89668 (590002), страница 9

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 9)

Нарушение АВ-проводимости (верапамил, дилтиазем);

Диспепсические расстройства в виде тошноты, запоров, диареи;

Метаболические нарушения.

C. D. Fulberg (1995) привёл данные 16 контролируемых исследований, свидетельствующих о том, что применение нифедипина достоверно увеличивает смертность больных инфарктом и нестабильной стенокардией, особенно в дозе 40 мг и более. L. H. Opie показали, что при лечении ЭГ большими дозами варапамила, нифедипина, дилтиазема увеличивается риск развития инфаркта миокарда.

Нифедипин (коринфар, адалат, кордафен, фенигидин). Выпускается в виде таблеток и касул по 10 мг (обычные формы) и 20 мг (пролонгированные формы). Пролонгированыне формы нифедипина:

Адалат ретард;

Коринфар ретард;

Прокардия XL;

Нифедипин GITS.

Пролонгированные формы бывают в виде быстрорастворимых капсул замедленного высвобождения (SR) и непрерывного высвобождения (GITS). Доза в одной таблетке замедленного высвобождения эквивалентна двум дозам в капсулах.

Биодоступность всех форм составляет 40-60%. Начало действия нифедипина при приёме капсул внутрь наступает через 30-60 минут, при сублингвальном приёме через 5-10 минут, продолжительность действия 4-6 часов.

Нифедипин непрерывного высвобождения обеспечивает медленную регулируемую скорость высвобождения препарата с поддержанием уровня препарата в плазме крови в течение 6-30 часов после приёма. Суточная доза нифедипина непрерывного высвобождения соответствует суточной дозе препарата в капсулах (60 и 90 мг) и принимается однократно. Нифедипин непрерывно высвобождается, обеспечивая постоянную концентрацию в плазме крови (в среднем 20 нг/мл) в течение суток, тогда как при использовании короткого нифедипина его концентрация в крови в течение суток колеблется от 15 до 70 нг/мл.

Нифедипин короткого действия назначают по 10-20 мг 3-4 раза в день, затем дозу с интервалом 7-14 дней можно довести до 40 мг 3 раза в день. Препараты пролонгированного действия назначают по 20-30 мг 1 раз в день, затем с интервалом 7-14 дней дозу постепенно можно увеличить до 60-90 мг 1 раз в сутки. Максимально допустимая суточная доза для пролонгированных форм 120 мг.

Верапамил в обычных дозах незначительно снижает АД, подавляет АВ-проводимость и автоматизм синусового узла. У больных АГ с нормальной функцией левого желудочка он не приводит к выраженному отрицательному инотропному действию, но при снижении ФВ ниже 30% и увеличении давления заклинивания более 20 мм. рт. ст. способен вызвать клинически значимое кардиодепрессивное действие.

Выпускается в таблетках, драже, капсулах по 40 и 80 мг. Назначают в начальной дозе 40-80 мг 3 раза в день, максимальная суточная доза 360-480 мг. У лиц пожилого возраста начинают с 40 мг 3 раза в день (особенно в пожилом возрасте, с нарушениями АВ проводимости).

Пролонгированные формы назначают по 120-180 мг 1 раз в сутки, затем через 1 неделю дозу препарата можно увеличить до 200 мг 1 раз в сутки. Далее при необходимости препарат принимают по 180 мг 2 раза или 240 мг 2 раза в день.

Дилтиазем выпускается в таблетках по 30, 60 и 90 мг, в специальных капсулах пролонгированного высвобождения по 60, 90 и 120 мг, в капсулах замедленного высвобождения: дитиазем CD по 180, 240 и 300 мг, дилтиазем SR по 60, 90, 120 мг, дилтиазем XR по 180, 240 мг, алтиазем PP по 180 мг, в растворах для внутривенного введения по 5 мг в 1 мл. По фармакологическому действию занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом. Он угнетает функцию синусового узла в меньшей степени, чем верапамил, а гипотензивный эффект выражен менее, чем у нифедипина.

При АГ дилтиазем короткого действия назначают в начальной дозе по 30 мг 3 раза в сутки, затем постепенно дозу можно увеличивать до 360 мг/сут в 3 приёма. Лекарственные формы замедленного высвобождения в начале назначают по 120 мг 2 раза в день, затем суточную дозу можно увеличить до 360 мг в 2 приёма.

Амлодипин (норваск, амлор) выпускается в таблетках по 5 и 10 мг. При приёме внутрь период полувыведения 31-37 часов, биодоступность 64%. Больным АГ назначают по 2,5-10 мг 1 раз в сутки, пожилым назначают меньшую дозу препарата. Действие препарата начинается через 2 часа после приёма внутрь, максимума достигает через 6-8 часов и продолжается 24-30 часов.

Ингибиторы АПФ

Безопасные и эффективные средства с выраженным органопротекторным действием. Снижают смертность больных с СН и предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии, особенно при наличии протеинурии.

Рекомендуется назначать при наличии сердечной недостаточности, систолической дисфункции левого желудочка, после перенесённого инфаркта миокарда, диабетической нефропатии.

Противопоказания к ИАПФ:

Гиперчувствительность;

Тяжёлый аортальный стеноз из-за опасности снижения перфузии миокарда с развитием ишемии;

Артериальная гипотония;

Беременность и лактация;

ХПН (креатинин более 300 мкмоль/л);

Гиперкалиемия (более 5,5 ммоль/л);

Двухсторонний стеноз почечных артерий.

Побочное действие ИАКФ:

Ангионевротический отёк;

Повышение уровня креатинина (подозрение на стеноз почечной артерии);

Протеинурия;

Гиперкалиемия;

У больных с односторонним стенозом почечной артерии может быть парадоксальное повышение АД, у больных с двусторонним стенозом может развиваться обратимая почечная недостаточность, что может рассматриваться как диагностические признаки реноваскулярной гипертонии

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ ИАКФ – СУХОЙ КАШЕЛЬ (результат гипербрадикининемии в результате блокады кининазы II).

Химическая классификация

Препараты, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл, алацеприл, зофеноприл);

Препараты, содержащие карбоксильную группу (эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл);

Препараты, содержащие фосфинильную группу (фозиноприл, церонаприл);

Хорошая переносимость фозиноприла (моноприл) по сравнению с эналаприлом связана с тем, что он не оказывает существенного влияния на активность нейтральной эндопептидазы, катализирующей расщепление нейрокинина А до неактивных пептидов (сухой кашель связан не столько с накоплением субстанции Р, сколько нейрокинина А).

Препараты, содержащие гидроксамовую группу (индраприл).

Фармакокинетическая классификация (L. Opie, 1994 с доп.)

Липофильные препараты (от степени липофильности зависит всасывание в ЖКТ)

Каптоприл;

Алацеприл;

Альтиоприл;

Липофильные лекарства, прототип – эналаприл

Препараты с преимущественно почечной элиминацией (более 60%)

Беназеприл;

Квинаприл;

Периндоприл;

Цилазаприл;

Эналаприл;

Препараты с 2-мя основными путями элиминации

Моэксиприл;

Рамиприл;

Фозиноприл;

Препараты, с преимущественно печёночной элиминацией (более 60%)

Спираприл;

Трандолаприл;

Гидрофильные препараты – не метаболизируются в организме и выводятся почками в неизменном виде, системная биодоступность ниже, чем у липофильных

Лизиноприл;

Либензаприл;

Церонаприл;

Двойные ингибиторы металлопротеаз

Алатриоприл;

Омапатрилат (омапатрил).

Двойные ингибиторы металлопротез способны тормозить активность АПФ и нейтральной эндопептидазы. Нейтральная эндопептидаза, как и кининаза II относится к классу металлопротеаз. Участвует в инактивации атриопептида, а также брадикинина и нейрокинина А.

Классификация по продолжительности действия

Короткодействующие препараты (2-3 раза в сутки)

Каптоприл;

Метиоприл;

Препараты средней продолжительности действия (не менее 2 раз в сутки)

Эналаприл;

Зофеноприл;

Препараты длительного действия (1 раз в сутки)

Квинаприл;

Периндоприл;

Рамиприл;

Фозиноприл;

Трандолаприл.

Каптоприл (капотен, тензиомин) быстро адсорбируется в ЖКТ, обладает хорошей биодоступностью, но приём пищи снижает биодоступность на 35-40%. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 1 час после приёма внутрь. Каптоприл снижает уровень АД при любом уровне ренина в крови, но в большей степени при гиперренинемии. Препарат повышает сердечный выброс, уменьшает конечно-диастолическое давление в левом желудочке и снижает ОПСС. При длительной монотерапии этим препаратом на 24 неделе наблюдается повышение уровня ЛПВП и снижение ЛПНП.

При приёме 50 мг каптоприла начало антигипертензивного эффекта чаще всего отмечается через 30-60 минут, пик действия наступает через 1-2 часа и продолжается 6-12 часов. У больных с гипертоническими кризами при сублингвальном приёме 50 мг препарата гипотензивный эффект начинается через 10 минут и на 20 минуте АД снижается на 15%, через 60 минут – на 20% от исходного уровня. Для купирования криза можно использовать инъекционную форму каптоприла, вводимого внутривенно в дозе 0,5-1 мг/кг в виде болюса.

Каптоприл выпускается в таблетках по 12,5; 25; 50 и 100 мг, а также в виде комплексного фиксированного препарата капозида 25 (каптоприл и гипотиазид по 25 мг) и капозида 50 (соответственно 50 мг).

При АГ каптоприл назначают по 25 мг 3 раза в день, при необходимости дозу препарата повышают до 50 мг 2-4 раза в день. При тяжёлой гипертензии суточная доза составляет 300-600 мг. Наиболее частыми побочными эффектами являются кожная сыпь, извращение вкуса и сухой кашель.

Эналаприла малеат (ренитек, вазотек, энап, энам, оливин, энил). Отличается от капотена отсутствием SH-группы и пролонгированным эффектом. Представляет собой несульфгидрильное пролекарство в виде эфира эналаприловой кислоты, которое после абсорбции в ЖКТ в результате деэстерификации при гидролизе в печени превращается в фармакологически активное вещество – эналаприлат.

Выпускается в таблетках по 5, 10 и 20 мг.

При приёме внутрь начало антигипертензивного эффекта отмечается через 2-4 часа, пик действия через 8-12 часов, а продолжительность действия составляет 24 часа. При АГ препарат назначается в начальной дозе 5 мг 1 раз в сутки, затем дозу можно увеличить до 10-20 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза составляет 40 мг в 1 или 2 приёма. У пожилых пациентов, а также при почечной недостаточности, начальная доза составляет 2,5 мг/сутки.

Периндоприл (престариум) в дозе 2 мг 1 раз в день, затем дозу можно постепенно увеличить до 8 мг 1 раз в сутки.

Квадроприл (спираприл) – ингибитор АПФ пролонгированного действия, гипотензивный эффект сохраняется в течение 24 часов. Назначают в дозе 6 мг/сутки (по 1 таблетке 1 раз в день). У пожилых – с 3 мг в сутки. Требуется осторожность при комбинации с диуретиками (присоединение диуретика не ранее 1-2 недель от начала лечения).

Трандалаприл – представитель 3 поколения ИАПФ. В его молекуле нет сульфгидрильной группы, продолжительность действия 24 часа, при его гидролизе образуется активный диацидный метаболит, который отличается высокой липофильностью и позволяет ингибировать активность «тканевых РААС».

Трандалаприл назначают в дозе 2-4 мг 1 раз в сутки. Гипотензивное действие сохраняется до 48 часов.

Фозиноприл (моноприл) назначают по 10-40 мг/сутки 1 раз в день. Препарат имеет два пути элиминации – через печень и через почки, поэтому моежт назначаться как при почечной, таки и при печёночной недостаточности.

Блокаторы АТ1-рецепторов

Эти препараты имеют целый ряд общих характеристик с ингибиторами АПФ. Их влияние на смертность и продолжительность жизни активно изучается в многочисленных клинических исследованиях, которые завершаться через 4-6 лет. Блокаторы АТ1-рецепторов показаны при непереносимости ИАПФ и противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии.

Ингибиторы АПФ не полностью блокируют образование А-II, так как продукция этого гормона контролируется также тканевым активатором плазминогена, катепсином G, химазой, и данный путь образования А-II в патологических условиях является ведущим.

По химическому строению блокаторы АТ1-рецепторов являются производными следующих соединений:

Бифенилтетразоливые (лозартан);

Небифенилтетразоливые (эпосартан, телмисартан);

Негетероциклические (вальсартан).

Лозартан (козаар), ирбесартан (апровель), кандесартан (атаканд), телмисартан (прайтор, микардис), эпрозартан (теветен).

Лозартан назначают по 50-100 мг 1 раз в сутки, при высоких дозах диуретиков и при нарушении функции печени и почек, начальную дозу снижают до 25 мг/сутки.

-Адреноблокаторы

Безопасно и эффективно снижают АД, являются средствами выбора при ДГПЖ и миоме матки. Возможными показаниями к их назначению считают нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемии. Относительное противопоказание – ортостатическая гипотензия, поэтому у пожилых пациентов -АБ следует применять с осторожностью под контролем АД в положении стоя.

В феврале 2000 года комитет по безопасности прервал применение доксазазина в исследовании ALLHAT в связи с достоверно большей частотой развития застойной сердечной недостаточности по сравнению с другими схемами лечения.

Выделяют 2 основные группы:

1-АБ: празозин, доксазозин, теразозин;

12-АБ: кетансерин, индорамин.

Доксазозин (кардура). АД снижается постепенно, максимальный эффект наблюдается через 2-6 часов и продолжается 24 часа. Доза варьирует от 1 до 16 мг/сутки. Лечение следует начинать с дозы 1 мг 1 раз в сутки в течение 1-2 недели, затем в последующие 1-2 недели дозу следует увеличить до 2 мг/сутки. Для достижения желаемого эффекта суточную дозу следует увеличивать постепенно, соблюдая равномерные интервалы, до 4, 8 и 16 мг, в зависимости от выраженности реакции пациента. Обычно доза составляет 2-4 мг 1 раз в сутки.

Фентоламин (дибазин) – выпускается в растворе для внутривенного введения по 5 мг фентоламина вместе с 25 мг маннитола в одной ампуле, а также в таблетках по 0,02 г. Начало эффекта наступает немедленно, пик эффекта через 2-5 минут после внутривенного введения, продолжительность действия 5-10 минут. Показан при гипертензивных кризах при феохромоцитоме. При кризах вводится внутривенно в виде болюса по 5-20 мг, затем возможна внутривенная инфузия 100-500 мг/л со скоростью 0,5-1 мг\мин, либо повторное введение болюса через 1-2 часа.

Селективные агонисты J1-рецепторов (имидазолиновых)

J1-рецепторы располагаются в ростральном вентролатеральном отделе продолговатого мозга, отвечают за тонический и рефлекторный контроль за симпатической нервной системой. Активация этих рецепторов приводит к угнетению вставочных нейронов промежуточной зоны СМ, что вызывает подавление симпатических преганглионарных нейронов СМ. Это сопровождается угнетением активности СНС с последующим уменьшением выброса КА.

Стимуляция периферических имидазолиновых рецептров оказывает влияние на метаболический гомеостаз: увеличение глюкозозависимого высвобождения инсулина и перенос глюкозы внутрь клеток с последующим снижением гликемии, усиление аэробного окисления глюкозы и синтеза гликогена, уменьшение продукции лактата, повышение чувствительности к глюкозе тканей мозга.

Моксонидин (цинт, физиотенз) при ЭГ применяется в начальной дозе 0,2 мг 1 раз в сутки, в дальнейшем при необходимости доза может быть увеличена до 0,4 – 0,6 мг 1 раз в сутки. Противопоказания:

СССУ;

Характеристики

Список файлов ВКР