91506 (575144), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Действие адреналина на гемодинамику в зависимости от дозы

1 - 2 мкг/мин Преимущественно Р-адреномиметическое действие

2-10 мкг/мин Смешанное а - и р-адреномиметическое действие

10-20 мкг/мин Преимущественно р-адреномиметическое действие

Действие норадреналина на р-АР идентично адреналину, но, в отличие от него, норадреналин проявляет выраженное а-адреномиметическое действие при значительно меньших дозах. Допамин действует на особые постсинаптические допаминергические рецепторы, которые расположены в гладкой мускулатуре сосудов почек, кишечника и в коронарных артериях. Их стимуляция вызывает вазодилатацию. Допамин начинает действовать на эти рецепторы при низкой скорости введения (0,5-1 мкг/кг/мин), достигая максимума при скорости 2-3 мкг/кг/мин. При средней скорости введения (2-6 мкг/кг/мин) допамин действует на Pi-АР. Уже при скорости 5 мкг/кг/мин появляется действие допамина на сц-АР, а при скорости более 10 мкг/кг/мин оно окончательно перекрывает все предыдущие эффекты, вызывая выраженную вазоконстрикцию.

Как действуют на гемодинамику синтетические катехоламины?

Изопротеренол является наиболее мощным агонистом р_г и Р2-АР, но при этом он не влияет на а-АР. Изопротеренол повышает ЧСС, автоматизм и сократимость сердца, вызывает выраженную дилатацию вен и артерий. Добутамин стимулирует главным образом р-адренорецепторы, причем Pi сильнее, чем р₂. Помимо этого, у него есть непрямое арадреномиметическое действие, связанное с нарушением обратного захвата норадреналина адренергическими окончаниями нейронов, что по контрасту проявляется легкой стимуляцией Р2-АР. В обычных дозах он незначительно повышает ЧСС, оказывает положительный инотропный эффект, повышает МОК и несколько снижает ОПСС и сопротивление в сосудах малого круга. У пациентов, которые принимают р-блокаторы, добутамин может существенно повысить ОПСС без соответствующего увеличения МОК (из-за непрямого а-адреномиметического действия). Помимо этого, у некоторых пациентов в ответ на введение добутамина развивается выраженная тахикардия, степень которой зависит от дозы препарата.

Какие свойства В-адреномиметиков ограничивают их эффективность?

Положительный хронотропный и аритмогенный эффекты (в основном у адреналина и норадреналина, несколько меньше у добутамина).

Вазоконстрикция, связанная со стимуляцией cq-AP (норадреналин, адреналин и дофамин при высокой скорости введения).

Вазодилатация, связанная со стимуляцией р₂-АР сосудов (у изопротеренола и несколько меньше у добутамина).

Как можно уменьшить нежелательное действие В-адреномиметиков?

Побочные эффекты р-адреномиметиков могут быть уменьшены путем подбора подходящей скорости введения и при помощи комбинации препаратов. Сегодня главную роль в подобных ситуациях играют ИФДЭ III (см. вопросы 32 и 34). Зачастую допамин добавляют к другим катехоламинам для улучшения перфузии почек и уменьшения дозы последних. Традиционным примером комбинированной терапии является применение фентоламина (реджитина) с норадреналином (левофедом) для уменьшения вазоконстрикции, вызываемой последним.

В подобных ситуациях могут быть полезны и другие препараты: лидокаин (как антиаритмический препарат), нитроглицерин и нитропруссид натрия.

Как влияют на гемодинамику ИФДЭ III - амринон и милринон?

Амринон и милринон повышают МОК в большей степени, чем агонисты р-АР допамин и добутамин. ИФДЭ III оказывают положительное инотропное действие и улучшают лузитропность. Помимо прямого действия на миокард развивается выраженная вазодилатация и вследствие этого трудно разделить непосредственный вклад в увеличение МОК вазодилатации и положительного инотропного эффекта. В целом, их действие представляет собой нечто среднее между эффектом добутамина и нитропруссида натрия. Развивается артерио- и венодилатация и за счет этого снижается давление в правом и левом желудочке, легочное и системное сосудистое сопротивление, легочное АД и среднее системное АД. Особенно выраженно улучшается функция правого желудочка. Расширяются коронарные сосуды. У пациентов, страдающих тяжелой хронической сердечной недостаточностью, снижается ПМ0₂. В основном это происходит за счет выраженной вазодилатации. По сравнению с действием Р-адреномиметиков ЧСС не меняется или меняется незначительно, а клинически значимые аритмии встречаются гораздо реже.

Какие нежелательные эффекты встречаются при применении ИФДЭ III? Как их избежать?

Из-за выраженной вазодилатации при введении ИФДЭ III может потребоваться назначение вазоконстрикторов (адреналин или даже фенилэфрин). Их применение практически всегда необходимо после операций в условиях искусственного кровообращения, когда в ответ на анестезиологическое пособие, гемодилюцию и согревание существенно снижается ОПСС. Помимо этого, длительное введение амринона (но не милринона) иногда вызывает значительную тромбоцитопению, которая является результатом неиммунного повреждения тромбоцитов. У милринона, кроме того, значительно короче период полураспада, что позволяет точнее подбирать дозу. Все это делает милринон препаратом, более предпочтительным из всех ИФДЭ III.

Перечислите положительные свойства ИФДЭ III.

Положительный инотропный и лузитропный эффекты, вазодилатация и низкая частота возникновения клинически значимых тахиаритмий - вот далеко не все преимущества ИФДЭ III. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью и пониженной чувствительностью р-адренорецепторов назначение ИФДЭ III может ненадолго восстановить функцию р_г адренорецепторов путем уменьшения содержания цАМФ. ИФДЭ III усиливают действие р-адреномиметиков, что позволяет уменьшить дозу последних и снизить частоту возникновения побочных эффектов (особенно вазоконстрикции). ИФДЭ III могут уменьшить

ишемию миокарда, это происходит за счет следующих механизмов:

Расширение коронарных и коллатеральных артерий, включая внутреннюю грудную и в особенности желудочно-сальниковую артерии.

Уменьшение агрегации тромбоцитов и снижение активности тромбоксана.

Снижение ПМ0₂.

Как влияет на гемодинамику хлорид кальция (при внутривенном введении)?

У пациентов с повышенным или нормальным уровнем сывороточного кальция болюсное введение хлорида кальция вызывает кратковременное увеличение ОПСС. У пациентов с выраженной гипокальциемией экзогенный кальций оказывает положительное инотропное действие.

Может ли нарушение функции В-адренергической системы быть вызвано нарушением функции миокарда?

Снижение чувствительности системы р-адренорецептор - гуанин-нуклеотид-протеин-аденилатциклаза ф-АГА), расположенной в миокарде, происходит при кардиомиопатиях различного генеза, в том числе при ИБС, легочной артериальной гипертензии и идиопатической кардиомиопатии. Чувствительность и реактивность системы р-АГА значительно снижается при старении организма. В системе р-АГА возможны следующие нарушения:

1) уменьшение количества АР;

2) нарушение взаимодействия в системе АР - гуанил-нуклеотид-протеин (G-протеин);

3) повышение активности ингибитора протеина G;

4) снижение каталитической активности аденилциклазы;

5) секвестрация АР (или перераспределение их с поверхности клетки во внутриклеточное пространство).

Какой механизм обеспечивает положительный инотропный эффект гормонов щитовидной железы?

При введении тироксина положительное инотропное действие развивается не сразу. Требуется определенное время для синтеза белков (т.е. для изменения синтеза РНК в ядре), структурных изменений в изоферменте миозина и повышения экспрессии р-АР. Помимо этого увеличивается сократимость за счет усиления процесса окисления в митохондриях и увеличения выработки АТФ, повышения активности кальциевой АТФ-азы на мембране клетки и повышения содержания натрия в клетке. Последнее ведет к увеличению концентрации внутриклеточного кальция и повышению активности миоцитов (см. вопрос 11).

Кому из пациентов, оперируемых на сердце, показано назначение гормонов щитовидной железы?

Хотя тироксин показан пациентам с предшествующим гипотиреозом, существуют некоторые данные в пользу его эффективности у пациентов, находящихся в эутиреоидном состоянии. Предлагается назначение тироксина больным после трансплантации сердца. Состояние этих больных, как правило, тяжелое, и в программу их заболевания входит нарушение функции щитовидной железы. Однако, по общему мнению, сегодня гормоны щитовидной железы не могут быть рекомендованы для рутинного применения в сердечно-сосудистой хирургии. Дальнейшие исследования должны определить их место в этом разделе медицины.

Характеристики

Список файлов ответов (шпаргалок)