91439 (590054), страница 2
Текст из файла (страница 2)
І в американській психіатрії за останні десятиліття, мабуть, домінує погляд на шизофренію як на прояв особистісних реакцій із психоаналітичним їх трактуванням. У психіатричних школах США, що дотримуються клінічної орієнтації, діагноз шизофренії будується шляхом обчислення відсотка зі стандартної шкали в 10-12 симптомів, у якій однакову питому вагу мають параноидное стан, галюциноз, оклики, асоціативні розлади й ін. Еклектичний характер такої діагностики очевидний, тому що діагноз шизофренії вважається обґрунтованим, якщо в наявності 25- 30% будь-яких розладів з цього набору [11].
У радянській і потім - російській психіатрії виявилися три напрямки в розумінні шизофренії. А.Л. Епштейн, A.С. Чистович, П.Е. Вишневський і ін. не визнають нозологічної самостійності шизофренії і трактують її як несприятливі результати затяжних інфекційних психозів. Петербурзька психіатрична школа в особі П.А. Останкова, B.П. Осипова, І.Ф. Случевського й ін. виходить з безсумнівної нозологічної самостійності шизофренії, трактує її в дусі крепелінівського клініко-біологічного напрямку, діагностує на основі специфічної симптоматики і розпізнає у вигляді чотирьох основних форм. Школа А.В. Снежневського в діагностиці, розпізнаванні хвороби першорядне значення надає закономірностям трансформації психопатологічних синдромів. Виходячи з цього основного положення, нею затверджується вирішальне значення типу перебігу для типології шизофренії, вивчення її патогенезу і рішення питань її терапії і прогнозу.
1.2 Епідеміологія і патогенез шизофренії
Незважаючи на досягнення світової психіатрії в області нейробіології шизофренії і встановлення деяких ключових механізмів дії високоактивних антипсихотичних засобів, причини і сутність цього захворювання залишаються недостатньо вивченими. Тому дотепер не існує не тільки єдиної концепції етіології і патогенезу шизофренії, але і уявлень, які б розділяли всі психіатричні школи.
Дослідження етіології і патогенезу шизофренії почалися задовго до виділення її як самостійного захворювання. Їх вивчали в рамках розладів, об'єднаних пізніше поняттям раннього слабоумства. Вони розвивалися в широкому діапазоні - від психодинамічних і антропологічних до фізіологічних, анатомічних і генетичних аспектів. На перших етапах вивчення етіології і патогенезу шизофренії ці напрямки були відносно ізольованими. Більш того, у трактуванні природи психічних порушень одні підходи (психодинамічні і т.п.) протиставлялися іншим (генетичним, анатомо-фізіологічним). Розвиток цих підходів ґрунтувався на різних концепціях про сутності психічного захворювання, зокрема шизофренії (раннього слабоумства). Школа "психиків" розглядала шизофренію як наслідок психічної травми в ранньому дитячому віці або впливу інших мікросоціальних і психогенних факторів. Школа "соматиків" намагалася пояснити механізми розвитку шизофренічних психозів порушеннями біологічних процесів у різних органах і системах організму (мозок, печінка, кишечник, залози внутрішньої секреції й ін.). Сформоване протиставлення психічного і соматичного не визначило їх вагомими в розвитку шизофренії. Первинність і вторинність, а також співвідношення психічних і біологічних факторів у патогенезі цього захворювання продовжують займати дослідників дотепер [2].
На сучасному етапі розвитку психіатрії також можуть бути виділені дві основні групи теорій етіології і патогенезу шизофренії - теорії психогенезу і біологічні теорії. Останні представлені генетичною гіпотезою, біохімічними (точніше, нейрохімічними) концепціями, дизонтогенетичною теорією (теорією порушення розвитку мозку) і імунологічними концепціями, що звичайно поєднують з інфекційно-вірусними гіпотезами. Однак усі перераховані теорії не є абсолютно самостійними, а багато хто з них допускають трактування з позицій інших теоретичних уявлень і знань про функції мозку і людського організму в цілому.
Теорії психогенезу шизофренії сьогодні все-таки ще мають прихильників, що продовжують вивчати роль різних психогенних і соціальних факторів у виникненні і плині шизофренії. Результатом розвитку цього напрямку стало створення ряду моделей етіології шизофренії. Однієї з них є психодинамічна модель, постулююча як причинний фактор глибоке порушення інтерперсональних взаємин [Sullіvan H., 1953]. Різновидом цієї моделі можна вважати уявлення, що випливають з положень фрейдистської школи про підсвідому реакцію на інтерпсихічний конфлікт, що виникає в раннім дитинстві [London N., 1973]. Друга модель психогенного розвитку шизофренії - феноменологічно-екзистенціальна, що припускає зміну "існування" хворого, його внутрішнього світу. Сама хвороба відповідно до цих уявлень є не що інше, як "особлива" форма існування особистості.
Усі теорії психогенезу шизофренії переважно інтерпретативні і недостатньо обґрунтовані науковими спостереженнями. Численні спроби представників відповідних напрямків використовувати адекватні теоріям психогенезу терапевтичні втручання (психотерапія й ін.) виявилися малоефективними.
Однак проблема психогенезу не вичерпується згаданими концепціями. Останні дані про механізми реалізації впливу стресових (у тому числі психічного стресу) факторів середовища, що утягують нейротрансмиттерні і нейропептидні системи мозку, відкривають нові напрямки у вивченні фізіологічних основ взаємодії зовнішніх і внутрішніх факторів при шизофренії, що повинні визначити місце психогенних факторів у комплексі різноманітних впливів навколишнього середовища і їхня роль у патогенезі захворювання [2].
Теорії психогенезу протягом вивчення шизофренічних психозів не перетерпіли істотних змін. На відміну від них біологічні концепції в процесі свого розвитку переломлювалися в нових варіантах відповідно до рівня не тільки психіатричних знань, але і з досягненнями суміжних і особливо фундаментальних наук. На перший план висувалися ті аутоінтоксикаційні теорії, первісні варіанти яких зараз представляють тільки історичний інтерес, то інфекційної або вірусні, то спадкоємні й ін. концепції.
Серед біологічних теорій шизофренії в даний час найбільш широке поширення одержали нейротрансмитеричну, особливо дофамінова, і дизонтогенетична гіпотези (остання зв'язана з припущеннями про порушення розвитку мозку на ранніх етапах його розвитку).
Дофамінова теорія. Ця теорія з часу своєї появи зазнала деяких зміни, і зараз було б вірніше позначати її як нейротрансмитеричну теорію, оскільки були встановлені сполучені зміни різних нейрохімічних систем мозку і відповідних нейротрансмотерів.
Дофамінова гіпотеза шизофренії була сформульована в середині 60-х років. Її виникнення тісно зв'язане з вивченням механізму дії нейролептиків. Більшість дослідників, затрудняючись назвати авторів і рік появи гіпотези, починають її виклад з посилання на фармакологічні роботи A. Carlsson і M. Lіnquіst (1963), у яких у процесі вивчення дії хлорпромазина і галоперидола було встановлено, що поведінкові ефекти цих препаратів позв'язані з посиленням обміну дофамина. Дофамінова гіпотеза народилася на основі двох груп психофармакологічних даних: 1) клінічно ефективні нейролептики різних хімічних груп (фенотіазіни, бутирофенони, тіоксантени й ін.) мають загальну здатність блокувати постсинаптичні дофамінові D2-рецептори і існує кореляція між їх клінічною ефективністю і виразністю антагоністичної дії стосовно О2-рецепторів; 2) агоністи дофаміну типу амфетаміну можуть викликати психози, що мають подібність з параноїдною шизофренією. Відповідно до дофамінової гіпотези передбачається, що при цьому захворюванні має місце підвищення активності дофамінової системи мозку зі збільшенням виділення дофаміну, посиленням дофамінової нейротрансмісії і гіперчутливістю дофамінових рецепторів, тобто передбачається, що дофамінові нейрони знаходяться в гіперактивному стані. H. Y. Meltzer (1980) на основі дофамінової гіпотези більше місце відводиться пресинаптичним дофаміновим ауторецепторам, що регулюють синтез, виділення дофаміну і відповідно активність дофамінергічних нейронів. Він вважає, що дофамінергічна гіперактивність може бути наслідком зниження їх функції або кількості [22].
Існує припущення, що ураження одних дофамінергічних терміналів може привести до компенсаторного посилення функції інших дофамінергічних структур [Pycock C. Y. et al., 1980]. Відповідно до цього M.Bannon і R. Roth (1983) висловили думку, що негативні симптоми шизофренії можуть бути пов'язані зі зниженням активності мезокортикальної частини дофамінергічної системи, а позитивні - з гіперактивністю підкіркових дофамінергічних структур. Більш широко питання клінічної гетерогенності шизофренії ставить T. J. Crow (1980). Він виділяє два клініко-біохімічних типи шизофренії: шизофренію типу І з перевагою позитивних розладів, зв'язуючи її з гіперактивністю постсинаптичних рецепторів дофамінергічної системи і вважаючи, що це визначає ефективність дофамінблокуючих нейролептиків при цьому типі, і шизофренію типу ІІ з перевагою негативних розладів, що він зв'язує з загибеллю дофамінергічних нейронів, особливо в префронтальній корі і частково з підвищеною чутливістю серотонінових рецепторів. Інші дослідники схильні думати, що в другому випадку мова йде про зниження функції дофамінергічних структур [Brambіlla F. et аl., 1978; Segal D., Janovsky D., 1978].
Ключовим у дофаміновій гіпотезі шизофренії є питання про стан рецепторів дофамінергічних нейронів. Перші спроби оцінити стан рецепторів у посмертно узятій мозковій тканині з'явилися наприкінці 70-х років із упровадженням методів радіолігандного зв'язування (у якості лігандів використовувалися 3Н-галоперидол, 3Н-спиперон і ін.), а потім і позитронно-емісійної томографії (ПЕТ), що дозволяє візуалізувати зв'язування рецептора з лігандом. Незважаючи на досить суперечливі результати, все-таки в частині досліджень були отримані дані, що свідчать про підвищення щільності (числа) дофамінових рецепторів при шизофренії [Snyder S., 1976; Lee Т., Seeman P., 1977, 1978, 1980; Owen F. et al., 1978; Mackey A. et al., 1982; Seeman P. et al., 1984]. Це особливо чітко було показано в нелікованих нейролептиками хворих [20].
Дотепер мова йшла в основному про дофамінові D2-рецептори. Однак ситуація з дофаміновою гіпотезою шизофренії виявилася значно більш складної після появи останньої генерації атипічних нейролептиків, до яких відносяться клозапін (лепонекс), рисперидон, сульпірід оланзапін, сероквель і ін. Як відомо, їх відрізняє дуже висока антипсихотична активність при маловиражених побічних ефектах, зокрема екстрапірамідних. Виявилося, що ці нейролептики зв'язують не тільки дофамінові D2-, D3-, D4-рецептори, але і серотонінові (5-НТ2) адренергічні (1) і навіть холінергічні і гістамінові рецептори [Gerlach J., Peacock L., 1995]. Найбільш виразною мультирецепторною дією володіють клозапін, оланзапін і сероквель (останній не діє тільки на холінергічні рецептори).
Значно великих труднощів представляє вивчення сполук, які відображають обмін дофамина в біологічних рідинах хворих, оскільки суперечливість отриманих результатів може бути обумовлена як гетерогенністю самої шизофренії, так і впливом численних факторів, що діють в організмі хворого.
Сучасний варіант дофамінової гіпотези шизофренії відбиває формування уявлень про можливості дисфункції дофамінергічної системи і розходженнях у функціональному стані окремих її структур. Багато спостережень свідчать про сполучення зниження функції мезокортикального відділу дофамінергічної системи з гіперфункцією її мезолімбічної частини [Davіs К., 1991]. На ультраструктурному рівні показані також різноспрямованість змін синаптичних утворень у межах однієї структури і наявність як дистрофічних, так і компенсаторних змін [2].
Приведені дані про взаємодію антипсихотичних засобів з різними рецепторами нейрохімічних систем мозку показують, що дофамінова гіпотеза шизофренії не може розглядатися ізольованно і правильні припущення про існування загальної нейротрансмитерної теорії, у рамках якої можливий тісний зв'язок і сукупність змін в окремих системах, що ще має бути вивченим. Проте в даний час у цій області маються гіпотези, що позначені як серотонінергічна, гамкергічна й інші.
Прообразом нейротрансмитерних гіпотез були так звані ауто-інтоксикаційні теорії. Розвиток аутоінтоксикаційних теорій був зв'язаний з виявленням в організмі хворих шизофренією різноманітних (білкових, низькомолекулярних) фізіологічно активних (токсичних) субстанцій, що дають нейротропні ефекти [Вартанян М. Е., 1970; Поліщук И. А., 1976; Bergen J. et al., 1960; Frіedhoff A, Van Wіnkle E., 1962; Heath R., Leach В., 1962; Heath R. G. et al., 1965; Frohman Ch. et al., 1971, і ін.]. Протягом наступних 20-30 років у різних лабораторіях світу були виділені з крові, сечі і цереброспинальної рідини хворих шизофренією різні по функціональній активності "токсичні" сполуки. В одних випадках вони пригнічували життєдіяльність біологічних об'єктів, використаних як тест-системи; в інших ці сполуки більш специфічно змінювали нейрональну активність ізольованих клітин мозкової тканини іn vіvo і в культурі іn vіtro; по-третє вони порушували інтегративні форми поводження різних тварин і людини [20]. Сама присутність токсичних факторів у біологічних рідинах хворих шизофренією не викликає сумнівів. Однак залишається неясним, наскільки ці аномальні субстанції причетні до специфічних механізмів патогенезу хвороби. Чи є вони первинними елементами біологічних порушень при шизофренії або цей "токсикоз" виникає внаслідок порушення центральних механізмів регуляції метаболізму (тобто вони вторинні стосовно основної ланки патогенезу хвороби)? Відповіді на ці питання поки немає. Останнім часом показане нагромадження в родинах хворих шизофренією родичів з токсичними факторами в біологічних рідинах організму. Більш того, розподіл родичів, що мають у біологічних рідинах токсичні субстанції, підтверджує істотну роль у їх виникненні спадкоємних факторів, що привертають до розвитку шизофренії. Деякі з виявлених аномальних метаболітів стали надалі використовуватися як біологічні маркери при генетичних дослідженнях.
Існуючої в даний час дофаминовой теорії передували біохімічні теорії, що називалися катехоламіновими [2]. Серотонінова теорія входила в групу теорій індоламінових. До цих теорій примикають концепції, згідно яким розвиток шизофренії зв'язується з порушенням функцій ензиматичних систем, що беруть участь в обміні біогенних амінів. Найбільшу увагу залучають такі ферменти, як МАО, катехоламінтрансфераза (КОМТ), дофамін-β-гідроксилаза й ін. Однак численні спроби установити ті або інші відхилення в їх змісті або зміни їхньої активності в біологічних рідинах організму при шизофренії привели до суперечливих результатів.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
