90521 (597887), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

5) Головка в узкой части полости малого таза.

6) Головка в выходе таза.

10. Ведение II периода родов

При акушерском пособии следует:

а) защищать промежность от повреждений;

б) бережно выводить плод из родовых путей охраняя его от неблагоприятных воздействий.

Перинеотомия (рассечение промежности) производится:

а) в родах у женщин с высокой промежностью или резко ригидными тканями;

б) при угрозе разрыва промежности;

в) тяжелое состояние беременной, угроза гипоксии плода и необходимостью немедленно закончить роды.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш. шк., 1997.

3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

4. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Абрамченко В.В. Современные методы подготовки беременных к родам, С. Петербург., 1991. – 255 с.

ТЕМА № 4: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ. ПОСЛЕДОВЫЙ И ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОДЫ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., ассистент Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Последовый период начинается после рождения плода и продолжается в среднем около 30 минут. В течение этого периода происходит отделение последа от стенок матки и выделение его наружу, что сопровождается кровотечением.

Послеродовый период продолжается 6–8 недель. В течение этого периода в организме родильницы исчезают изменения, связанные с беременностью и родами. В послеродовом периоде раневая поверхность матки, разрывы мягких родовых путей могут служить входными воротами для инфекции. Правильное ведение последового и послеродового периодов позволяет избежать серьезных осложнений (кровотечения, геморрагический шок, ДВС, послеродовые гнойно-септические заболевания).

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть современными знаниями по клинике нормального последового и послеродового периодов и методами их ведения.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: признаки отделения и способы выделения последа, физиологические изменения в организме женщины в послеродовом периоде, профилактику осложнений.

Студент должен уметь: вести роды в последовом периоде, провести профилактику и лечение трещин сосков, лактостаза, обрабатывать швы на промежности.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Последовый период.

2. Понятие о физиологической, пограничной и патологической кровопотере.

3. Признаки отделения плаценты, способы выделения отделившегося последа.

4. Ведение III периода родов.

5. Определение понятия "послеродовой период", его продолжительность.

6. Изменения в организме женщин в послеродовом периоде.

7. Ведение послеродового периода.

8. Борьба с гипогалактией, профилактика маститов.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Последовый период

При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты (плацентарная площадка). Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит ее отслойка.

2. Понятие о физиологической кровопотере

Физиологической кровопотерей считается кровопотеря, составляющая 0,5 % от массы тела беременной; пограничной считается кровопотеря от 0,5 до 0,7 %, патологической – свыше 0,7 % от массы тела беременной. Кровотечение, в результате которого теряется 1,5 % от массы тела, считается массивным акушерским кровотечением.

3. Признаки отделения плаценты:

1. Изменение формы и высота стояния дна матки (признак Шредера).

2. Удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда).

3. Появление выпячивания над симфизом.

4. Позыв на потугу (признак Микулича).

5. Удлинение пуповины при натуживании женщины.

6. Признак Кюстнера-Чукалова.

Способы выделения отделившегося последа из матки.

1. Способ Абуладзе;

2. Способ Гентера;

3. Способ Креде-Лазаревича.

4. Ведение III периода родов

В III периоде родов происходит отслойка плаценты и выделение последа, что составляет приблизительно 10 минут. Для матери имеется риск кровотечения во время, и после отделения последа, опасность задержки плаценты и ее частей в полости матки. Послеродовое кровотечение является одной из основных причин материнской смертности. Частота послеродового кровотечения и задержки последа возрастает при наличии предрасполагающих факторов (аборты в анамнезе, многоплодная беременность, многоводие, аномалии родовой деятельности, родостимуляция и др.).

Согласно рекомендациям ВОЗ (1990, 1994) III период родов следует вести активно. Согласно данным Е. А. Чернуха (1999) при низком риске кровотечения показаний для активного ведения III периода родов нет. У таких родильниц последовый период ведется физиологически (выжидательно) при тщательном наблюдении за женщиной (жалобы, цвет кожных покровов, слизистой, параметры гемодинамики) и оценкой кровопотери. При наличии положительных признаков отделения последа, после опорожнения мочевого пузыря, женщине предлагают потужиться, после чего послед чаще всего рождается без затруднений. Если рождения последа не происходит, можно применить способы его наружного отделения.

Активное ведение III периода родов показано при повышенном риске послеродового кровотечения и у женщин с наличием осложнений (тяжелая анемия). В настоящее время с профилактической целью рекомендуется внутривенное введение окситотических средств (окситоцин, эргометрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон) у первородящих при прорезывании головки, у повторнородящих – при врезывании. При отсутствии признаков отделения плаценты через 10–15 минут после рождения ребенка, даже если с профилактической целью вводился метилэргометрин внутривенно, показано внутривенное капельное введение окситоцина. Если, несмотря на введение окситоцина, признаки отделения плаценты и наружное кровотечение отсутствует, то через 30–40 минут после рождения плода показано ручное отделение и выделение последа.

Среди методов ведения III периода родов некоторые авторы рекомендуют проводить контрольную тракцию за пуповину, которая комбинируется с давлением на тело матки рукой расположенной выше симфиза. При этом отмечено уменьшение кровопотери и укорочение третьего периода. Однако у 3 % рожениц во время контрольной тракции произошел разрыв пуповины. При использовании данного метода может произойти выворот матки.

После рождения последа необходимо убедиться в целости плаценты, обратив внимание на патологию (инфаркты, гематомы, кисты, добавочные дольки, прикрепление пуповины, патологию сосудов пуповины и др.). При подозрении на дефект плаценты показано ручное обследование полости матки.

5. Послеродовый период

Послеродовый период продолжается до 6–8 недели после родов. Ранний послеродовый период – это период с момента изгнания последа и продолжается он приблизительно 5–7 дней. При нормальном самочувствии родильницы производят первое прикладывание ребенка к ее груди. Особенно тщательное должно быть наблюдение в первые сутки после родов, т.к. иногда возникают кровотечения, связанные с временным понижением тонуса матки.

6. Физиологические изменения в организме женщины в

послеродовом периоде

Адаптация к новым условиям после родов, перестройка организма, половой системы, наиболее интенсивно совершаются в течение 1^й и 2^й недель послеродового периода. Различают ранний послеродовый период (первые 8–12 дней после родов) и поздний – время, оставшееся до конца послеродового периода (т.е. до 6–8 недель после родов).

Послеродовые изменения половых органов. Наиболее значительные изменения происходят в половой системе, особенно в матке. Матка значительно уменьшается в размерах, стенки ее утолщаются (с 0,5 до 3 см), просвет, особенно истмической части, суживается. Мускулатура шейки матки и влагалища сравнительно слабо развита, поэтому ее сократительная способность значительно ниже, чем тема матки. По окончании родов стенки шейки матки дряблые, истонченные и свисают во влагалище в виде лоскутов; влагалище расширено, вход в него зияет. Формирование шейки матки происходит сверху вниз. Тотчас после родов через внутренний зев в полость матки можно ввести руку. Спустя сутки внутренний зев вследствие сокращения круговой мускулатуры шейки пропускает два пальца, на 3^и сутки он едва проходим для одного пальца. К 10^му дню после родов канал шейки матки сформирован, но наружный зев пропускает еще кончик пальца. На 3^й неделе после родов наружный маточный зев закрывается. Обратное развитие тела матки идет более медленно. Так, тело матки достигает нормальной массы (60–80 г) только через 6 недель после родов. Одним из практически важных показателей обратного развития матки является высота стояния ее дна.

На 2^й день после родов дно матки располагается на 12–15 см выше лона, на 6^й на 8–10 см, на 8^й – на 6–8 см, на 10^й – на 4–6 см. Наполненный мочевой пузырь смещает матку кверху, поэтому перед исследованием родильница должна помочиться. По мере очищения и заживления раны матки количество и характер лохий меняется. С 1^го по 5^й день послеродового периода лохии обильные кровавые, с 6^го по 10 день обильные коричневые, с 11^го по 15^й – умеренные желтоватые, с 16^го по 20^й – скудные беловатые. С 3^й недели лохии становятся скудными, содержат примесь слизи из шеечного канала. На 5–6^й неделе выделения из матки прекращаются. Эпителизация раневой поверхности матки (регенерация эпителиального покрова) совершается за счет эпителия донных остатков желез. Внутренняя поверхность матки (за исключением плацентарной площадки) покрывается эпителием обычно к 20^му дню, ее слизистая оболочка полностью восстанавливается в конце 6^й недели. В области плацентарной площадки эпителизация совершается более медленно, и слизистая оболочка восстанавливается на 8^й неделе. Возникающие во время родов ссадины и надрывы на шейке матки, стенок влагалища заживают в течение нескольких дней, разрывы промежности, если они зашиты, – примерно в течение недели.

Послеродовые изменения эндокринной системы. К наиболее важным процессам послеродового периода относятся перестройка эндокринной системы.

После родов из организма в короткий срок выводятся выработанные плацентой стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон) и хориональный гонадотропин.

К 5^му дню послеродового периода выделении эстрона, эстрадиола и прегландиола нормализуется; нормализация выделения эстриола наступает позднее. Снижение количества стероидных гормонов приводит к выделению передней долей гипофиза пролактина и возникновению лактации. В послеродовом периоде в яичниках происходят значительные изменения. Регресс желтого тела завершается, оно превращается в желтое тело. Через несколько недель после родов начинается созревание фолликулов.

У некормящих и некоторых кормящих женщин на 6–8^й неделе после родов возобновляется менструальная функция. У большинства кормящих женщин (80 %) менструация отсутствует в течение всего периода кормления ребенка грудью (лактационная аменорея). Первые менструации после родов чаще всего имеют ановуляторный характер. Однако тогда менструальные циклы являются овуляторными, вследствие чего беременность может наступить до возобновления менструаций.

Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Уже во время беременности отмечается быстрое развитие молочных желез: под действием эстрогенов развиваются выводные протоки молочной железы, под влиянием прогестерона и пролактина происходит пролиферация и секреция ее железистых элементов. С этим связан усиленный приток крови к молочным железам ("нагрубание") на 3^й–4^й день послеродового периода, что является подготовительным актом к лактации.

Для поддерживания лактации важно кормление ребенка грудью. Раздражение соска при сосании приводит рефлекторным путем к усиленному образованию в гипофизе пролактина и его выделению. Окситоцин, вызывая сокращения мышц молочных желез и сосков, способствует опорожнению молочной железы.

Непосредственно после родов возникают существенные сдвиги в гемодинамике. Они связаны с перераспределением крови в результате ликвидации маточно-плацентарного кровообращения, сокращения матки и снижения ее кровенаполнения, а также с изменением водного обмена и выведением из организма значительного количества жидкости. Объем циркулирующей крови вначале увеличивается на 15–30 %, затем с потерей жидкости организмом постепенно снижается. Пульс в послеродовом периоде ритмичный, полный, частота его 70–80 в 1 мин.

Отмечается большая лабильность в связи с внешними раздражениями. Артериальное давление нормальное, иногда несколько понижено.

Функция почек в норме, диурез обычно повышен. Выделение жидкости из организма потовыми железами повышено. Нередко в первые дни после родов отмечается задержка мочи. Это связано с понижением тонуса мускулатуры, отечностью шейки мочевого пузыря, наличием в ней мелких кровоизлияний вследствие сдавления тканей головкой плода. Определенное значение имеет расслабление передней брюшной стенки и положение родильницы на спине. Тонус мочеточников понижен, нередко наблюдается их расширение.

Характеристики

Список файлов книги