Диссертация (1335942), страница 2
Текст из файла (страница 2)
При этом возврат заболевания зачастую несвязан с сохранением несостоятельного ствола и может быть устранен безвыполнения дополнительного хирургического вмешательства.Впервые определены предикторы хорошего гемодинамического иклинического результата изолированной минифлебэктомии. Установлено,что при протяженности рефлюкса по большой подкожной вене от сафенофеморального соустья до уровня не ниже, чем середина бедра, вподавляющембольшинствеминифлебэктомииморфометрическихпроисходитпараметров.случаевпосленормализацияВероятностьизолированнойгемодинамическихполученияихорошего9гемодинамического результата уменьшается с возрастом пациента.Независимымпредикторомрецидиваварикознойболезнипослевеносохраняющего вмешательства служит сохранение рефлюкса в стволебольшойподкожнойвены,атакжелевосторонняялокализацияпоражения.Практическая значимостьУстановлена возможность отказа от удаления большой подкожнойвены у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, чтопозволяет снизить объем и травматичность вмешательства, уменьшитьриск развития осложнений и ускорить реабилитацию пациентов.Определенакатегорияпациентов,укоторыхвероятностьвосстановления нормального кровотока по несостоятельной большойподкожной вене после удаления ее трансформированных притоковособенно высока, в связи с чем для них веносохраняющая операциядолжна стать методом выбора.Основные положения, выносимые на защитуУдаление варикозно расширенных притоков несостоятельнойбольшой подкожной вены с сохранением ее ствола приводит кисчезновению рефлюкса по нему в большинстве случаев.
Рефлюксисчезает в ближайшем периоде после вмешательства и этот позитивныйгемодинамический результат сохраняется на протяжении, как минимум,одного года.Диаметрсохраненногонесостоятельногостволазначительноуменьшается вне зависимости от того, произошло ли исчезновениерефлюкса по нему, или обратное движение крови сохранилось.10Гемодинамическиеиморфологическиеизменениявстволебольшой подкожной вены служат косвенным свидетельством верностивосходящей теории патогенеза варикозной болезни и подтверждениемвторичности патологических изменений в большой подкожной вене поотношению к варикозному расширению ее притоков.Частота рецидива заболевания в течение ближайшего года послеизолированногоудаленияварикознорасширенныхпритоковнесостоятельной большой подкожной вены невелика.Однимизпредикторовгемодинамическогорезультатавеносохраняющего вмешательства служит исходная протяженностьрефлюкса по большой подкожной вене.
Если рефлюкс распространяетсяот сафено-феморального соустья до уровня не ниже середины бедра, товосстановление нормального кровотока по магистральному стволу иотсутствиевозвратаболезнирегистрируютсяуподавляющегобольшинства пациентов.Сохранение рефлюкса в стволе большой подкожной вены служитнезависимым предиктором рецидива варикозного расширения вен.Практическое внедрениеРабота выполнена на кафедре факультетской хирургии №1лечебного факультета (заведующий кафедрой – член-корреспондент РАНА.В.
Сажин) ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательскиймедицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России (ректор –академик РАН С.А. Лукьянов) на базе городской клинической больницы№ 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – к.м.н. А.В. Свет). Результатынастоящегоотделенийклиническойисследованияиприменяютсявработеконсультативно-диагностическогобольницы№1им.Н.И.хирургическихцентраПироговаг.городскойМосквы,11ФГБУ "Клиническая больница №1" Управления делами ПрезидентаРФ (Волынскаябольница).Основныеположениядиссертациииспользуются при обучении студентов, интернов, ординаторов и врачейна кафедре факультетской хирургии №1 лечебного факультета, приреализации программ последипломного образования на факультетепоследипломного образования ФГБОУ ВО Российский национальныйисследовательскиймедицинскийуниверситетим.Н.И.Пирогова Минздрава России, а также в рамках образовательных школРоссийского общества хирургов (президент – академик РАН И.И.Затевахин).Апробация диссертацииОсновные положения диссертации доложены на 10-й научнопрактической конференции Ассоциации флебологов России 29-31 мая2014 г.
в Нижнем Новгороде, 39-х Ежегодных флебологических днях 7-8ноября 2014 г. в Градец Кралове (Чешская республика), МеждународномКонгрессе «Славянский венозный форум» 28-29 мая 2015 г. в Витебске(Республика Беларусь), Конгрессе Международного Союза флебологов27-29 августа 2015 г. в Сеуле (Республика Корея), 11-й научнопрактической конференции Ассоциации флебологов России 2-4 июня2016 г. в Новосибирске, Национальном хирургическом конгрессесовместносXXюбилейнымсъездомРоссийскогообществаэндоскопических хирургов 4-7 апреля 2017 г.
в г. Москве.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 5 печатных работ: 3 статьи визданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки РФ для публикациирезультатовдиссертационныхисследований,изниходнав12международном журнале, входящем в базу данных Web of Science, 2 – всборниках научно-практических конференций.Объем и структура диссертацииДиссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 11отечественных и 72 иностранных источников. Работа изложена на 89страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 таблицами и 4рисунками.13ГЛАВА 1.СТРАТЕГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУЛЕЧЕНИЮ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Одним из базовых принципов лечения варикозной болезни нижнихконечностей служит ликвидация узловатой трансформации подкожныхвен.
Это возможно только с использованием инвазивных методов,которыеможноразделитьнадвебольшиегруппы–флебосклерозирующие и оперативные. За последними признаетсяведущая роль в силу их более высокой эффективности и меньшейвероятности рецидивов, в особенности ранних. На протяжении без малого100 лет в арсенале хирургов всего мира были представлены толькоразличные варианты удаления и перевязки вен – кроссэктомия (перевязкасоустий большой и малой подкожных вен), стриппинг (удаление стволов),флебэктомия(удалениеОдномоментноеихпритоков),выполнениедиссекцияперфорантныхвен.известноспециалистамкаккомбинированная флебэктомия. Во второй половине 90-х годов прошлоговека были разработаны альтернативные стриппингу способы, основанныена термическом воздействии на магистральные подкожные вены –эндовенозная лазерная и радиочастотная облитерация.
В течениепоследующих 10-15 лет, в силу меньшей инвазивности и травматичностипри одинаковой с комбинированной флебэктомией эффективноститермооблитерациясталаметодомвыбораприпланированиихирургического лечения у подавляющего большинства пациентов [49,76].14Следует подчеркнуть, что вышеназванные способы подразумеваютобязательнуюликвидациюрефлюксакровипомагистральнымподкожным стволам либо путем удаления, либо их окклюзией.Устранение рефлюкса при этом зачастую приравнивается к целивмешательства, а отсутствие или сохранение (рецидив) обратного токакрови расценивается как признак хорошего или плохого результатаоперации соответственно.Вместе с тем, в последние годы растет интерес специалистов кметодам хирургического лечения варикозной болезни, основанным напринципиально ином стратегическом подходе.
Он заключается внамеренном сохранении несостоятельных магистральных подкожных вени, в некоторых случаях, даже варикозно расширенных притоков привыполнении хирургического вмешательства. Основным отличием этихопераций от традиционных вмешательств служит отношение к рефлюксуне как к причине заболевания, а как к гемодинамическому феномену,который может не иметь патологического значения, а также можетисчезать при определенных обстоятельствах [61, 62, 63]. Числосторонников применения этих вмешательств постепенно увеличивается, всвязи с чем возникает необходимость в сравнительном анализедостоинств и недостатков традиционной хирургии варикозной болезни иновых, веносохраняющих, стратегических подходов к оперативномулечению этого заболевания.1.1.
Вмешательства с удалением несостоятельного стволамагистральной подкожной веныОдинизэтаповкомбинированнойфлебэктомии,удалениеварикозно расширенных притоков, известен с античных времен.15Остальные составляющие были предложены значительно позднее.Лигирование большой подкожной вены на бедре было описано еще в 7веке н.э. Павлом Эгинским [12]. Вместе с тем, в его тексте речь идетскорее о перевязке расширенного притока, а не самого магистральногоствола.
О выполненной ими в верхней трети бедра перевязке именнобольшой подкожной вены у пациента с варикозным расширением венсообщили российский хирург А.А. Троянов в 1888 г. и Ф. Тренделенбургв 1890 г. [9, 78]. Первые эффективные и относительно нетравматичныеварианты стволовой флебэктомии (стриппинга) появились в начале 20века. W. Keller в 1905 г. впервые удалил магистральный ствол с помощьюзонда из витой проволоки, проведенного через просвет вены [38].Известный американский хирург W.
Babcock в 1907 г. предложил удалятьствол с помощью жесткого зонда с закрепленной на одном из его концоволивой с режущим краем, которая «вырезала» вену из окружающейклетчатки [15].Именно этот вариант доминировал в хирургическомарсенале на протяжении почти полувека.Во второй половине 20-го столетия стриппинг претерпел рядсущественных изменений, обеспечивших большую простоту выполненияи меньшую травматичность. На смену классическому методу Бэбкоккапришла инверсионная техника удаления магистральных подкожных вен,при которой ствол удаляется не «вырезанием» из окружающих тканей, авыворачиваниемнаизнанкусопровождаетсязначительнонаподобиеменьшимчулка.рискомЭтотвариантповрежденияпаравазальных структур. Среди модификаций, которые привели квытеснению классического стриппинга, следует назвать, прежде всегоPIN-стриппинг [57] и криофлебэктомию [73].Первый способ подразумевает использование тонкого жесткогозонда с изгибом на конце, благодаря которому зонд хорошо определяется16под кожей после проведения его по магистральной вене.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
