92081 (590090), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Остаются невыясненными механизмы, регулирующие деятельность ресничек. На экспериментальной модели бронхиальной астмы показано увеличение скорости движения секрета в трахее после ингаляции ацетилхолина и гистамина. Вероятно, это связано со стимуляцией ацетилхолином активности реснитчатого эпителия.
Подтверждением служат данные о заметном замедлении мукоцилиарного транспорта у здоровых людей после приема атропина. Симпатомиметические средства и метилксантины также повышают активность ресничек и ускоряют мукоцилиарный транспорт (Luric et all,
1985). Можно считать доказанным стимулирующее мукоцилиарный транспорт действие адренергических агентов, которое осуществляется посредством увеличения частоты движения ресничек и, возможно, путем изменения характера и количества секрета.
Кроме функционирования реснитчатого эпителия, эффективность механического клиренса зависит также от реологических свойств бронхиального секрета.
В то же время следует сказать о сложности получения бронхиального секрета, соответствующего его истинному свойству. Наиболее удачными представляются бронхоскопические методы исследования, однако в связи со сложностью их проведения и большого числа осложнений данная процедура имеет ограниченное применение. Использование раздражающих аэрозолей отчасти позволяет решить эту проблему. Мокрота, получаемая после ингаляции ПГF2a, по своим физико-химическим свойствам больше всего соответствует истинному характеру бронхиального секрета.
Однако на практике наиболее часто анализу подвергается не чистый бронхиальный секрет, а мокрота из полости рта (см. схему ).
Мокрота, состоит из бронхиального секрета и слюны. В свою очередь объем бронхиального секрета, его химический состав зависят от влияния механических (размеры частиц пыли) и физических (влажность, температура) факторов внешней среды.
Бронхиальный секрет представляет собой сложную смесь секрета бронхиальных желез и бокаловидных клеток поверхностного эпителия (основные ее продуценты), а также тканевого транссудата, продуктов выделения специализированных клеток и альвеолярного сурфактанта.
В норме бронхиальная слизь почти на 89-95% состоит из воды, в которой находятся ионы Na, Cl, P, Са. От содержания воды в геле зависит консистенция мокроты. Кроме того, жидкая часть мокроты необходима для нормального МЦТ. На остальные 3-6% бронхиальная слизь состоит из нерастворимых макромолекулярных соединений: высоко- и низкомолекулярных, нейтральных и кислых гликопротеинов (муцинов) -2-3%, которые и обусловливают вязкий характер секрета; сложные белки плазмы - альбумины, глобулины, плазматические гликопротеины, иммуноглобулины классов A, G, Е; антипротеолитические ферменты - 1- антихимотрипсин, 1-антитрипсин. Липиды, составляющие 0,3-0,5%, представлены в основном фосфолипидами сурфактанта из альвеол и бронхиол и в небольшом количестве глицеридами, холестеролами и свободными жирными кислотами.
Детальное изучение химической структуры бронхиального секрета показало, что молекулы гликопротеинов связаны между собой дисульфидными и водородными связями. Исследование других белков бронхиального секрета показало, что они идентичны таковым в плазме крови. Исследование молекулярной структуры геля мокроты выявило, что она представляет собой систему, образованную молекулами гликопротеинов, сцепленными между собой поперечными дисульфидными связями. Такая структура геля мокроты и обусловливает ее "неньютоновский" характер и придает ему не только вязкие, но и эластические свойства.
Бронхиальный секрет состоит из двух слоев: верхнего (густого), лежащего над ресничками и являющегося вязкоэластичным гелем толщиной 2 мкм, и нижнего (глубокого) жидкого слоя (золя) толщиной 2-4 мкм, в котором плавают и сокращаются реснички. Золь продуцируется в респираторной зоне (альвеолах и дыхательных бронхиолах). Здесь он участвует в очищении воздуха, так как обладает умеренными адгезивными свойствами, способствует "прилипанию" пыли и микробов.
У слоя золя, создающего непрерывную пленку, очень короткий период релаксации. Поэтому энергия колеблющихся ресничек передается слизи относительно беспрепятственно. В терминальных бронхиолах и бронхах к секрету присоединяется содержимое бокаловидных клеток и серомукоидных желез. Так, по мере движения слизи к трахее формируется вязкоэластичный слой геля, состоящий из капель, комков слизи, осевших на пленку золя.
Гель мокроты состоит из гликопротеинов, формирующих широкую сеть, элементы которой содержат водородные связи. Этот гель способен перемещаться только после повышения минимального напряжения сдвига (предела текучести), то есть когда разрываются связанные ригидные цепи.
Соотношение двух фаз геля и золя определяется активностью серозных и слизистых желез. Преобладающая активность серозных желез у больных с бронхореей и приводит к образованию большого количества секрета с низким содержанием гликопротеинов. И, наоборот, гиперплазия слизеобразующих клеток, наблюдаемая при хроническом бронхите, бронхиальной астме, приводит к увеличению содержания гликопротеинов, увеличению фракции геля и соответственно повышению вязко-эластических свойств бронхиального содержимого.
Кроме того, при бронхообструктивных заболеваниях определяют гипертрофию желез, секретирующих слизь. Подсчитано, что на 10 эпителиальных клеток приходится одна бокаловидная, в то время как у больных астмой это соотношение уже достигает 1:5. Бокаловидных клеток в норме в терминальном отделе дыхательных путей очень мало, то есть их количество сокращается с уменьшением просвета бронхов. Однако у больных бронхиальной астмой их находят в значительном количестве среди эпителиальных клеток мелких бронхов. Конечно, процесс слизеобразования имеет защитную функцию, но может нарушать дренажную функцию бронхов и влиять на дыхание.
С повышением вязкости скорость движения секрета замедляется или может вообще приостановиться. Вязкий стекловидный бронхиальный секрет может полностью перекрыть просвет бронхов, особенно мелких. Блокада воздухоносных путей слизистыми пробками у больных бронхиальной астмой всегда приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных взаимоотношений.
Скопление бронхиального секрета влияет не только на дренажную функцию бронхов, нарушая мукоцилиарный барьер, но и снижает местные иммунологические процессы. Это единый комплекс защиты органов дыхания. Было установлено, что при вязком бронхиальном секрете снижается содержание в нем секреторного IgA, что, естественно, снижает местную защиту.
В клинической практике, как правило, не проводится анализ химического состава мокроты. О ее характере и составе судят по физическим или реологическим свойствам. В последнее время стали уделять большое внимание исследованию физико-химических свойств мокроты, ее вязкости и эластичности, от которых зависит ее способность к текучести, т.е. ее реологические характеристики.
Вязкость мокроты определяет ее устойчивость к деформации, а эластичность - способность восстанавливать свою форму (позицию) после прекращения нагрузки. Кроме указанных свойств, определенное значение имеет адгезивность мокроты, обусловленная ее связью с плотной поверхностью бронхов. Площадь контакта мокроты с бронхами определяет величину адгезии. Площадь уже зависит от шероховатости поверхности бронхов и их способности смачиваться мокротой.
При исследовании характера мокроты была выявлена связь ее с реологическими свойствами. Так, при трансформации слизистой мокроты в слизисто-гнойную и гнойную отмечается повышение ее вязкости. Считается, что у больных хроническим бронхитом это связано с повышением содержания нейтральных муцинов. В связи с этим ряд исследователей рекомендуют оценивать тяжесть заболевания исходя из количества муцинов в бронхиальном секрете. Параллельно с повышением объема и вязкости мокроты у больных с ХБ' регистрируется снижение ее эластичности, видимо, вследствие повышения активности протеолитических ферментов бактерий и собственных лейкоцитов. Следует сказать о суточных различиях в составе мокроты. Показано, что ночная порция мокроты бывает более вязкой по сравнению с ее дневной фракцией.
Адгезия отражает способность отрыва частей мокроты воздушным потоком во время кашля и зависит от состояния поверхности слизистой бронхов и характеристики самой мокроты.
У больных с хроническим бронхитом и особенно бронхиальной астмой адгезивность мокроты существенно увеличивается, что отражает нарушения целостности слизистой бронхов и физико-химических свойств самой мокроты.
Таким образом, состояние и количество бронхиального секрета, безусловно, влияет на обструкцию бронхов и мукоцилиарный клиренс. Представления о зависимости скорости транспорта мокроты от реологических свойств дают возможность объяснить механизмы формирования обструктивного синдрома вследствие нарушения процессов слизеобразования и ухудшения реологических характеристик бронхиального содержимого.
Таким образом, все это свидетельствует о существовании различных вариантов нарушения мукоцилиарного клиренса, связанных как с изменением характера мокроты, так и с изменением скоординированной деятельности ресничек эпителия слизистой бронхов. Эти изменения могут возникать первично, т.е. носить наследственно-обусловленный характер, так и вторично, в результате длительного течения хронических неспецифических заболеваний. Изучение конкретного механизма нарушения скорости эвакуации мокроты позволяет определить оптимальный вариант проведения муколитической терапии: стимуляция выведения слизи, ее разжижение, уменьшение ее внутриклеточного образования, регидрация.
АЦЕТИЛЦИСТЕИН (АЦЦ, флуимуцил) относится к секретолитическим средствам. Муколитик ацетилцистеин представляет собой N-производное природной аминокислоты цистеин. Действие препарата связано с \ присутствием свободной сульфгидрильной группы в структуре молекулы, которая расщепляет дисульфидные связи макромолекул, гликопротеина слизи путем так называемой реакции сульфгидрильно-дисульфидного взаимозамещения, в результате чего образуются дисульфиды N-ацетилцистеина, имеющие значительно меньший молекулярный вес, и снижается вязкость мокроты. Муколитическая активность ацетилцистеина была неоднократно доказана in vitro и in vivo у больных на фоне гиперсекреторного обструктивного бронхита, бронхита "курильщика", муковисцидоза и бронхиальной астмы. Это было показано по изменению вязкости и адгезивности мокроты с использованием различных модификаций вискозиметров. Другие исследования свидетельствуют о способности ацетилцистеина стимулировать мукоцилиарный клиренс у больных с верифицированным его снижением, однако на этот предмет существуют другие мнения, что требует их дальнейшего уточнения.
Ацетилцистеин оказывает стимулирующее действие на мукозные клетки, секрет которых обладает способностью лизировать фибрин и кровяные сгустки.
Ацетилцистен способен увеличить синтез глутатиона, что важно для детоксикации, в частности, при отравлении парацетамолом Кроме того, были выявлены определенные защитные свойства ацетилцистеина, направленные против таких факторов, как свободные радикалы, реактивные кислородные метаболиты, ответственные за развитие острого и хронического воспаления в легочной ткани.
Ацетилцистеин может быть использован как донатор сульфидных групп для предупреждения развития толерантности к нитратам. Однако в настоящее время это предположение не доказано и представляет научный интерес, что не позволяет рекомендовать данный препарат с этой целью для клинического применения.
Фармакокинетика. Ацетилцистеин при приеме внутрь быстро и хорошо всасывается, в печени метаболизируется (гидролизуется) в активный метаболит - цистеин. За счет эффекта "первого прохождения" биодоступность препарата низкая (около 10%). Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-3 ч. Т|/2 равен 1 ч, путь элиминации преимущественно печеночный. Основной метаболит (цистеин) фармакологически активен, его максимальная концентрация в крови 2 мкмоль/л. При циррозе печени Т1/2 увеличивается до 8 ч.
Показания. Препарат показан как вспомогательное средство при различных бронхолегочных заболеваниях с наличием густой, вязкой, трудноотделяемой мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера: хроническом обструктивном бронхите, бронхиолите, бронхопневмонии, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астме, муковисцидозе.
Применение. У новорожденных ацетилцистеин используют лишь по жизненным показаниям в дозе 10 мг/кг массы тела, в среднем по 50-100 мг 2 раза в сутки. При муковисцидозе препарат используют в тех же разовых дозах по 3 раза в сутки. У взрослых используют по 200 мг 3 раза в сутки при острых состояниях в течение 5-10 дней или 2 раза в день до 6 месяцев - при хронических заболеваниях.
Эффект от препарата при длительном применении отмечается уже через 2-4 недели лечения.Ацетилцистеин хорошо переносится, иногда при приеме препарата могут наблюдаться тошнота, рвота, другие расстройства пищеварения, изжога.
МИСТАБРОН представляет собой производное 2-меркаптоэтансульфоновой кислоты. Препарат разжижает трахеобронхиальное отделяемое и облегчает удаление мокроты из дыхательных путей, предупреждает легочные осложнения, связанные со скоплением мокроты в бронхах. Действие препарата обусловлено его способностью разрывать дисульфидные связи макромолекулярных соединений мокроты, что приводит к уменьшению вязкости секрета. Мистаброн также разжижает гной. Легко всасывается и быстро выводится из организма в неизмененном виде.
Показания. Ингаляции: состояния после нейрохирургических и торакальных операций, после реанимации и при травмах грудной клетки для улучшения отхождения мокроты; муковисцидоз, бронхиальная астма с затрудненным отхождением мокроты, хронический бронхит, эмфизема и бронхоэктазы, ателектаз вследствие закупорки бронхов слизью. Капельные вливания: для предупреждения образования слизистой пробки и облегчения отсасывания секрета из бронхов во время анестезии или в условиях интенсивного лечения, а также для дренирования при синусите или отите.
Противопоказания. Бронхиальная астма, протекающая без сгущения и задержки мокроты; повышенная чувствительность к препарату.
Побочное действие. При ингаляционном применении возможны кашель и бронхоспазм (особенно у больных бронхиальной астмой, плохо переносящих аэрозоли), при использовании 20% раствора может возникнуть жгучая загрудинная боль (в этих случаях препарат разбавляют дистиллированной водой 1:2).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
