Диссертация (1335942), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Спервой половины прошлого века радикальный подход, в основе котороголежало комбинированное использование различных хирургических способовс целью максимально полного удаления варикозно расширенных подкожныхвен, доминировал в мировой практике. С накоплением опыта стало очевидно,что стремление к тотальному удалению магистральных подкожных стволов,удалению или перевязке максимального возможного числа их притоков,диссекция множества перфорантных вен не гарантируют безрецидивноготечения заболевания и при этом сопровождаются высоким риском интра- и67послеоперационных осложнений. Во второй половине прошлого векапроисходил постепенный отказ от многих этапов комбинированнойфлебэктомии: тотальный стриппинг стволов был замещен коротким, объемудаления их притоков снизился, а затем пришел черед и перфорантных вен,рефлюкс по которым был признан в большинстве случаев патогенетическине значимым, что повлекло за собой отказ и от их диссекции в большинствеслучаев.Клиническийопытиданныемногочисленныхисследованийподтвердили обоснованность такого изменения подходов к хирургииварикозной болезни нижних конечностей, а тщательное наблюдение запациентами, перенесшими флебэктомию в «неполном» объеме позволилопредположить, что и в удалении магистральных стволов большой и малойподкожных вен далеко не всегда есть необходимость.
Исследователи,начавшие применять такой подход к хирургическому вмешательству,отмечали и подтверждали это с помощью объективных методов диагностики,прежде всего ультразвукового ангиосканирования, что в значительном числеслучаев происходило исчезновение рефлюкса по ранее несостоятельномустволу.Несмотря на очевидную перспективность такого вида операций,которыеможноназватьвеносохраняющими,ихнесоответствиетрадиционным взглядам на патогенез заболевания вызывает скепсиснаучного сообщества.
Число исследований, посвященных веносохраняющейхирургии варикозной болезни, невелико, их данные неоднородны и в силуэтогомногимиисследователямиоспариваются,либопризнаютсянедостаточно убедительными.В связи с этим в качестве целей настоящей работы мы определилидетальноеизучениенесостоятельномэффективностигемодинамическихмагистральнойизолированногостволеудаленияизмененийивсохраненномопределениеклиническойрасширенныхпритокову68пациентов с варикозной болезнью.Для достижения поставленных целей мы решили определить, чтопроисходит с кровотоком в исходно несостоятельной магистральнойподкожной вене после удаления ее варикозно расширенных притоков ипроисходит ли после этого регресс или исчезновение патологическогорефлюксакрови.Мыпредполагалиоценитьизменениядиаметрамагистральной подкожной вены после удаления ее расширенных притоков.Однойиз основныхзадачработыбылоопределениеклиническойэффективности веносохраняющего вмешательства, для чего мы планировалиизучитьчастотусреднесрочномрецидивовпериодеспособствующихварикознойнаблюденияполучениюиболезнивпровестиблагоприятныхближайшемпоискифакторов,гемодинамическихиклинических результатов.Для достижения поставленной нами цели мы провели проспективноенесравнительное исследование, в которое включали пациентов с варикознойболезнью нижних конечностей любого возраста и пола, не переносившихранее инвазивного лечения по поводу этого заболевания, с наличиемварикозного расширения подкожных вен в бассейне большой подкожнойвены и отека и/или трофических расстройств.
Выбор этого вариантапоражения поверхностной венозной системы обусловлен тем, что оннаблюдаетсявподавляющембольшинствослучаевзаболеваниявклинической практике. Кроме того, условиями включения также былирефлюкс по большой подкожной вене не ниже, чем до верхней трети голени.Такое ограничение было обусловлено ранее опубликованными в литературеданными о низкой вероятности регресса патологических изменений в стволебольшой подкожной вены при ее протяженном, до средней и нижней третиголени поражении.Вкачествеважнейшегокритерияисключениябыла69посттромботическая болезнь на нижней конечности, которую планировалиоперировать,посколькусущественныеотличиягемодинамикаотситуацииприсэтомкровотокомсостоянииприимеетпервичномхроническом заболевании вен.
Помимо этого, не включали пациентов сзаведомо низкими шансами на восстановление нормальных параметровкровотока после операции, т.е. тех, у кого диаметр большой подкожной веныпревышал 1,5 см, а ствол ее имел варикозно трансформированный, извитыйвид.Для последующего анализа проводили сбор демографических данных опациентах, осмотр и физикальное обследование, во время которогоопределяли выраженность и масштаб варикозной трансформации подкожныхвен, с помощью подсчета числа сегментов конечности с наличиемизмененных вен.При ультразвуковом сканировании проводили тщательную оценкуморфометрическихизмерениемегопараметровдиаметрастволанабольшойнесколькихподкожнойуровняхвенысиопределениеисследованиевыполнилипротяженности патологического рефлюкса по нему.Всемпациентам,изолированнуюбольшойвключеннымминифлебэктомию,подкожнойвенынепривэтомудаляли.несостоятельныйНикакихстволдополнительныххирургических вмешательств (эндовенозная радиочастотная или лазернаяоблитерация, стволовая флебэктомия, стволовая катетерная склеротерапия,пункционная флебосклерооблитерация варикозно расширенных притоков) невыполняли во время операции и при последующих контрольных посещенияхклиники пациентом.Основными критериями успеха или неудачи любого вмешательства поповоду варикозной болезни служат два параметра - частота рецидивовварикозного расширения вен и сохранение патологического венозного70рефлюкса.
Именно их мы, в первую очередь, оценивали в рамках данногоисследования,темболее,чтовеносохраняющеевмешательство,выполнявшееся нами пациентам, с точки зрения традиционных взглядов намеханизм развития заболевания, обречено на клиническую и техническуюнеудачу. Наличие или отсутствие рефлюкса по стволу большой подкожнойвены после удаления его варикозно расширенных притоков, а такжеморфометрические параметры, оценивали несколько раз на протяжении 12мес.
наблюдения, частоту возврата варикозного расширения вен определилипо окончании этого срока.Осмотрпациентовиконтрольноеультразвуковоедуплексноеангиосканирование проводили на следующий день (2-е сут), а затем через 1неделю, 1, 3, 6, 12 месяцев. Во время эхографического исследованияоценивали рефлюкс по стволу большой подкожной вены и его диаметр.
Сучетом новизны веносохраняющего подхода при варикозной болезни особоезначение приобретает поиск факторов, способствующих успеху этоговмешательства,либо,напротив,снижающихвероятностьхорошегорезультата. Это позволяет определить оптимальные показания к операцииперед тем, как рекомендовать ее в клиническую практику. Для решения этойзадачи мы оценили значимость факторов, которые могли повлиять навероятность сохранения обратного тока крови и на риск возвратаварикозного расширения вен.Наличие рефлюкса в большой подкожной вене перед операцией былонами подтверждено ультразвуковым ангиосканированием у всех пациентов.На следующий день после операции в 43% случаев рефлюкс исчез. Спустянеделю рефлюкс отсутствовал уже на 74% нижних конечностей.
Попрошествии 12 мес. после изолированной минифлебэктомии 66% венсохраняли состоятельность и, соответственно, мы регистрировали в нихнормальный, антеградный, кровоток. Т.о., нам удалось получить объективное71подтверждениевосстановленияфункцииклапановстволабольшойподкожной вены у большинства включенных в исследование пациентов.
Мыпровели сравнение частоты исчезновения рефлюкса через 12 мес. в двухподгруппах – с рефлюксом по большой подкожной вене до середины бедра иниже этого уровня. Только на 17% нижних конечностей с исходнымрефлюксом не ниже середины бедра патологический кровоток сохранялся кконцу периода наблюдения. В венах с более протяженным рефлюксом онсохранился в 61% (р=0,0004).Другим критерием гемодинамического успеха веносохраняющегоподхода можно считать изменение диаметра пораженной вены послеудаления ее притоков. Это критерий представляет особенный интерес,посколькупринятосчитатьпричинойварикозногорасширениятрансформацию венозной стенки, которая, как утверждают, необратимоизменена с потерей венозного тонуса.
Калибр большой подкожной вены взонесафенофеморальногосоустья,измеренныйпередвыполнениемизолированной минифлебэктомии, составил в среднем 0,84 см (ст. откл. 0,20).Диаметр большой подкожной вены в верхней трети бедра до операции был всреднем 0,61 см (ст. откл. 0,13). Калибр всех вен уменьшился внезависимости от того, исчез ли рефлюкс по стволу. Через 12 мес. послеоперации средний диаметр в зоне сафенофеморального соустья уменьшилсядо 0,67 (ст. откл. 0,18), в верхней трети бедра – до 0,43 (ст. откл.
0,11).Уменьшение калибра вен было статистически значимым (p<0,0001), чтосвидетельствует в пользу обратимости патологических процессов в венознойстенке, по крайней мере, у некоторых пациентов с варикозной болезнью.Помимо этого, можно предполагать, что тонус стенки даже несостоятельнойбольшой подкожной вены изменен не столь значительно, как представлялосьранее.Т.о., нам удалось продемонстрировать несомненное позитивное72гемодинамическоенесостоятельныйвмешательствапоказателейвлияниестволбольшойстановятсяствола,изолированногоподкожнойзаметныекоторыйзначимоудалениявены.измененияуменьшаетсяпритоковнаСледствиемэтоморфометрическихвдиаметре,ивосстановление нормальных параметров кровотока в большинстве случаев висследуемой группе.Есливотношениитехническогорезультатавеносохраняющейоперации уже после первых двух-трех контрольных ультразвуковыхисследований, т.е.
в течение месяца послеоперационного наблюдения, всестало достаточно очевидным, то клинический результат вмешательства мысмогли в полной мере оценить только спустя 12 мес. Рецидив заболеванияпроизошел на 13,5% нижних конечностей, в то время, как в 86,5% случаевновые расширенные вены отсутствовали. С учетом недостаточно большогообъема выборки в исследовании провести полноценный анализ причинрецидива, а вернее причинно-следственной взаимосвязи (рефлюкс по стволувызвал возврат заболевания или варикозное расширение притоков привело кпоявлению рефлюкса?) не представляется возможным. В большинствеслучаеврефлюкспобольшойподкожнойвенесохранялсяпослеизолированной минифлебэктомии и, впоследствии, развивалось варикознойрасширение притоков ствола, что указывает на первичность стволовогорефлюкса и вторичность варикоза.
Тем не менее, почти в половине случаеврецидива оба возможных варианта последовательности событий былиодинаково вероятны – вначале мог развиться рефлюкс в большой подкожнойвене и вызвать расширение притоков, что соответствует классической,нисходящей теории патогенеза варикозной болезни, но, в равной степени,могла произойти и варикозная трансформация притоков, которая вызваларефлюкс в магистральном стволе, что укладывается в рамки восходящейтеории.73Мы также сравнили частоту рецидива варикозной болезни в двухподгруппах– с исходной протяженностью рефлюкса до середины бедра иниже этого уровня. Только в 6,5% случаев исходного рефлюкса до серединыбедра произошел рецидив заболевания, при более протяженном рефлюксевозврат варикоза зафиксировали в 25% случаев (р=0,036).Т.о., на первом этапе работы мы убедились, что изолированнаяминифлебэктомиясопровождаетсясущественнымигемодинамическимиизменениями в поверхностной венозной системе, приводя в определенномсмыслек«выздоровлению»подкожнойвены.веносохраняющийПомимоподходисходнопораженногохорошегопозволилстволабольшойгемодинамическогоисхода,получитьиудовлетворительныеклинические результаты, выразившиеся в отсутствии рецидива варикознойболезни в большинстве наблюдений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
