93393 (590113), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

При рассмотрении отмеченных нарушений микроциркуляции с позиций их влияния на лечебные воздействия (антибактериальные) выясняется, что они, во-первых, создают своего рода блок для поступления лекарственных средств непосредственно в очаг поражения, следовательно, ориентирует врача на ряд мероприятий по деблокированию очага с восстановлением микроциркуляции, во-вторых, формируют условия для развития очагового пневмосклероза с хронизацией процесса, следовательно, ориентируют на мероприятия по ускорению рассасывания отложений фибрина.

Существенную роль в патогенезе гнойно-некротического поражения легкого имеет транзиторная бактериемия из-за резорбции в кровь продуктов распада ткани, обусловливающей симптомы интоксикации с ССВО и ряд осложнений (сепсис, ДВС - синдром с полиорганной недостаточностью).

Лечение

В лечении острых абсцессов легких используются как консервативные, так и оперативные методы. В настоящее время интенсивная консервативная терапия с использованием приемов "малой хирургии" является основой лечения большинства больных с нагноительными заболеваниями легких, тогда как хирургические вмешательства применяются в остром периоде лишь по особым показаниям, возникающим главным образом в случаях неэффективности консервативной терапии или наличии осложнений.

Лечение осуществляется по нескольким основным направлениям:

1. Меры, имеющие целью обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком с последующей их санацией

2. Меры, направленные непосредственно на подавление микроорганизмов инфекционного процесса

3. Коррекция иммунологической активности больных

4. Восстановление и поддержание нарушенного гомеостаза

Материалы и методы исследования

Проведен анализ течения заболевания у 36 пациентов, находившихся на лечении в ОРИТ ХИ, за 9 месяцев 2001 года (январь-сентябрь). Среди них было 32 мужчины (89%), 4 женщины (11%), в возрасте от 17 до 72 лет (48,514,3).

В зависимости от исхода заболевания пациенты были разделены на 2 группы:

1. Выжившие, n=16;

2. Умершие, n=20.

Для оценки тяжести заболевания использовали общепринятые шкалы APACHE II, SAPS (Приложение 1). По шкале APACHE II тяжесть состояния оценивалась сразу при поступлении в ОРИТ ХИ и на 3, 5 сутки. По шкале SAPS оценка производилась однократно при поступлении пациента в ОРИТ. В связи с отсутствием технических возможностей определения показателей pH артериальной крови, уровня HCO₃^-, PaO₂ шкалы APACHE II, SAPS использовали без учета этих параметров.

По клинико-рентгенологическим данным оценивалась распространенность поражения (одно- или двухстороннее). Регистрировалась давность заболевания до поступления в ОРИТХИ, адекватность дренирования на предыдущих этапах, наличие сопутствующей патологии, а также длительность респираторной поддержки и время ее начала. На 1, 3, 5 сутки оценивали: количество эритроцитов, гемоглобина, уровень гематокрита, лейкоцитоз и лейкоцитарный индекс интоксикации, количество тромбоцитов, уровень общего белка и билирубина.

Полученные результаты

Полученные материалы анализировались с помощью специализированной компьютерной программы STATISTICA v5.0 фирмы StatSoft Inc.

Анализ полученных данных показал, что гнойные заболевания легких и плевры, чаще встречались у мужчин (32 пациента) – 90%, причем среди них преобладали социально неблагополучные люди, с такими видами аддиктивного поведения как алкоголизм, курение, наркомания. При этом среди больных страдающих наркоманией (возраст от 17 до 28 лет) были наивысшие показатели летальности (из 4 больных умерло 3). Сроки поступления, как правило, поздние, в среднем 811 недель, при этом до госпитализации в ОКБ дренирование очага либо не проводилось, либо было неэффективным. Причем в группе выживших средние сроки до госпитализации 14 недель, а в группе умерших – 4 недели соответственно (разница статистически достоверна p=0,006).

В первой группе в 75% случаев (12) пациентам проводилась системная антибактериальная терапия на предыдущих этапах (центральная районная больница, ОРИТ хирургического и терапевтического профиля НГОКБ), во второй группе эта цифра составила 50% соответственно (10 случаев), но разница статистически недостоверна (p=0,13). Дренирование на предыдущих этапах проводилось в 25% и 20% случаев (в 1-ой и 2-ой группе соответственно, p=0,73). Отсутствие зависимости результатов лечения от предшествующей антибактериальной терапии, вероятно, связано с низкой частотой дренирования очага на предыдущих этапах, а зачастую проведенное дренирование патологического очага оказывается неадекватным (у 3 больных из 8), что тоже сказывается на эффективности системной антибактериальной терапии.

Двухстороннее распространение патологического процесса имело место в 60% случаев у пациентов 2-ой группы, тогда как в группе выживших наблюдалось только односторонне поражение (p=0,000035). Таким образом, мы можем сказать, что все пациенты с двусторонним поражением погибли, тогда как при одностороннем процессе умер каждый третий пациент (33,3%).

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в группе выживших использовалась в 62,5% случаев, а в группе умерших в 100% случаев (p=0,001), что свидетельствует о тяжести состояния больных 2 группы, у которых необходимость в респираторной поддержке возникает всегда. Длительность респираторной поддержки в 1-ой группе составила в среднем 119,4 часа, а во 2-ой группе – 111,8 часа соответственно (p=0,93).

При анализе результатов оценки тяжести состояния по шкале SAPS (J.R. Le Gall et al., 1984) получены следующие результаты среднее количество баллов по шкале SAPS в первой группе составило 8,8, а во второй группе 11,8 баллов, но разница статистически не достоверна (p=0,099). Возможно, недостоверность шкалы SAPS в прогнозе заболевания связана с тем, что в ОРИТ ХИ поступают больные с предыдущих этапов, на которых оказывалась медицинская помощь и те патологические сдвиги, которые имели место быть, частично компенсированы, что сказывается на балльной оценке.

Для оценки тяжести состояния пациентов в динамике использовалась шкала APACHE II. Оценка проводилась при поступлении больного в ОРИТ ХИ, на 3 и 5 сутки. При сравнении полученных результатов имеем, что в первой группе в первые сутки среднее количество баллов по шкале APACHE II – 10, а во второй группе – 11,55 соответственно (различия статистически недостоверны p=0,35). Статистически значимые различия в балльной оценке по шкале APACHE II появляются на третьи сутки (p=0,004), средние значения составили 6,9 и 12,3 балла соответственно в 1-ой и 2-ой группах. На 5 сутки эти различия становятся более очевидными и средние величины составили 6,5 и 13,9 баллов соответственно (p=0,002).

При анализе параклинических данных мы получили следующие результаты:

В первые сутки содержание эритроцитов 1 группе составило 3,34*10¹²/л, во 2 группе – 3,28*10¹²/л (p=0,8), содержание гемоглобина составило 97,37 г/л и 98,7 г/л соответственно (p=0,83), уровень гематокрита в обеих группах был одинаков и составил 28%. Различия в уровне гиперлейкоцитоза (15,5*10⁹/л и 21*10⁹/л соответственно) статистически незначимы (p=0,16). Также статистически незначимые различия зарегистрированы при оценке количества тромбоцитов, уровня общего белка (62,5 г/л и 61,3 г/л), температуры тела (37,8^о и 37,3^о). Статистически значимые различия в первые сутки зарегистрированы при анализе уровня лейкоцитарного индекса интоксикации, средние значения которого составили по группам 5,1 у.е. и 14,9 у.е. (p=0,03) соответственно; и при анализе концентрации билирубина в плазме, которая составила 9,6 мкмоль/л и 18,7 мкмоль/л соответственно (p=0,04).

При оценке этих же показателей на 3 и 5 сутки выявленные различия нивелируются и становятся незначительными.

Выводы

1. Летальность при осложненных формах нагноительных заболеваний легких и плевры в ОРИТ ХИ составила 35,2%, что соответствует данным литературы.

2. Среди больных превалируют мужчины (89%), в большинстве случаев курящие и злоупотребляющие алкоголем. Средний возраст составил 48,514 лет.

3. Наибольшая летальность (75%) отмечена у больных страдающих наркоманией.

4. Дренирование очага в ЦРБ было выполнено только в 22% случаев, что негативно отражается на течении заболевания и прогнозе.

5. Антибактериальная терапия на предыдущем этапе в условиях неадекватного дренирования или недренированного патологического очага не улучшает прогноз заболевания.

6. Наиболее информативным прогностическим критерием является распространенность патологического процесса (одно- или двухстороннее). В случае двухсторонней распространенности летальность составила – 100%, при односторонней – 33,3%.

7. Оценка тяжести состояния и прогноза по шкале SAPS в условиях ОРИТ ХИ НГОКБ неинформативно, вследствие частичной компенсации состояния терапевтическими мероприятиями на предыдущих этапах. Поэтому считаем целесообразным проводить первичную оценку по шкале SAPS на уровне ЦРБ.

8. Оценка тяжести состояния по шкале APACHE II прогностически значима. Учитывая небольшие различия при первичной оценке, и появление статистически значимых различий на 3 и 5 сутки шкала APACHE II может использоваться для динамической оценки тяжести состояния и прогноза исхода нагноительных заболеваний легких и плевры.

9. Обнаружена прогностическая ценность ЛИИ в 1-ые сутки. В группе выживших ЛИИ составил 5,1 у.е., а в группе умерших – 14,9 у.е. Начиная с третьих сутки ЛИИ теряет прогностическую ценность.

10. Содержание эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрит, количество лейкоцитов, количество тромбоцитов, содержание общего белка, билирубина в условиях своевременного восполнения и адекватной инфузионно-трансфузионной терапии не являются прогностически ценными.

Список использованной литературы

1. Баззаев Т.В., Гаусман Б.Я., Строев Е.А. Применение глицерина в коммплексном лечении гнойных плевролегочных полостей // 4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 1994.-475

2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Нистратов С.Л., Разживин В.Л. Карманный справочник анестезиолога. Москва.: АстраФармСервис, 1998.-248с.

3. Гостищев В.К., Харитонов Ю.К. Лечение острых абсцессов легких//РМЖ.-2001.-№3-4.

4. Григорьев Е.Г., Лазарева М.В., Пак В.Е. и др. Лечение острых осложненных абсцессов легких//В.хирургии.-1988.-N8.-с. 14- 17

5. Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С. и др. Актуальные проблемы хирургии острых нагноений легких// Гнойные заболевания легких. М.:Медицина, 1987.-с.14-19

6. Лесницкий Л.С. Гангрена легких и ее хирургическое лечение // Автореф. дис.д-ра мед.наук.-Л.. 1984

7. Мустафин Д.Г., Трубников Г.И., Панскова М.Р. Неотложные состояния при острых инфекционных деструкциях легких // 4 Национальный конгресс по болезням дыхания.-Москва, 1994.-480

8. Перельман М.И. Актуальные вопросы развития легочной хирургии // Хирургия.-1986.-N5.-с.3-11

9. Путов Н.В., Левашов Ю.Н., Медвенский Б.В. Хирургическая тактика при острых инфекционных деструкциях легких // Актуальные вопросы торакальной хирургии.-М.:Медицина, 1996.-с.84

10. Раднаев Л.Б. Консервативное и оперативное лечение больных с нагноительными заболеваниями легких и плевры // 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 1995.-485с.

11. Трубников Г.В. Абсцесс легкого. Барнаул.: АГМУ, 2000.-30с.

Характеристики

Список файлов ВКР