95230 (598054), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Онихомикоз на кистях, вызываемый Candida, в 3 раза чаще встречается у женщин, в частности, у поваров, кондитеров, прачек, рабочих консервных предприятий, которым приходится держать руки в воде или работать с сахарами. При кандидозе грибы проникают в ногти либо с кожи или слизистых оболочек самого больного, либо из внешней среды, например, из пищевых продуктов, богатых углеводами. При поражении ногтевых пластинок грибами рода Candida поражают сначала ногтевое ложе, затем ногтевые пластинки.
Многие плесневые грибы, выделяемые из пораженных ногтей, обитают в почве, их споры можно встретить на окружающих предметах.
Основные возбудители онихомикоза - антропофильные грибы - дерматофиты Tr. rubrum и Tr. mentagrophytes var. interdigitale. Источником возбудителя при дерматофитозе ногтей служит, как правило, кожа самого больного, уже зараженного и имеющего дерматофитоз кожи. При данных формах оникомикоза грибы первоначально поражают ногти со свободного края.
Онихомикоз не передается непосредственно от человека к человеку.
ПАТОГЕНЕЗ. Инфицированию ногтей способствуют травмы ногтей, переломы костей стоп, кистей, нарушение кровообращения конечностей (сердечная недостаточность, облитерирующий периар-териит, болезнь Рейно, варикозное расширение вен и др.). Более подвержены заболеванию и тяжелому течению процесса лица, страдающие тяжелыми соматическими эндокринными заболеваниями, особенно сахарным диабетом, а также иммунными нарушениями аномалии рогообразования, получающие кортикостероидные гормоны, иммуносупрессивую терапию и массивную антибиотикотерапию.
Грибы вызывают заболевание, попадая в ногтевую пластинку ложа, матрикс и проксимальный валик ногтя. Видимые изменения ногтя являются результатом инфицирования какой-нибудь из перечисленных структур, причем не обязательно самой пластинки.
Очень часто грибы внедряются в ноготь из-под дистального (свободного) или латерального края ногтевой пластинки, основные изменения при этом происходят не в пластинке, а в ложе ногтя. При инфекции, вызванной Tr.rubrum - главным возбудителем онихоми-коза, поражению ногтя предшествует инфицирование кожи гипони-хии или латеральной складки. Грибы обычно проникают в ноготь из очага грибковой инфекции. Из-под латерального и дистального краев ногтевой пластинки грибы проникают в ложе ногтя. Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускоренной пролиферацией. Утолщение рогового слоя у краев нарушает соединение ложа с ногтевой пластинкой ногтя, поэтому раннее проявление онихомикоза характеризуется проявлениями онихолизиса. Попав в ногтевое ложе, грибы распространяются в проксимальном направлении. Распространение онхолизиса приводит к отслоению все большей поверхности ногтевой пластинки. Грибы попадают в ногтевую пластинку, вызывая ее медленное разрушение. Они могут проникать и в матрикс, приводя к дистрофическим изменениям ногтя.
При кандидозе сначала обычно возникает паронихия - воспаление проксимального валика. Отек, утолщение, изменение формы валика приводят к тому, что кожица ногтя - кутикула – отделяется от дорсальной поверхности пластинки. В результате чего грибы проникают в матрикс ногтя, затем в ногтевую пластинку и в ложе, что может проявляться как онихолизис. Онихомикоз, сопровождающийся паронихией, наблюдается и при недерматофитных плесневых инфекциях. Изменения матрикса при любом виде проксимального онихомикоза могут приводить к дистрофии ногтя, разрушению и утрате ногтевой пластинки.
КЛИНИКА ОНИХОМИКОЗОВ
Клинические проявления онихомикоза разнообразны, что зависит от вида возбудителя. Имеется несколько классификаций онихомикозов.
1. В зависимости от степени поражения ногтевой пластинки:
A. Нормотрофическая. При данной форме длительно сохраняется нормальная конфигурация пораженного ногтя, он становится непрозрачным, тусклым, желтоватого цвета у дистального края, с утолщением в углах пластин из-за подногтевого гиперкератоза.
Б. Гипертрофическая характеризуется утолщением ногтевой пластинки, имеющей в начале желтоватую окраску. В дальнейшем ноготь деформируется, и на ногтевой пластинке появляются поперечные полоски, постепенно ногти разрыхляются у свободного края. У части больных ногти приобретают клювовидную форму или изменяются по типу онихогрифоза, имеют грязно-серую окраску, тускнеют.
B. Атрофическая. В данной ситуации ногтевые пластинки значительно разрушаются, деформируются, выглядят как бы изъеденными у дистального края. Ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением рыхлых, крошащихся роговых масс, ногти становятся тусклыми, сероватого или желтоватого цвета.
Г. Онихолизис. При данной форме онихомикоза ногти истончаются, отделяются от ногтевого ложа, теряют блеск и прозрачность, становятся грязно-серого или желтого цвета. Однако в области матрикса сохраняется нормальная окраска.
2. В зависимости от возбудителя:
А. Онихомикоз, вызванный Trichophyton rubrum, поражает чаще несколько ногтевых пластинок. Заболевание на пальцах стоп начинается с появления желтых полос в области боковых краев пластин. На кистях они возникают в центре ногтевой пластины и окраска их более светлая - беловатая или сероватая, ногти становятся непрозрачными. У детей имеются некоторые особенности: поверхность ногтей шероховатая, конфигурация может быть изменена, поражение пластины у дистального края, редко наблюдается подногтевой гиперкератоз.
Б. Онихомикоз, вызванный Trichophyton interdigitale, чаще наблюдается нормотрофическая форма поражения, в толще пластины, в центре ее появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда наблюдается утолщение ногтя у свободного края, деформация пластины, которая выглядит как бы изъеденной.
В. Онихомикоз, вызванный антропофильными грибами (Tr.violaceum, Tr.tosnurans и др.), наблюдается, как правило, при одновременном поражении волосистой части головы и гладкой кожи. При поверхностной трихофитии чаще заболевание начинается с поражения ногтей на кистях, позже вовлекаются в процесс и ногти стоп. У дистального края и на боковых частях ногтей появляются пятна или полосы серого цвета, пластина утолщается, появляются бороздки, ноготь начинает крошиться.
Г. При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами рода Candida, поражение начинается чаще с зоны ногтевого валика (заднего или бокового) преимущественно пальцев кистей. Валики утолщаются, становятся отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации возникает болезненность, иногда может отделяться капелька гноя. Ногти становятся неровными, на них появляются поперечные борозды, идущие параллельно заднему валику, иногда пластины разрушаются в проксимальной области. Однако эти изменения ногтевой пластинки обусловлены трофическими нарушениями в области валика. При кандидозном поражении ноготь истончается чаще в области боковых краев, реже - дистальной части, не прирастает к ложу, желтоватой окраски. Может быть поражение ногтевой пластинки без ногтевого валика.
Д. Онихомикоз, вызванный зоофильными трихофитами и микроспорумами, встречается крайне редко. Клиническая картина напоминает ониходистрофию: сначала наблюдается лейкони-хия, затем изменение конфигурации ногтя, далее – разрушение пластины от дистального края или проксимального. Они не прирастают к ложу, становятся желтоватой окраски, но могут быть и нормального цвета.
Е. Онихомнкоз, обусловленный плесневыми грибами, как правило, развивается вторично на фоне первичной ониходистрофии различной этиологии. Поражение поверхностное. Цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя: он может быть желтого, зеленого, синего, коричневого и черного цвета:
3. В зависимости от локализации необходимо различать:
A. Дистально-латеральная подногтевая форма - встречается наиболее часто. При ней поражение ногтя начинается с краев ногтевого ложа. Сначала можно наблюдать онихолизис у свободного и боковых краев ногтевой пластины: ноготь теряет прозрачность, становится бело-желтой окраски, край ногтя - неровный, крошится, истончается. В ряде случаев развивается подногтевой гиперкератоз. Конечной стадией дистально-латеральной формы является поражение всей видимой части ногтевой пластинки и матрикса, приводящее к дистрофии ногтя. Для лиц пожилого возраста характерен длительно протекающий процесс, с выраженным гиперкератозом, истончением пластинки с явлениями онихогрифоза или койлонихии.
Б. Поверхностная белая форма. При данной форме почти всегда поражается только дорсальная поверхность ногтя. Процесс начинается с появления белых пятен или полосок на поверхности ногтя. Со временем пятна захватывают всю пластинку и меняют цвет с белого на желтый, охряный. В том, что поражения поверхностные, можно убедиться, соскабливая их. Ноготь становится рыхлым и шероховатым. Чаще белый онихомикоз наблюдается в области 1 пальца стопы, реже 5 пальца, редко - на кистях.
B. Проксимальная подногтевая форма. При данной форме сначала поражается проксимальный валик, а затем валик и матрикс того же ногтя. Проксимальная форма чаще вызывается Candida spp., Trichophyton rubrum. При кандидозном поражении процес начинается с паронихии. Вначале краснеет ногтевой валик, становится болезненным, отечным, уплотняется, из-за чего кутикула отделяется от ногтевой пластинки, разрушается. Течение паронихии волнообразное, ноготь вовлекается постепенно. Поражение ногтя может сводиться к полоске онихолизиса, начинающейся у края ногтя в области полулуния. При вовлечении матрикса наблюдают иную картину - дистрофические изменения. Клинически данный процесс проявляется белыми полосами на поверхности ногтевой пластинки и изменением рельефа в виде неровностей,
Г. Тотальная дистрофическая форма обычно развивается из дистальной, реже из проксимальной форм. Ноготь выглядит утолщенным, неровным, серо-желтого цвета, может частично или полностью разрушаться. Часто развивается подногтевой гиперкератоз.
ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ
Диагноз онихомикоза устанавливается на основании клинических проявлений, обнаружением гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и выделением культуры гриба на питательных средах.
1. Микроскопическое исследование
Для этого мелкие кусочки ногтей, подногтевые роговые наслоения заливают в пробирке 15-20 % раствором КОН или NaOH, оставляют на сутки при комнатной температуре и наносят осадок на предметное стекло пипеткой, покрывают предметным стеклом и просматривают под микроскопом при малом и большом увеличении. В препарате при наличии грибкового поражения обнаруживается мицелий гриба в виде нитей, которые могут быть тонкими или толстыми, ровными, разветвленными, септированными или спорулированными, группы почкующихся спор или мицелий с почкованием при кандидозном поражении.
2. Культуральная диагностика. Посев материала проводят на стандартную среду Сабуро, часто с добавками антибиотиков. В диагностике дерматофитных инфекций принято добавлять в среду Сабуро циклогексимид, подавляющий рост грибов-контаминатов, попадающих из воздуха. Существуют готовые коммерческие среды с добавками антибиотиков.
Дифференциальный диагноз: онихомикоз необходимо дифференцировать с поражением ногтей при таких дерматозах как псориаз, красный плоский лишай, ониходистрофии.
ЛЕЧЕНИЕ
Существует много средств и методов лечения онихомикозов, и все они прямо или косвенно направлены на удаление патогенного гриба. Эгиотропная терапия - единственный эффективный подход к лечению грибковых инфекций ногтей.
Этиотропное лечение онихомикозов бывает или местным, когда противогрибковый препарат наносят на пораженный ноготь, или системным, когда препарат назначают внутрь. Местное и системное воздействия имеют свои преимущества и недостатки, и свой перечень показаний и ограничений.
1. Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата. При местном нанесении препарат не всасывается в кровь, и такой метод лечения является безопасным. Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя, он не всегда достигает возбудителя - гриба, расположенного в ногтевом ложе и тем более в матриксе. Для того чтобы обеспечить доступ лекарственного средства к ногтевой пластинке, используют различные керато-литические средства с целью удаления ногтевой пластинки (солипод, пластырь, содержащий мочевую кислоту, пластырь «Микоспор», хи-нозолоновый пластырь, ванночки с содой, лак Батрофен и Лоцерил).
2. Системная терапия обеспечивает проникновение препарата в ноготь через кровь, поступление препарата в ногтевое ложе и в матрикс. На сегодняшний момент существует огромное количество системных антимикотиков («Низорал», «Гризеофульвин», «Орунгал» и т.п.). Наиболее эффективными ситемными антимикотиками являются «Ламизил» и «Тербизил», выпускаемые в дозировке 250 мг - одна таблетка. Тербизил назначают в дозе 250 мг в сутки ежедневно. Курс лечения при поражении ногтевых пластинок стоп составляет - 3 месяца, кистей 1,5 месяца.
При проведении лечения необходима дезинфекция обуви!
МИКРОСПОРИЯ
Микроспория - грибковое поражение кожи, волосистой части головы, редко других волосистых участков кожного покрова (бороды и области усов), очень редко ногтей, а также ладоней и подошв, обусловленное грибами рода микроспорум.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
