Диссертация (1335942), страница 9

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 9)

В качествезависимой переменной использовали наличие/отсутствие рефлюкса вмагистральном стволе на сроке в 12 мес. после операции. В качественезависимыхпеременных(т.е.,возможныхфакторовриска)использовали: мужской/женский пол возраст в годах длительность заболевания в годах локализацию варикозной болезни на левой/правой нижнейконечности ИМТ наличие/отсутствие венозного отека (С3/С2) NZT развитие варикозного расширения вен «снизу вверх» /«сверху вниз» несостоятельность/состоятельность терминального клапанабольшой подкожной вены исходно среднийдиаметрбольшойподкожнойвены(среднееизмерений вены, выполненных у пациента), в см протяженность рефлюкса по большой подкожной венедистальнее середины бедра / проксимальнее середины бедраРефлюкс по стволу через 12 мес.

после изолированного удаленияварикозно расширенных притоков зарегистрировали в 26 (34%) из 74наблюдений.Результатыоценкипарныхзависимостейлогистической регрессии представлены в таблице 3.имножественной60Анализ парных зависимостей показал, что возможными факторамириска сохранения/рецидива рефлюкса могут быть величина NZT иисходная протяженность рефлюкса по большой подкожной вене.В отношении NZT полученный вывод оказался в достаточнойстепени неожиданным для нас - увеличение NZT на 1, в среднем,приводило к уменьшению шансов наличия рефлюкса через 12 мес. в 1.31раза (p<0,05).

Мы ожидали обратного, тем более, что ранее P. Pittaluga исоавт. (2009) показали, что этот показатель, отражающий масштабпоражениявенознойсистемы,служитпредикторомнеудачвмешательства – чем больше NZT, тем выше вероятность сохранениярефлюкса или рецидива варикозного расширения вен [62]. Это выглядитлогичным, поскольку, чем больше поражение притоков, тем большегорасширения ствола большой подкожной вены можно ожидать. В своюочередь, дилатация магистральной вены в определенной мере отражает исостояние ее тонуса, а значит и возможность стойкой редукции диаметрапосле удаления притоков. Вместе с тем, множественная логистическаярегрессия показала отсутствие влияния величины NZT на обсуждаемыйисход.Другимпредикторомнегативногоисходаоперативноговмешательства при анализе парных зависимостей стала протяженностьрефлюкса - шанс сохранения обратного тока крови через год, в среднем,оказался почти в 11 раз выше у пациентов с исходным рефлюксом доуровня ниже середины бедра (p<0,01).

При множественном анализезначение этого фактора было в целом подтверждено - шансы нанеблагоприятный результат оказались выше в 13,6 раза при такойпротяженностирефлюкса.Вместестем,статистическойзначимости(p>0,05),хотяснизилсянижняяуровеньграница95%доверительного интервала была максимально близка к единице, составив0,962.61Таблица 3. Факторы риска сохранения рефлюкса крови в стволе большой подкожной вены через 12 мес. после изолированнойминифлебэктомииФакторОтношение шансов сохранения/исчезновения рефлюкса[95% доверительный интервал]Парные зависимостиМуж/ЖенМножественнаярегрессия1,892[0.181,19.824]1,011[0.314-3.253]Возраст, летДлительность ВБ,летЛевая /правая н/кИМТС3/С2NZTВБ«снизу вверх» /«сверху вниз»Термин.

клапаннесостоятелен/состоятеленСредний диаметрРефлюкс ниже /выше серединыбедра* p<0.05, **p<0.011,029[0.986-1.073]1.076[1.003-1.155]1,011[0.965-1.060]0.909[0.816-1.014]1,908[0.730-4.987]5.161[0.881-30.227]0,862[0.693-1.074]0,953[0.861-1.055]0,184[0.021-1.568]0,193[0.026-1.445]0.763*[0.596-0.976]0,893[0.561-1.423]1,154[0.357-3.737]5,17[0.416-64.270]1,143[0.259-5.040]0,643[0.051-8.088]0,382[0.008-19.407]10.857**[3.561-33.101]0,545[0.002-143.426]13.637[0.962-193.247]62Т.о., при множественной логистической регрессии статистическизначимымфакторомоказалсятольковозрастпациента–каждыйдополнительный год увеличивает шансы на сохранение рефлюкса через 12мес.

после изолированной минифлебэктомии в 1,08 раз (p<0,05). Вместе стем, нам представляется корректным принять в качестве предикторанеблагоприятного гемодинамического исхода и протяженность рефлюкс поБПВнижесерединыбедра.Этоткритерийпродемонстрировалстатистическую значимость в парном, и почти достиг этого же уровня примножественноманализе.Свысокойстепеньювероятностиможноутверждать, что при большем объеме выборки мы смогли бы получитьстатистическое подтверждение его значения.4.2. Факторы, способствующие развитию рецидива варикозной болезнипосле изолированной минифлебэктомииВторой этап данной части работы заключался в оценке возможныхфакторов риска рецидива варикозной болезни после изолированногоудаления расширенных притоков несостоятельной большой подкожной вены.В качестве независимых переменных мы использовали:мужской/женский полвозраст в годахдлительность заболевания в годахлокализацию варикозной болезни на левой/правой нижнейконечностиИМТналичие/отсутствие венозного отека (С3/С2)NZT63развитие варикозного расширения вен «снизу вверх» / «сверхувниз»несостоятельность/состоятельностьтерминальногоклапанабольшой подкожной вены исходносредний диаметр большой подкожной вены (среднее измеренийвены, выполненных у пациента), в смналичие/отсутствие рефлюкса в большой подкожной вене черезгод.Рецидив варикозного расширения вен в течение 12 мес.

наблюденияразвился в 10 (13,5%) случаев из 74. Результаты оценки парных зависимостейи множественной логистической регрессии представлены в таблице 4.Значимым фактором риска рецидива варикозной болезни оказалось,прежде всего, наличие рефлюкса в большой подкожной вене через год послевмешательства.

При множественном анализе было установлено, что шансыразвития рецидива в этом случае выше в 264 раза. Вместе с тем, чрезвычайноширокие границы 95% доверительного интервала (от 2,8 до почти 25000)указывают на недостаточно большой объем выборки в нашем исследовании.Другим фактором риска при множественной логистической регрессииоказалась локализация поражения на левой нижней конечности – шансырецидива в этом случае возрастают в 73 раза по сравнению с поражениемправой нижней конечности. Этот критерий ранее нигде в литературе не былупомянут в качестве возможного предиктора клинического исхода и внастоящее время нам сложно дать объяснение повышению риска у пациентовслевостороннимдополнительногопоражением.анализа,Длякоторыйэтоговрамкахнеобходимоданногопроведениеисследованиявыполнить не представляется возможным.Как и в ситуации с наличием рефлюкса, отношение шансов взависимости от стороны поражения имеет широкие границы доверительного64Таблица 4.

Факторы риска рецидива варикозной болезни через 12 мес. после изолированной минифлебэктомииФакторОтношение шансов наличия/отсутствия рецидива варикозной болезни [95% доверительный интервал]Парные зависимостиМуж/Жен1,451[0.324-6.491]Множественнаярегрессия0,451[0.015-13.335]Возраст, лет1,011[0.955-1.070]1,125[0.976-1.299]ДлительностьВБ, летЛевая/праваян/кИМТС3/C2NZTВБ«снизувверх»/«сверху вниз»Термин.клапаннесостоятелен/ состоятеленСреднийдиаметрРефлюкс черезгод есть / нетp<0.05*, ** p<0.010,993[0.933-1.056]0.882[0.774-1.004]3,284[0.771-13.991]73.007**[3.003-1774.798]0,963[0.828-1.120]1,138[0.874-1.482]0,736[0.081-6.715]9,323[0.129-673.942]0,883[0.645-1.209]1,278[0.483-3.385]0,883[0.197-3.949]1,309[0.038-45.105]0,483[0.084-2.773]0,149[0.004-6.204]0,014[0.000-19.521]23.500**[2.736-201.866]0[0.000-14.961]264.280*[2.804-24913.047]65интервала (от 3 до 1775) и к столь высоким цифрам в обоих случаях следуетотноситьсясосторожностью.Безусловно,необходимыдальнейшиеисследования в этом направлении.*******Заключительный этап исследования дал нам возможность очертитькруг пациентов с варикозной болезнью в системе большой подкожной вены,у которых веносохраняющее вмешательство в объеме изолированнойминифлебэктомиисопровождаетсявысокойвероятностьюполученияхороших гемодинамических и клинических результатов.Изучаемая стратегия оптимальна у пациентов с несостоятельностьюствола большой подкожной вены до уровня не ниже середины бедра слокализацией поражения на правой нижней конечности.

Шансы надостижение гемодинамического результата снижаются с возрастом, в связи счем следует обращать особое внимание пациента на этот факт, особенно втом случае, когда он/она демонстрирует желание отложить операцию набудущее.66ЗАКЛЮЧЕНИЕПодводя итог данной работы, следует, в первую очередь, отметить, чтосовременныйэтапразвитияконечностейхарактеризуетсяхирургииактивнымварикознойпоискомболезнипутейнижнихснижениятравматичности манипуляций, использующихся для устранения варикозногорасширения подкожных вен и патологического рефлюкса.

Основнымнаправлением этих усилий в последние два десятилетия было создание ивнедрение хирургических методик, которые позволяли бы уменьшитьтравматичность оперативного вмешательства ции при его сохраненииклиническойэффективности.Врезультатеразвитияэндовазальныхтермических способов произошли кардинальные изменения флебологическойпрактики, выразившиеся в отказе от выполнения у многих пациентов такихнадежных, но травматичных методов, как кроссэктомия и стриппинг. Дажеликвидация перфорантного сброса оказалась возможной без прямойперевязки прободающих вен, только лишь с помощью лазерной илирадиочастотной облитерации.Другим, не менее важным, но привлекающим, в силу разных причин,меньшевниманияисследователей,направлениемсовершенствованияхирургического арсенала, служит изменение объема вмешательства.

Характеристики

Список файлов диссертации