95026 (598051)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Кафедра факультетской терапии

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические рекомендации для студентов 4–6 курсов, интернов

Воронеж 2001

УДК 616. – 1/4 - 001

Составители: доцент Г.Г. Семенкова, профессор В.М. Провоторов.

Схема истории болезни: методические рекомендации для студентов 4 – 6 курсов, интернов. – Воронеж, 2001. – 25с.

Предназначено как учебное пособие при написании истории болезни для студентов и интернов высших медицинских учреждений.

Рецензенты:

Профессор, д.м.н. В.Л. Радушкевич

Профессор, д.м.н. В.И. Золоедов

Печатается по решению Центрального координационного методического совета ВГМА им. Н.Н. Бурденко от 04.12.2001.

История болезни – это важный документ, имеющий практическое, научное и юридическое значение, в котором врач представляет и анализирует весь фактический материал всестороннего обследования больного, динамику его болезни, лечение и прогноз.

Целью написания истории болезни студентами 4 курса на цикле факультетской терапии является, прежде всего, освоение и закрепление конкретных навыков клинического мышления и его логической структуры, то есть методологии диагностического процесса.

Конкретными задачами студента при работе над историей болезни являются:

1. правильное и всестороннее обследование больного;

2. оценка полученных данных и использование их в логической структуре клинического мышления;

3. формулировка и обоснование клинического диагноза;

4. определение прогноза у курируемого больного;

5. составление плана лечения и реабилитации больного.

Основные принципы построения истории болезни разработаны М.Я. Мудровым, С.П. Боткиным, Г.А. Захарьиным.

В основе истории болезни лежит системность и поэтапность обследования больного, логичность клинического мышления в постановке диагноза, правильность, своевременность и адекватность назначения терапии.

Написание истории болезни начинается с изложения жалоб и анамнеза. Затем описываются данные объективного обследования больного, формулируется предварительный диагноз, намечается план лабораторного и инструментального исследования больного и план его лечения.

В ургентных случаях, требующих оказания неотложной помощи (например, если больной без сознания), порядок работы врача может меняться: сначала быстрое обследование и оказание помощи, а затем сбор анамнеза и более подробное обследование.

При сборе жалоб необходимо дать возможность свободно высказаться больному, в дальнейшем произвести целенаправленный опрос по всем системам и записать их, систематизируя и подробно охарактеризовав каждую жалобу.

В разделе развития заболевания необходимо изложить появление первых симптомов или синдромов болезни и проследить за их динамикой в процессе лечения.

В анамнез жизни следует включать не только традиционные сведения о больном (перенесенные заболевания, операции, трудовой анамнез, производственные вредности, вредные привычки), но и уделять пристальное внимание непереносимости лекарств, нарушению обмена веществ, наследственной отягощенности.

В основу объективного исследования положена классическая схема обследования больного, изученная студентами на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Эта схема нами дополнена согласно задачам и требованиям старших курсов (факультетских и госпитальных клиник). Методы непосредственного обследования больного сохраняют свое главенствующее значение. Обследование должно проводиться и записываться в строгой последовательности: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

В дневнике должно быть отражено состояние больного, течение болезни, оценка эффективности лечения, побочные действия лекарств, ближайший прогноз болезни.

Очень важным этапом работы в клинике является постановка клинического диагноза и его формулировка. Для развития у студентов клинического мышления в постановке диагноза в схеме истории болезни рекомендуется отразить этапность осмысливания информации, полученной при обследовании больного.

В постановке клинического диагноза выделяется 5 этапов, в каждом из которых последовательно ставятся определенные задачи и предлагаются методы их решения. Важнейшей задачей клинического анализа каждого клинического случая и его изложения в истории болезни является его «индивидуализация», выделение главного, особенно, в причинах болезни , ее течении, возможности ближайших и отдаленных осложнений. Назначение терапии также должно быть строго индивидуализировано, конкретно и найти отражение в плане лечения, дневнике и эпикризах.

План учебной истории болезни.

А. Сбор, анализ и синтез информации.

1. Паспортная часть.

2. Жалобы на момент курации.

3. История настоящего заболевания.

4. История жизни больного.

5. Состояние больного в настоящее время.

Б. Этапы логической структуры, диагноза и составление плана обследования больного.

1. 1 этап диагностики. Выделяется ведущий синдром и определяется локализация патологического процесса. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.

2. П этап диагностики. Определяется характер патологического процесса в виде патанатомического и патофизиологического синдрома. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.

3. Ш этап диагностики. Ставится предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и пишется план дифференциального диагноза (перечисляются заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз). Рекомендуются методы обследования, необходимые для проведения дифференциального диагноза.

4. IV этап диагностики. Обоснование клинического диагноза с использованием проведенной дифференциальной диагностики, результатов обследования и эффективности проводимой терапии.

5. V этап диагностики. Формулируется основной клинический диагноз в соответствии с современной классификацией, фоновый диагноз, осложнения основного и фонового диагноза.

В. План лечения больного.

Г. Лечение больного (лист назначения).

Д. Эпикриз (подробное описание результатов обследования и лечения больного с обоснованием диагноза и рекомендациями лечения в амбулаторных условиях).

Е. Список литературы, используемой при написании истории болезни.

Оформление 1 страницы истории болезни.

Воронежская Государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.

Кафедра факультетской терапии.

Зав.кафедрой:

Преподаватель:

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

Ф.И.О. больного

Клинический диагноз (развернутый):

А) Основное заболевание.

Б) Осложнения основного заболевания.

В) Фоновое заболевание (если таковое имеется).

Г) Сопутствующие заболевания.

Куратор (Ф.И.О., курс, группа)

А. СБОР, АНАЛИЗ И СИНТЕЗ ИНФОРМАЦИИ О БОЛЬНОМ

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

   1. Фамилия, имя, отчество

   2. Возраст

   3. Пол

   4. Национальность

   5. Образование

   6. Место работы, профессия

   7. Домашний адрес

   8. Дата поступления в клинику

   9. Диагноз направившего учреждения

   10. Фамилия, имя, отчество лечащего врача - куратора больного в отделении.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Вначале собираются основные жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу , и даются подробные характеристики каждой из них. При жалобах больного на боли, необходимо уточнить локализацию, характер (острые, тупые, ноющие, жгучие, колющие, сжимающие, постоянные или приступообразные ), их продолжительность, интенсивность , иррадиацию, связь с положением тела, с переносимостью физической нагрузки , волнением, переохлаждением, приемом пищи, ее характером. Перечисляются состояния сопровождающие боль (чувство страха, тоски, холодный пот, головокружение, диспептические расстройства: тошнота, рвота, изжога; одышка, кашель, озноб и др.)

Что облегчает, снижает или усиливает боли: прием лекарств (каких), тепло, определенное положение, физическая нагрузка и др.

Подробно описать и другие жалобы: кашель, одышка, удушье, кровохарканье, температура, отеки и др.

Далее необходимо расспросить больного о функции всех органов и систем. О нормальном состоянии органов и систем записывать в истории болезни не следует.

1. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Развитие и течение заболевания нужно изложить от момента появления начальных признаков болезни до дня курации больного.

При хроническом течении заболевания необходимо дать полную картину его течения в динамике. Описать периодичность, сезонность течения или непрерывность и нарастание болезненных проявлений.

Анамнез болезни должен отражать следующее:

А) начало настоящего заболевания, первые его симптомы, их характеристика;

Б) при каких обстоятельствах заболел, причины настоящего заболевания: волнение, физическое напряжение, охлаждение, травма, погрешность в еде, контакт с больными людьми или болеющими животными, птицами, профессиональными вредностями, прием медикаментов и их переносимость;

В) динамику развития заболевания. В хронологическом порядке проследить за изменением основных признаков заболевания от момента их проявления до настоящего времени, проявлением новых симптомов, периоды обострений и ремиссий, возможные причины, способствующие обострению заболевания. Подробно описывается последнее обострение перед поступлением в клинику;

Г) какие ставились диагнозы и какие проводились лечебные мероприятия в различные периоды болезни, указать результаты лечения, возможные или явные осложнения лекарственной (или какой-либо другой) терапии.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Расспрос о жизни больного начинается с места рождения, места жительства и той семейной обстановки, в которой он рос и развивался.

Младенчество: рождение в срок или преждевременно, каким по счету. Вскармливался грудью матери или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Когда прорезались зубы. Не было ли рахита.

Детство и школьные годы: условия быта (квартира тесная, холодная, сырая, сухая), местность, питание (сколько раз в день, характер пищи, качество), состояние здоровья и развитие (не отставал ли он от сверстников), как учился, легко или трудно было учиться, общее развитие и начало созревания.

Профессиональный анамнез: кем, где, сколько времени работал, в каких условиях, не было ли профессиональных вредностей . Условия труда в настоящее время (продолжительность, умственная или физическая работа, состояние рабочего помещения т.д.). Бывают ли конфликты на работе. Как использует выходные дни и отпуск.

Вредные привычки: курение ( с каких лет курит и сколько папирос или сигарет в день), употребление спиртных напитков (частота, количество), употребление наркотиков, медикаментов (какие).

Перенесенные заболевания перечислить в хронологическом порядке, начиная с детства. Обратить особое внимание на инфекции: туберкулез, грипп, скарлатину, тиф, дизентерию, аллергические заболевания, нервно-психические травмы, отравления и глистные инвазии. Спросить о венерических заболеваниях, гипертонической болезни, сахарном диабете, массе тела.

Семейно-половой анамнез: женат, замужем, с каких лет. Для женщин начало менструаций, их характер и цикл, беременность, роды (в срок или преждевременные, не было ли мертворожденных), аборты (не было ли осложнений). Смерть детей, в каком возрасте, причина. Менопауза протекала спокойно ил болезненно. Был ли на военной службе (если нет указать причину). Участие в военных действиях, ранения, контузии (для мужчин).

Наследственность: здоровье отца, матери, братьев и сестер. Состояние здоровья жены, мужа, детей, родителей. Если умерли, указать возраст и причину. Из заболеваний среди родственников особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечнососудистой системы, алкоголизм, сифилис, психические заболевания, сахарный диабет, ожирение.

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр больного

Оценка тяжести больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов книги