Диссертация (1335942), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Н.И. Пирогова ДЗМ г. Москвы и накафедру факультетской хирургии №1 лечебного факультета ФГБОУ ВОРоссийский национальный исследовательский медицинский университетим. Н.И. Пирогова Минздрава РФ по поводу варикозной болезни нижнихконечностей. Исследование было одобрено Этическим комитетомФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинсскийуниверситет им.

Н.И. Пирогова Минздрава России (протокол № 152 от15.02.2016).2.1. Дизайн, критерии включения и исключенияИсследование носило проспективный несравнительный характер.Критерии включения. В исследование включали пациентов любоговозраста и пола с варикозной болезнью нижних конечностей, с наличиемварикозного расширения подкожных вен в бассейне большой подкожнойвены и отека и/или трофических расстройств, т.е. со следующимиформулировкамидиагнозасогласноклиническомуразделуклассификации СЕАР: С2; C2,3; C2,3,4; C2,4.

Другими критериямивключения были рефлюкс по большой подкожной вене не ниже, чем доверхней трети голени, готовность подписать информированное согласие,35возможность совершения регулярных контрольных визитов в клинику напротяжении года по программе наблюдения, принятой в исследовании.Наличие или отсутствие субъективной симптоматики и состояниекровотока по перфорантным венам в рамках данного исследования мы вовнимание не принимали.Критерии исключения:тромбоз глубоких вен в анамнезе на нижней конечности, которуюпланировали оперировать, подтвержденный клинически или припроведении ультразвукового дуплексного ангиосканирования;тромбофлебит большой подкожной вены в анамнезе на нижнейконечности, которую планировали оперировать, подтвержденныйклинически или при проведении ультразвукового дуплексногоангиосканирования;открытые или зажившие трофические венозные язвы (С5-С6);рефлюкс по большой подкожной вене дистальнее верхней третиголени;рефлюкс по малой подкожной вене и варикозное расширениесвязанных с ней притоков на конечности, которую планировалиоперировать, подтвержденные клинически и при проведенииультразвукового дуплексного ангиосканирования;извитость ствола большой подкожной вены;диаметр ствола большой подкожной вены более 1,5 см в любомсегменте;отсутствие рефлюкса в большой подкожной вене;морбидное ожирение (ИМТ > 40 кг/см2);ранее перенесенные любые инвазивные вмешательства по поводуварикознойоперировать.болезнинаконечности,которуюпланировали362.2.

Клинический осмотрКлинический этап обследования включал сбор демографическихданных о пациентах, осмотр и физикальное обследование. Пациентовосматривали в вертикальном положении, фиксировали расположениеварикозноизменённыхпритоков,наличиеотекаитрофическихизменений. Для оценки масштаба поражения использовали шкалу NZT(number of zones to be treated), описанную P.Pittaluga с соавт. [63],согласно которой конечность разделяли на 32 зоны, по 8 зон с каждойстороны конечности (передней, задней, медиальной, латеральной). Затемподсчитывали общее количество зон, в которых мы видели илипальпировали варикозно расширенные вены (рис.

1).2.3. Ультразвуковое исследованиеУльтразвуковое исследование проводили на портативных аппаратахMindray M5 (Китай) и Sonosite Edge II (США) с датчиками частотой от 5до 10 МГц. После оценки состояния глубокой венозной системы вположениипациенталежа,проводилитщательнуюоценкуморфометрических параметров ствола большой подкожной вены иопределение протяженности патологического рефлюкса по нему ввертикальном положении больного.Для этого пациента просили ротировать обследуемую конечность.Вначале лоцировали сафенофеморальное соустье и определяли наличиеили отсутствие рефлюкса через терминальный и претерминальныйклапаны.

Затем проводили быстрое оценочное сканирование по ходуствола вниз по направлению к стопе. Задачей этого этапа исследованиябыла скрининговая оценка особенностей изменений ствола большой37подкожной вены. При отсутствии значительной его извитости иРисунок 1. Фото пациентки Ш., 29 лет. Схема предоперационнойоценки числа зон, в которых будет проведено вмешательство. Упациентки выявлены варикозно расширенные вены на внутреннейповерхности бедра, области коленного сустава и голени. Число зонравно пяти (NZT=5)38аневризматических расширений, которые входили в число критериевисключения, проверяли наличие рефлюкса на протяжении ствола.

Дляинициации рефлюкса использовали дистальную компрессионную пробу итест с имитацией ходьбы [2, 21, 22]. Рефлюкс продолжительностью более0,5 сек признавали патологически значимым. Диаметр ствола большойподкожнойвеныизмеряливзонесафенофеморальногосоустья,непосредственно под v. epigastrica superficialis, и в верхней трети частибедра, примерно 15 см ниже паховой складки.2.4.

Общая характеристика пациентов, включенных висследованиеВ исследование включили 67 пациентов с варикозной болезнью,среди которых были 51 женщина (76,1%) и 16 мужчин (23,9%).Соотношение женщин к мужчинам составило 3,2 : 1. Возраст пациентовколебался от 17 лет до 71года. Средний возраст, включенных висследование больных составил 46,8 лет (ст.

откл. 13,9). Индекс массытела колебался от 18,7 до 38,5 кг/м2, в среднем - 26,2 (от ст. откл. 5,22).Длительность существования варикозной болезни на моментвключения в исследование колебалась от 1 года до 55 лет. Средняяпродолжительность заболевания составила 15,2 года (ст. откл. 11,4). 40(59,7 %) пациента сообщили о развитии варикозной трансформации снизувверх, 27 (40,3%) – в дистальном направлении.Соответствие клинической и ультразвуковой картины критериямвключения выявили на 75 нижних конечностях. Во всех случаяхобнаружили рефлюкс различной протяженности по стволу большойподкожной вены.

На 9 (12%) нижних конечностях сафенофеморальноесоустье было состоятельным, т.е. рефлюкс при цветовом кодировании39кровотока фиксировали, начиная от уровня тотчас ниже терминальногоклапана. На остальных 66 (88%) нижних конечностях терминальныйклапан был несостоятельным. Средний диаметр большой подкожнойвены до операции составил 0,67 (ст. откл. 0,13) см.СогласноклиническомуразделуклассификацииСЕАР,какотносящиеся к классу C2 были классифицированы 63 (84%) нижнихконечностей, как C2,3 - 9 (12%), как С2,4 - 3 (4%) нижних конечности.Показатель числа сегментов конечности, в которых были расположеныварикозно измененные вены, NZT, колебался от 2 до 11 и в среднемсоставил 6,61 (ст. откл.

2,12).2.5. Хирургическое вмешательствоВсем пациентам выполнили изолированную минифлебэктомию.Непосредственно перед операцией проводили маркировку планируемых кудалению вен на коже. Вмешательство проводили под местнойанестезией 0,1% лидокаином в физиологическом растворе с адреналином,дополнительнопроводилилегкуюседацию(бензодиазепин).Дляуменьшения болевых ощущений, связанных с введением иглы калибром23G для подкожных инъекций, в местах предполагаемого ввода иглы,предварительно проводили анестезию кожи, используя иглу калибром30G.Удаление варикозно измененных вен выполняли с использованиеминструментов Варади.

Первый прокол кожи выполняли чуть ниже самойпроксимальной части маркированного варикозно измененного притока.Затем его извлекали, пересекали и проксимальный отрезок лигировали стаким расчетом, чтобы сохранить небольшую культю. Это необходимодля того, чтобы не допустить повреждения или деформации ствола40большой подкожной вены, как это было предложено авторами способаASVAL [63]. После этого тщательно удаляли все варикозно измененныепритоки.По завершении вмешательства на нижнюю конечность накладывалиасептическую повязку и накладывали компрессионный бандаж спомощью эластичных бинтов высокой растяжимости, либо надеваличулки 2 класса компрессии.

Пациентам рекомендовали вставать какможно быстрее после операции. Вечером в день операции по показаниямиспользовалисцельюобезболиваниянестероидныепротивовоспалительные средства.Всех больных отправляли на амбулаторное долечивание послеперевязкинаследующиесуткипослеоперационногопериода(госпитализация пациентов в данном исследовании была обязательна всвязи с требованиями системы ОМС, в которой работает стационар). Сцелью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений всемпациентамвтечение7-10днейпослеоперациивводилипрофилактические дозы низкомолекулярных гепаринов, предпочитаяэноксапарин в дозировках 20 мг или 40 мг однократно в сутки взависимости от отсутствия или наличия различных факторов рискавенозного тромбоза.Никакихдополнительныххирургическихвмешательств(эндовенозная радиочастотная или лазерная облитерация, стволоваяфлебэктомия,стволоваякатетернаясклеротерапия,пункционнаяфлебосклерооблитерация притоков) не выполняли во время операции ипри последующих контрольных посещениях клиники пациентом напротяжении 12 мес.

наблюдения.412.6. Критерии оценкиОсмотр пациентов и контрольное ультразвуковое дуплексноеангиосканированиепроводилинаследующийдень(2-есутпослеоперационного периода), а затем через 1 неделю, 1, 3, 6, 12 месяцев.Во время ультразвукового исследования оценивали рефлюкс по большойподкожной вене и ее диаметр.Основными критериями оценки в данном исследовании послужилисохранение рефлюкса по стволу большой подкожной вены через 12 мес.после операции или его рецидив, а также частота рецидивов варикозногорасширения подкожных вен по прошествии 12 мес. после изолированнойминифлебэктомии.Дополнительно провели поиск и оценку значимости факторов,которые могли повлиять на вероятность сохранения рефлюкса и на рисквозврата варикозного расширения вен.Кромеэтогоморфометрическихоценилипараметровдинамикувбольшойгемодинамическихподкожнойвенеинапротяжении 12 мес.

после вмешательства.В ближайшем послеоперационном периоде проводили фиксациювозможных после флебэктомии осложнений: кровотечения, гематомы,лимфоррея, серомы, инфильтраты, нагноения послеоперационных ран,венозный тромбоз.2.7. Статистический анализДанные представлены в виде абсолютных и относительныхвеличин, средних значений со стандартным отклонением. Сравнениесредних проводили с помощью парного критерия Стьюдента после42оценки данных на нормальность распределения.

Характеристики

Список файлов диссертации