93458 (575278), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Ларингоскоп — инструмент, предназначенный для работы левой рукой и служащий для облегчения визуализации гортани. Рукоятка сконструирована с учетом размеров элементов питания. Существуют короткие рукоятки. Они удобны для применения у больных с ожирением, массивной грудной клеткой и увеличенными молочными железами.
Клинки ларингоскопов также различаются по форме и размерам. Наиболее часто используются изогнутые клинки Макинтоша (номер 3 или 4) и прямые клинки Миллера (номер 2 или 3). Конец изогнутого клинка заводят в валлекулу — пространство впереди надгортанника. При этом надгортанник буквально открывает зрительную ось для осмотра гортани. Клинок Миллера подводят под надгортанник и поднимают его для обзора гортани. Хотя у анестезиолога обычно есть любимый клинок, необходимо уметь пользоваться обоими клинками. Многие согласны с тем, что в сложных ситуациях, когда гортань смещена кпереди от зрительной оси или надгортанник очень длинный или гибкий, прямой клинок более удобен в работе. Освещение может обеспечивать лампа накаливания, расположенная на конце клинка ларингоскопа. Хорошее освещение обеспечивается и передачей света по волоконно-оптическим проводникам от источника в рукоятке.
Эндотрахеальные трубки бывают разных размеров и формы. Обычно они изготавливаются из поливинилхлорида. Трубки имеют рентгенконтрастную полоску, идущую от верхушки до основания, стандартного размера коннектор для подключения к контуру наркозного аппарата или реанимационному мешку, манжетку высокого объема и низкого давления и контрольный баллон, а также отверстие вблизи скошенного дистального конца (глазок Мерфи). Внутренний диаметр колеблется от 2,0 до 10,0 мм, с шагом в 0,5 мм. С учетом возможности использования лазера эндотрахеальные трубки могут быть армированы проволокой. Они могут быть необычно изогнуты, таким образом, чтобы уходить в сторону от операционного поля (ротовые или носовые трубки Rae). Недавно разработанная трубка Lita* имеет вход для инъекций и отверстие около эндотрахеальной манжетки для впрыскивания местного анестетика в дыхательные пути, что обеспечивает местную анестезию, облегчающую переносимость трубки. Трубки Lita предпочтительны, когда необходимо исключить кашель и повышение внутрибрюшного, внутричерепного и внутриглазного давления. Двупросветные трубки предназначены для изоляции легких друг от друга или проведения раздельной вентиляции легких.
5. Какие приспособления и приемы могут быть использованы при трубной интубации?
К немногочисленным доступным приспособлениям относятся пищеводный обтуратор и комбинированная трубка. Эти средства редко используются клиницистами, хорошо владеющими интубацией и фибробронхоскопией. Хотя их упоминание можно найти в схемах трудной интубации, в действительности эти технические средства редко находятся в большинстве больничных укладок.
При интубации трахеи вслепую могут быть полезны световые зонды, введенные в эндотрахеальную трубку. Методика носит название «вслепую», поскольку вход в гортань не определяется напрямую. Когда свет хорошо просвечивает через ткани шеи (эффект фонаря в тыкве с прорезями), конец эндотрахеальной трубки стоит во входе в гортань. В этом месте световой зонд может быть удален, а трубка проведена вслепую. При интубации трахеи, открывающейся спереди от зрительной оси, могут быть полезны гибкие резиновые бужи и какие-либо пластичные проводники с загнутым вперед кончиком.
Волоконно-оптическая эндоскопия, как правило, применяется для облегчения трудной интубации (когда зрительный контроль с помощью обычного ларингоскопа оказывается невозможным). Эндоскоп вводят через нос или рот пациенту под общей или местной анестезией. Определяются анатомические ориентиры, после чего под прямым зрительным контролем входят в гортань и трахею.
Наконец, интубация трахеи может быть проведена с помощью ретроградной техники. Упрощенно это выглядит так. Длинный проводник, типа проводника Сельдингера, вводят через иглу, которой пунктируют перстнещитовидную мембрану. Проводник направляют вверх и выводят через нос или рот. После этого на него нанизывают эндотрахеальную трубку, которую и проводят в трахею.
6. Опишите быструю последовательную индукцию (БПИ). У каких пациентов лучше всего применять данную методику?
Проще всего рассматривать особенности БПИ в сравнении с обычным вводным наркозом. В обычной ситуации больной может воздерживаться от еды, по крайней мере, в течение 6—8 ч и не подвергаться риску, связанному с полным желудком и аспирацией желудочного содержимого. После преоксигенации пациенту вводят препараты, обладающие гипнотическим эффектом. Затем принято вентилировать пациента через маску до тех пор, пока наличие тотального мышечного блока не будет подтверждено электрической стимуляцией нерва. Процесс завершается проведением ларингоскопии и интубации.
В противоположность этому, БПИ используют у пациентов, которых предположительно можно быстро интубировать под прямой ларингоскопией, но, вместе с тем, у которых имеется риск аспирации желудочного содержимого. Аспирация является серьезным осложнением анестезии с потенциально опасным течением (см. гл. 43 «Аспирация»). Полный желудок считается фактором риска; другие факторы риска: беременность, диабет, боль, аналгезия опиоидными препаратами, острая травма, интоксикация и патология желудочно-кишечного тракта (например, тонкокишечная непроходимость). Пациентам с риском полного желудка в премедикацию следует включать препараты, снижающие кислотность и объем желудочного содержимого, например, блокаторы гистамин-2-рецепторов (ранитидин, циметидин), несистемные антациды (Bicitra или Alka-Seltzer) и, при наличии показаний, гастрокинетики (метоклопрамид).
Цель БПИ — быстрое обеспечение контроля и безопасности дыхательных путей. Выполняют преоксигенацию пациента. Сразу за введением препарата для индукции быстро вводят миорелаксант короткого действия (сукцинилхолин или рокурониум в высоких дозах). Одновременно ассистент надавливает на перстневидный хрящ (единственное полностью хрящевое кольцо дыхательного тракта), который прижимает пищевод и предотвращает попадание желудочного содержимого в трахею и легкие. Давление на перстневидный хрящ, известное как прием Селлика, поддерживается до тех пор, пока дыхательные пути не будут защищены интубацией трахеи.
7. Назовите показания для интубации пациента, находящегося в сознании
Если после физикального обследования сохраняется вопрос о возможности интубации и адекватной вентиляции больного после миорелаксации, следует всерьез рассмотреть вариант интубации в сознании. Кандидаты для такой интубации — пациенты с трудной интубацией в анамнезе, с острыми процессами, угрожающими проходимости дыхательных путей (например, с инфекцией мягких тканей головы и шеи, гематомой глотки), с переломами нижней челюсти или другими значительными деформациями лица, патологическим ожирением, раком гортани.
8. Как выполняется интубация в сознании?
Необходима откровенная беседа с пациентом. В ясной форме больному объясняют предполагаемые трудности обеспечения проходимости дыхательных путей и опасности наркоза без предварительной защиты верхних дыхательных путей. Главное — это неравнодушие и обеспокоенность за жизнь пациента.
Кроме того, большое значение имеет подготовка рабочего места. Должны быть легко доступны местные анестетики для поверхностной анестезии, внутривенные седативные препараты, набор ротовых и носовых воздуховодов и эндотрахеальных трубок, отсос, волоконно-оптический эндоскоп и другие принадлежности для интубации. Анестезиолог должен составить план проведения интубации и продумать резервный вариант действий. Хирургу, способному в случае реальной угрозы оперативным путем обеспечить проходимость дыхательных путей, следует находиться рядом с больным.
После поступления больного в операционную начинают стандартный мониторинг анестезии (ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия) и ингаляцию кислорода. Седативными средствами (например, наркотическими анальгетиками, бензодиазепинами, дроперидолом, пропофолом) устраняют у пациента беспокойство. Выбор средства зависит от клинического опыта и предпочтений врача, а также от состояния пациента. Первостепенное значение имеет уровень седации. Больного седатируют так, чтобы не было оглушенности, апноэ или утраты защитных рефлексов дыхательных путей.
После достижения нужного уровня седации возможна интубация через рот или нос, в зависимости от потребностей хирургов и состояния пациента. Многие анестезиологи предпочитают проводить трубку через нос, поскольку в этом случае визуализация с помощью эндоскопа представляется более легкой. Однако это дело предпочтений. Если планируется назотрахеальная интубация, то слизистая оболочка носа и носоглотки должна быть анестезирована. Для предупреждения кровотечения применяют сосудосуживающие препараты. Часто ставят носовой воздуховод, делая это без усилия. Широкие носовые воздуховоды используют для улучшения носового дыхания. Одновременно аэрозолем анестетика местно обезболивают язык, заднюю поверхность глотки и гортаноглотку. После обезболивания языка нередко возможно осторожное выполнение ларингоскопии. По ходу ларингоскопии аэрозолем анестетика орошают все более отдаленные участки глотки, пока не станет видна гортань. Эндотрахеальную трубку нельзя вводить до тех пор, пока не будет анестезирована трахея. Часто с помощью прокола перстнещитовидной мембраны выполняют чрестрахеальную инъекцию лидокаина. Кроме того, возможно введение лидокаина через канал волоконно-оптического ларингоскопа. Для обеспечения местной анестезии может быть использована блокада нервов (см. вопр. 9).
После достижения адекватного уровня седации и проведения местной анестезии на фибробронхоскоп нанизывают эндотрахеальную трубку. Эндоскоп осторожно вводят через выбранный доступ. При наличии практических навыков эндоскоп направляют за надгортанник, через гортань и вниз в трахею, осматривая при этом кольца и киль трахеи. Эндотрахеальную трубку проводят в трахею, а эндоскоп удаляют. Трубку соединяют с дыхательным контуром наркозного аппарата. Аускультацией легких и мониторингом углекислого газа в конце выдоха подтверждают правильность положения трубки. После этого проводится запланированная общая анестезия пациента.
Препараты, используемые для интубации в сознании
9. Полезна ли блокада нервов при плановой интубации в сознании?
Языкоглоточный нерв, обеспечивающий чувствительную иннервацию основания языка и валлекулы, может быть блокирован инъекцией местного анестетика через слизистую оболочку миндаликовой небно-язычной дужки. Верхний гортанный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию гортани выше голосовых связок. Он может быть блокирован введением анестетика несколько ниже большого рога подъязычной кости. В целях предосторожности, учитывая близость сонной артерии, перед инъекцией должна быть выполнена аспирационная проба. Введение местного анестетика в просвет сонной артерии с большой вероятностью вызовет если не остановку дыхания и сосудистый шок, то, как минимум, судороги. Многие клиницисты выступают против блокады верхнего гортанного нерва и чрестрахеальной анестезии у пациентов с полным желудком, поскольку при этом утрачиваются все защитные рефлексы дыхательных путей. Такие пациенты не смогут уберечь себя от аспирации при ре-гургитации желудочного содержимого.
10. После индукции и введения миорелаксантов интубация больного не удается. Есть ли какой-то универсальный подход при решении такой проблемы?
Из всех возможных проблем, с которыми сталкивается анестезиолог, самую серьезную представляют больные, которых трудно вентилировать и интубировать. Органы, поглощающие практически весь доставляемый им кислород (сердце и особенно головной мозг), подвержены глубокому и необратимому ишемическому повреждению при относительно кратковременном (5 мин или около того) прекращении поступления кислорода.
Всегда имеет смысл рассмотреть положительные стороны регионарной анестезии (инфильтрация операционного поля местным анестетиком, блокада нервов, спинальная и эпидуральная анестезия), позволяющей избежать заранее известной или предположительной трудной интубации. Хотя подробный сбор анамнеза и функциональное обследование с высокой вероятностью помогают выявить большую часть больных, у которых могут возникнуть проблемы при обеспечении проходимости дыхательных путей, всегда сохраняется вероятность случайных непредвиденных проблем. Только предварительное планирование и практические алгоритмы помогают эффективно разрешить подобные ситуации. Американское общество анестезиологов разработало алгоритм, помогающий клиницистам при трудной интубации. Ключевое значение имеет умение предвидеть трудную интубацию и вентиляцию. Необходимо сравнить преимущества того или другого подхода (хирургического или нехирургического, интубации в сознании или под общей анестезией, на спонтанном дыхании или со вспомогательной вентиляцией). После принятия решения детально анализируются основная и альтернативная стратегии. Это помогает придерживаться строгой последовательности действий, особенно при продолжающихся трудностях интубации и вентиляции. Алгоритм действий заслуживает подробного и неоднократного изучения перед тем, как анестезиолог попытается решить возникшие проблемы. Это не время для героизма. Если интубация и вентиляция вызывают затруднения — зовите на помощь!
11. В алгоритме трудной интубации упоминается чрестрахеальная вентиляция. Опишите эту методику и границы ее использования
Чрестрахеальная вентиляция — это методика, реализация которой не требует хирургического вмешательства. Возможно, лучше всего охарактеризовать ее как временную меру при неадекватной масочной вентиляции и оксигенации. Катетер (12- или 14-gauge) вводят в трахею через перстнещитовидную мембрану и соединяют с респиратором струйного типа. Газ подается в трахею прерывисто, с помощью механизма, управляемого вручную. Продолжительность дыхательного цикла лучше всего оценивать, наблюдая за движением передней грудной стенки. Рекомендуемое соотношение вдоха к выдоху — 1:4. Как правило, оксигена-ция восстанавливается быстро, однако нередко пациент не способен сделать полный выдох, вероятно, вследствие обструкции дыхательных путей. Задержка углекислого газа может ограничивать длительность использования данной методики. Кроме того, из-за высокого давления возникает угроза баротравмы. Тем не менее, чрестрахеальная вентиляция остается эффективной временной мерой, дающей персоналу возможность перевести свое дыхание, а также разработать и реализовать дальнейшую стратегию (в данном случае это обычно хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
