]
Існують і недоліки кадрово-дидактичного забезпечення галузі, що зумовлені наявністю недостатньої кількості фахівців сфери охорони здоров'я які мають сучасні знання й досвід з медичного страхування, а також відсутністю у навчальних програмах всіх вищих медичних навчальних закладів III—IV рівнів акредитації тематики медичного страхування [15].
Щодо обов'язкового медичного страхування в Україні, то воно дотепер не впроваджено через скептичне ставлення депутатів до цього виду страхування й до законопроектів, з ним пов'язаних. З всіх законопроектів, на мій погляд, вартий найбільшої уваги Проект Закону України "Про фінансування охорони здоров'я", в якому чітко проглядається зовсім новий концептуальний підхід до розв'язання проблеми фінансування охорони здоров'я. Однією зі складових багатоканальної системи фінансування, є фінансування медичних установ через обов'язкове медичне страхування. Цей шлях, згідно з проведеними економічними розрахунками, дає додатково до бюджетної частини фінансування 7,54 млрд. грн. у рік (станом на 2003 рік). Добровільне медичне страхування забезпечить близько 1 млрд. грн., інші джерела фінансування приблизно 500 млн. грн. на рік [13].
Реалізація запропонованого варіанта обов'язкового медичного страхування передбачається через страхові механізми. Причому на першому етапі передбачається створення умов для розвитку й впровадження медичного страхування працюючого населення як добровільного на базі державної програми, що не вимагає практично ніяких витрат з боку держави. Для розвитку медичного страхування в Україні необхідно впроваджувати такі заходи: вдосконалення законодавчого поля у сфері медичного страхування; розширення послуг медичного страхування, які повинні охоплювати цикл: лікування хвороби, профілактика, санаторно-курортне лікування; підвищення страхової культури населення у сфері надання медичних послуг, шляхом введення дієвого контролю за їх виконанням; розширення системи підготовки фахівців медичного страхування, які повинні володіти базовими знаннями з маркетингу, менеджменту та фінансів.
Отже, виходячи з вищенаведеного огляду, можна зробити лише один висновок, що альтернативи медичному страхуванню немає. Медичне страхування - це єдиний шлях виходу охорони здоров'я України з глибокої економічної й соціальної кризи. Головне, щоб це усвідомили наші політики і почали активно діяти у напрямку створення сприятливих умов для його розвитку
Першим кроком у цьому напрямку має бути створення і прийняття законодавчої бази, яка б затвердила обов'язкове медичне страхування.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
