93966 (590134), страница 7

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 7)

Між циркулярними рубцями може залишатися стінка кишки, не оточена ними. У таких випадках виникає розтягання здорових ділянок, внаслідок чого виходять дивертикулоподібні випини, які звичайно розташовуються на латеральному контурі цибулини. Вони здатні скорочуватися і це істотно відрізняє їх від інших [8].

Значний вплив спричинюють рубцеві процеси й на форму пілоричного сфінктера. Останній часто вигинається, зміщується й коротшає. На відміну від таких же змін при виразці пілоричного сфінктера, тут є ексцентричне положення пілоричного сфінктера стосовно цибулини, у той час як та ексцентричність іде в напрямку антерального відділу шлунку [8].

У цибулині дванадцятипалої кишки, як і в шлунку, іноді вдається побачити конвергенцію складок слизової оболонки як ознаку рубцювання виразки. Однак в різко деформованій цибулині при неодноразових загостреннях процесу цей симптом виявити надзвичайно важко. Ознакою загоювання служить зменшення розмірів „ніші” виразки і її зникнення [13].

Наявність наслідків (як ми вже згадували вище) залежить від того, яким було лікування виразкової хвороби. Якщо, наприклад, проводилось оперативне втручання: резекція шлунку або оперативне видалення виразки з ТК, то наслідки в будові і функціях цього відділу ШКТ будуть дещо інші, ніж при терапевтичному лікування гострих чи хронічних станів виразкової хвороби.

У першу чергу після оперативного втручання досить частими є різні негативні ускладнення. За даними В. С. Савельєва із співавторами [41] частка післяопераційних ускладнень (після прооперування кровоточивої виразки при ВХ) становить 13,8 %. Ускладнення були у хворих із тяжкою супровідною патологією з боку легеневої, серцево-судинної систем; печінки, а також у разі звернення по допомогу у пізні терміни. Летальність хворих, прооперованих на висоті кровотечі, становила 16,6 %, а по відношенню до всіх прооперованих хворих – 2,4 %. За даними В. С. Савельєва із співавторами, летальність становить від 5 до 30%.

Пілородуоденальні стенози з декомпенсацією спостерігали у 151 хворого (41,4 %), пенетрацію – у 108 хворих (29,6 %). Названі хворі оперовані після обстеження та підготовки у плановому порядку. У післяопераційному періоді можуть мати місце і такі ускладнення: а) травма холедоха та вірсунгової протоки; б) кишково-спайкова непрохідність; в) рецидив кровотечі та ін. Всього ускладнення спостерігали у 14 хворих (25,9 %) [32].

І.Н. Пахтер проводила дослідження стану хворих на ранніх етапах після резекції шлунку і ДПК та після їх реабілітації з використанням моршинських лікувальних вод (на курорті Моршин) [44].

До реабілітації виявлялися наступні структурно-функціональні властивості.

Ендоскопією слизової оболонки (СО) проксимального відділу тонкої кишки встановлена абсолютна перевага поверхневих уражень, які становили 59,8 % від загальної кількості обстежених, а в цілому макроскопічно виявлені відхилення від норми були у 64,3 % обстежених. Значно більше інформації здобуто гістоморфологічним дослідженням біоптатів, при якому нормальний стан СО виявлено лише у 5,7 % оперованих. У 81,6 % виявлено хронічне запалення без атрофії, з них у 62,1 % з поверхневим і у 19,5 % – з дифузним запаленням.

Електронномікроскопічним дослідженням основних клітинних та неклітинних елементів СО тонкої кишки встановлено, що значна кількість кишкових ворсинок дезорганізована. Також мали місце деякі функціональні пострезекційні синдроми, які будуть описані нижче.

Рання реабілітація хворих після РШ з приводу ВХ ГДЗ позитивно впливає на ПГБС, тим самим зменшуючи тяжкість ПГРХ.

На післяреабілітаційному етапі у 72,3 % оперованих тонка і товста кишки були без уражень, а в 27,7 % – тонка та/або товста кишки втягнені в патологічний процес. При ендоскопічній оцінці СО проксимального відділу тонкої кишки у 112 оперованих встановлена абсолютна перевага ураження поверхневих форм, яка зменшилася на 28,5 % і становила 31,3 %. Відхилення від норми в загальній сумі зменшилось на 29,5 % і становило 34,8 % обстежених. Без ураження оперованих збільшилося на 29,5 % і було в 65,2 % обстежених. Гістоморфологічним дослідженням біоптатів встановлено збільшення нормального стану СО на 18,4 %, який був виявлений у 24,1 %.

Отже, рання реабілітація хворих після РШ зменшує частоту та тяжкість уражень СО кишки, впливаючи на зменшення наявності та вираженості ПГРХ.

На післяреабілітаційному етапі повторно вивчено зміни ультраструктури СО тонкої кишки. Встановлено, що кишкові ворсинки СО тонкої кишки покриті келихоподібними клітинами та стовпчатими епітеліоцитами призматичної форми з добре розвиненою облямівкою, що свідчить про нормалізацію ультраструктури [44].

Після оперативного втручання можуть виникати різні функціональні зміни. Після резекції шлунку може виявитись пострезекційні синдроми. Вони можуть залежати від того, чи в дванадцятипалій кишці були до операції які-небудь функціональні зміни (при протіканні виразкової хвороби). Такi пiслягастрорезекційнi синдроми, як дампiнг та синдром привiдноi петлi зустрiчаються в 6-7 разів частiше у хворих, у яких в дооперацiйному перiодi вивлялися рiзноманiтнi функцiональнi змiни ДПК [27].

Частота постгастрорезекційних синдромів, їх характер і важкість залежать від виду оперативного втручання.

Пострезекційні синдроми бувають кількох видів (після резекції шлунку і ДПК): демпінг-синдром, синдром привідної петлі, дуоденогастральний, еюногастральний, гастроезофагеальний рефлюкс, постгастрорезекційна астенія, Бувають також порушення органічної природи: рецидивні пептичні виразки, рак оперованого шлунку, анастомозит, рубцеві деформації і звуження анастомозу.

Крім різного роду синдромів, можуть бути наявні метаболічні розлади. Особливе місце займають постваготомічні синдроми, які виникають після ваготомії (перерізання стовбура або гілок блукаючого нерва), який являється складовою частиною так званих органозберігаючих оперативних втручань при виразковій хворобі [68].

Оскільки після операцій на шлунку можуть виникати такі синдроми, то після оперативного втручання при виразці ДПК також можуть виникати подібні або й відмінні синдроми. Після одужання в пацієнтів можуть відзначатися такі функціональні наслідки: болі вздовж петель кишки та ін. [23].

Результат хірургічного лікування виразок залежить від своєчасної діагностики, строків проведення операції, від правильного вибору методу хірургічного втручання [48]. Наслідки хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка та ДПК залежать від наявності ускладнень хвороби. Найбільше випадків післяопераційних ускладнень та летальності спостерігається у хворих із гострою шлунково-кишковою кровотечею. Покращення наслідків хірургічного лікування виразкової хвороби залежить від своєчасного оперативного втручання до розвитку ускладнень. Потрібне якісне диспансерне спостереження за хворими на виразкову хворобу [32].

Також функціональні зміни виникають при традиційному лікуванні ТК від хронічної виразки. Багато структурних наслідків (які виникають при традиційному лікуванні ВХ) згадувались на початку даного розділу.

Оскільки при загоюванні можуть виникати анатомічні зміни – рубці, то вони в більшості випадків (особливо на ґрунті перидуоденіту) призводять до звуження просвіту дванадцятипалої кишки. Наслідком рубцювання позацибулинних виразок являються, як правило, виражена деформація ДПК і звуження її просвіту. Стенози, обумовлені рубцюванням постцибулинних виразок звичайно виявляються у верхньому згині й верхній половині спадної частини (pars descendens) дванадцятипалої кишки. Довжина звуженої ділянки зазвичай сягає 1-1,5 см. Це також може призводити до різних змін, наприклад, в моториці кишки та ін. [13; 20].

Однак, незважаючи на велику кількість робіт, присвячених проблемі функціональних розладів [21, 37], уявлення про патологічний процес внаслідок часткового звуження травної трубки залишаються не цілком з’ясованими й багато в чому спірними [31].

В останні роки все частіше з’являються повідомлення про виникнення в ДПК безоарів (сторонніх тіл після лікування виразкової хвороби резекцією шлунка методом ваготомії. Вони можуть спричиняти і перфорації кишки.

Утворення безоарів може проходити таким чином (за умови зниження кислотності і пептичної активності шлунку): волокна клітковини склеюються і не піддаються перетравленню. Крім того, існують псевдобезоари, що утворюються з погано пережованої їжі, слизу та згустків крові [25].

Також безоари виникають після лікування виразки ДПК. Виникають такі утворення після резекції, особливо методом Гофмейстер-Фінстерер. Сприяє їх утворенню при цьому висхідний напрямок привідної петлі гастроентероанастомозу з утворенням гострого кута між вільною і фіксованою частинами цього анастомозу. Хоч таким методом намагаються уникнути синдрому привідної петлі (СПП), але за утворення перегину утруднюються евакуація секрету з ДПК і знову ж таки виникає СПП. Крім того, тут утворюються безоари.

Наслідком оперативного втручання може бути також гостра непрохідність привідної петлі гастроентероанастомозу. Частота такої непрохідності коливається в межах 0,5-2 %.

Наслідком рубцювання позацибулинних виразок являються, як правило, виражена деформація ДПК і звуження її просвіту. Стенози, обумовлені рубцюванням постбульбарних виразок, звичайно виявляються у верхньому згині і верхній половині спадної частини (pars descendens) дванадцятипалої кишки. Довжина звуженої ділянки звичайно сягає 1-1,5 см. Контури нерівні, але чіткі [13].

Перспективними є дослідження впливу виразкової хвороби на тонку кишку після перенесення захворювання, зокрема, на різні особливості постцибулинних ділянок ДПК, порожньої і клубової кишок, оскільки із цього питання в літературі ще не дуже багато інформації (можливо, через те, що виразки у порожній і клубовій кишках зустрічаються рідше); впливу умов навколишнього середовища на різні анатомо-фізіологічні особливості ТК під час реабілітації людей після оперативних втручань (резекції шлунку і т.д.).

Цікавим є з’ясування ультраструктурних та лектино-гістохімічних аспектів взаємодії Helicobacter pylori з клітинами Панета та з іншими ентероцитами [54]. Також перспективним є дослідження утворення безоарів: збір, аналіз випадків гострої непрохідності ШКТ, зумовленої сторонніми тілами, що виникнули після оперативного втручання при лікуванні ВХ, а також розробка правильних алгоритмів вибору методів оперативного лікування таких хворих.

ВИСНОВКИ

1. Три відділи тонкої кишки мають багато спільного, а також деякі характерні відмінності в будові та функціях, що є важливими пристосуваннями до послідовного перетравлення харчової маси та якнайефективнішого всмоктування поживних речовин.

2. Крім функцій травлення і всмоктування ТК виконує ряд інших важливих для організму функцій, серед яких захисна, серкеторна, екскреторна та ін.

3. Виразка ТК – небезпечне захворювання, яке може давати багато ускладнень в ШКТ, а також в інших системах людини; сильно знижує працездатність, може призводити до летальних випадків і має свої наслідки на анатомічні та функціональні властивості тонкої кишки та інші відділи травної системи після перенесення хвороби.

4. Як наслідок виразкової хвороби в ТК зостаются рубці, що можуть спричиняти її меншу рухливість, звуження просвіту кишки, а також можуть відбуватися (особливо в осіб старшого віку) деякі атрофічні чи дистрофічні зміни.

5. Таким чином, можна констатувати, що в СО тонкої кишки оперованих з приводу ускладненої виразкової хвороби мають місце виражені макро- та мікроскопічні зміни, а також ультраструктурні зміни клітинних та позаклітинних елементів, які свідчать про суттєві порушення всмоктувальної, секреторної та травної функцій шлунково-кишкового каналу, лежать в основі патогенезу постгастрорезекційної хвороби (ПГРХ) і впливають на наявність та вираженість ПГРХ. Структурно-функціональні зміни після оперативного втручання (ОВ) в першу чергу залежать від того, як була проведена операція, а також від багатьох інших факторів, зокрема, процесу реабілітації оперованих. Наслідки традиційного терапевтичного лікування (без ОВ) можуть бути легшими і не такими різноманітними, як при оперативному втручанні, і в першу чергу залежать від процесів загоювання виразок.

6. Крім структурно-функціональних змін у ТК у післяопераційний період можуть виникати безоари (сторонні тіла з їжі), які спричиняють кишкову непрохідність, і щоб їх видалити потрібна повторна операція.

7. Наявність тих чи інших структурно-функціональних змін залежить від важкості виразкової хвороби, від її ускладнень, процесів лікування, а також подальшого ведення профілактики захворювання та, взагалі, здорового способу життя.

ЛІТЕРАТУРА

1. Абрагамович О.О., Гиріна О.М., Бабиніна Л.Я., Бенца Т.М. Посібник з внутрішніх хвороб. – К.: Здоров’я, 2004. – 639 с.

2. Анатомия человека. / Под. ред. М.Р.Сапина. – Москва: Медицина, 1993. – Т. 1. – 520 с.

3. Анатомія та фізіологія з паталогією / За ред. Я.І. Федонюка, Л.С. Білика, Н.Х. Микули. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – 680 с.

4. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М.: Триада Х, 1998. – 483 с.

5. Бiлик В.I. Виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки: Статистична обробка даних ендоскопiчного обстеження // Актуальні проблеми діагностичної та лікувальної ендоскопії: Тези матеріалів науково-практичної конференції ендоскопістів України, 23-24 травня 1996 р. – К., 1996. – С. 4-6.

6. Блазер M.Й., Чен Ю., Рейбмен Дж. Helicobacter pylori – друг или враг? // Медицинская газета «Здоровье Украины». – 2008. – № 6/1. – С. 70-71.

7. Богач П.Г. Механизмы нервной регуляции моторной функции тонкого кишечника / Автореферат дис... д-ра биол. наук. – К., 1960 – 17 с.

8. Болезни органов пищеварения. – 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. Масевича Ц.Г. и Рысса С.М., – М.: Медицина. – 1975. – 687 с.

9. Бондарев Г.А. Динамика осложнений язвенной болезни в Курской области за 20 лет // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Тез. докл. – Саратов, 2003. – С. 6.

10. Бременер С.М. Язвенная болезнь. – Москва: Институт Санитарного просвещения министерства Зравоохранения СССР. – 1961. – 63 с.

11. Василенко В.Х. Пептические язвы анастомоза // Справ. по гастроэнтерологии. – М., 1976. – С. 53-54.

12. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / АМН СССР. – М.: Медицина, 1981. – 344 с.

13. Василенко В.Х., Гребенєв А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь: Современные представления о патогенезе, диагностике, лечении. – Москва: Медицина, 1987. – 288 с.

14. Внутрішні хвороби / І.М. Ганджа, В.М. Коваленко, Н.М. Шуба, Л. Я. Бабиніна та ін. – К.: Здоров’я, 2002. – 992 с.

15. Головацький А.С., Черкасов В.Г., Сапін М.Р., Парахін А.І. Анатомія людини – Т. 2 / За ред. В.Г. Черкасова, А.Г. Головацького. – Вінниця: Нова Книга. – 2007. – 456 с.

16. Гончар М.Г., Шеремета В.М., Кучірка Я.М. та ін. Ендоскопічне підтвердження інфекційного фактору як причини виникнення виразкової хвороби шлунку і дванадцятипалої кишки // Актуальні проблеми діагностичної та лікувальної ендоскопії: Тези матеріалів науково-практичної конференції ендоскопістів України, 23-24 травня 1996 р. – К., 1996. – С. 12-13.

17. Гребенев А.Л., Мягкова А.П. Болезни кишечника: современные достижения в диагностике и терапии. – М.: Медицина, 1994. – 400 с.

18. Гринчук В.О., Велемець В.Х., Пикалюк В.С., Шевчук Т.Я. Внутрішні органи та серцево-судинна система людини. – Луцьк, 2005. – 446 с.

19. Грушка В.А., Лазня С.С., Гулевский С.Н., Никоненко Т.Н. Влияние эндоскопической лазеротерапии на заживление дуоденальной язвы и микрофлору желудка после селективной проксимальной ваготомии // Актуальні проблеми діагностичної та лікувальної ендоскопії: Тези матеріалів науково-практичної конференції ендоскопістів України, 23-24 травня 1996 р. – К., 1996. – С. 16-17.

20. Дегтярева И.И., Харченко Н.В. Язвенная болезнь: Современные аспекты диагностики и лечения. – К.: Здоров’я, 1995. – 334 с.

21. Карякин А.М., Алиев С.А., Иванов М.А., Дорофеев Н.Р. Способ послеоперационного энтерального лечебного питания. – Бюл. № 33. – 1998. – Патент РФ 2122345 С1 от 24.11.94.

22. Клінічна гастроентерологія / Под. ред. Н.В. Харченко. – К.: Здоров’я, 2000. – 445 с.

23. Кляритская И.Л., Кривой В.В. Влияние пробиотиков на эффективность антихеликобактерной терапии при H. Pylory-ассоциированной пептической язве и хроническом гастрите / КТЖ. – 2006. – № 3. – С. 91-93.

24. Коляденко Г.І. Анатомія людини: Підручник. – К.: Либідь, 2001. – 384 с.

25. Косенко А.В. Випадок тривалого існування стороннього тіла шлунково-кишкового тракту, яке ускладнилось перфорацією дванадцятипалої кишки // Шпитальна хірургія. – 2001. – №. 3 – С. 150-151.

26. Крылов Н.Н. Лечение пострезекционных синдромов // Рус. мед. журн. – 1998. – № 7. – С. 437-439.

27. Мiщенко Ф.П., Чорнобровий М.П., Соболь М.Г., Бриндiков Л.М., Мукомела 0.I., Козак I.0. Залежнiсть виникнення пiслягастрорезкцiйних синдромiв вiд функцiнального стану дванадцятипалоi кишки при виразковiй хворобi // Актуальні проблеми діагностичної та лікувальної ендоскопії: Тези матеріалів науково-практичної конференції ендоскопістів України, 23-24 травня 1996 р. – К., 1996. – С. 31-32.

28. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987. – 448 с.

29. Международная анатомическая номенклатура (с официальным списком русских эквивалентов) / Под ред. С.С. Михайлова. – М.: Медицина, 1980. – 241 с.

30. Миловзорова М.С. Анатомия и физиология человека. – М.: Медицина, 1972. – 233 с.

31. Оноприев В.И. Функциональные нарушения верхних отделов пищеварительной системы при рубцово-язвенном дуоденостенозе // Кубан. науч. мед. вестн. – 2006. – № 7-8 (88-89). – С. 93-100.

32. Осадчій А.І., Крижановський В.П., Максимішин М.І., Балахнін А.М., Князєв В.І., Соловйов І.В., Сущенко В.В., Нестеренко А.М. Досвід хірургічного лікування ускладненої виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки // Медицина залізничного транспорту України. – 2003. – № 2. – С. 27-29.

33. Оскретков В.И., Шмарина И.В., Саданов В.С. Пептические язвы гастроэнтероанастомоза и тощей кишки // Под ред. проф. В.И. Оскреткова. – Барнаул, 2004. – 72 с.

34. Передерій В.Г., Ткач С.М. Внутрішні хвороби (клінічні лекції): У 2-х т. – Т. 2: Гастроентерологія, гематологія, нефрологія. – К., 1999.

35. Повищенко А.А. Эндоскопическая лазеротерапия в комплексном лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальні проблеми діагностичної та лікувальної ендоскопії: Тези матеріалів науково-практичної конференції ендоскопістів України, 23-24 травня 1996 р. – К., 1996. – С.43-44.

36. Полякова-Семенова Н.Д., Мещерякова М.Ю., Сулин В.Ю. Анатомия человека – Ч. ІІІ – спаланхнология. – Воронеж, 2000. – 32 с.

37. Попова Т.С, Тамазашвили Т.Ш., Шестопапов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. – М.: "М-СИТИ", 1996. – 224 с.

38. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. – 11-е изд., испр. и доп. – Спб.: Гиппократ, 1999. – 704 с.

39. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека / Под. ред. М.Г. Привеса. – М.: Медицина, 1985. – 671 с.

40. Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии: Учебно-методическое пособие. – Санкт-Петербург, 2002.

41. Савельев В.С., Абакумов М.Н., Бакулева П.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М.: Медицина, 1986.– 608 с.

42. Саєнко В.Ф., Іващук О.І., Гомоляко І.В., Бодяка В.Ю. Зміни з боку тонкої кишки у разі виразкової дуоденальної кровотечі у хворих старше 60 років // Український медичний часопис. – 2002. – № 4 (30). – VII/VIII. – C. 131-134.

43. Сауляк-Савицька М.М. Анатомія людини. – К.: Радянська школа, 1966. – 323 с.

44. Стан хворих в ранні терміни після резекції шлунка з приводу виразкової хвороби та їх реабілітація (клініко-функціональне і морфологічне дослідження етапного лікування з використанням Моршинських мінеральних вод) 2003 года / Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.02 / І. Н. Пахтер; Київ. мед. акад. післядиплом. освіти ім. П.Л. Шупика. – К., 2003. – 23 с.

45. Струков А.І., Сєров В.В. Патологічна анатомія: Підручник / Пер. з рос. 4-е вид., стереотипне. – Х.: Факт, 2004. – 864 с.

46. Суходоля А.І., Козак О.І., Власов В.В., Латинський Е.В., Микитюк С.Р. Безоари кишечнику після хірургічного лікування дуоденальної виразки. – 2006.

47. Утешев Н.С. Хирургическое лечение послеоперационных пептических язв. – М., 1971. – 168 с.

48. Фединець О.В. Гострі ускладнення виразкової хвороби. – К.: Здоров’я, 1968. – 67 с.

49. Федюкович Н.И. Анатомия и физиология человека: Учебное пособие. – 2-е изд. – Ростов н/Д: «Феникс», 2003. – 416 с.

50. Фекета В.П. Курс лекцій з нормальної фізіології. – Ужгород: ВАТ „Патент”, 1998. – 270 с.

51. Філімонов В.І., Наливайко Д.Г., Райцес В.С., Шевчук В.Г. Нормальна фізіологія / За ред. проф. В.І. Філімонова. – К.: Здоров’я, 1994. – 607 с.

52. Фомін П.Д., Переш Є.Є., Сидоренко В.М., Біляков-Бельский О.Б., Ковальчук О.В. Діагностично-лікувальна тактика при гостро-кровоточивих виразках у осіб похилого та старечого віку // Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2001. – № 5 (1). – С. 12-13.

53. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения (пер. с англ.). – М.-СПб: БИНОМ – Невский диалект., 1999 – 286 с.

54. Черкасов Е.В. Пошкодження клітин панета та апоптоз епітеліальних стовбурових клітин при дуоденіті та виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, асоційованих з Helicobacter pylori // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. – 2003. – Т. 2. – № 3. – С. 13-15.

55. Черноусов А.Ф. Диагностика и лечение постгастрорезекционных пептических язв / Богопольский П.М., Юдаева Н.Д., Винницкий Л.И. // Хирургия. – 1982. – № 12. – С. 49-53.

56. Шабатура М.Н., Матяш Н.Ю., Мотузний В.О. Біологія людини. – К.: Ґенеза, 1997. – 432 с.

57. Gillessen A., Voss B., Rauterberg J. Distribution of collagen types I, III, and IV in peptic ulcer and normal gastric mucosa in man // Scand. J. Gastroenterol.– 1993. – 28 (8). – Р. 688-689.

58. Rolf Bertolini. Sistematische anatomie des Menschen. – Berlin: Volk und Gesundheit, 1988. – 536 s.

59. http://www.happydoctor.ru/ – Медицинський блог лікаря швидкої допомоги.

Характеристики

Список файлов ВКР